全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞应用于食道癌手术中的麻醉效果观察

2016-09-22曹波林宇龙姚帆李才顺李晓佩

现代消化及介入诊疗 2016年3期

曹波林宇龙姚帆李才顺李晓佩

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目的观察全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞应用于食道癌手术中的麻醉效果。方法将66例择期行食道癌手术的患者随机分为两组，全身麻醉组（A组）32例给予全身麻醉处理，全麻复合硬膜外阻滞组（B组）34例给予全麻复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉处理，对比两组各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）等血流动力学情况及术后清醒拔管时间、镇痛效果、麻醉药物用量等情况。结果B组术中血流动力学相对平稳，优于A组（P＜0.05）；B组插管后至拔管后血清皮质醇、血浆肾上腺素水平低于A组（P＜0.05）；B组麻醉药物使用量、术后拔管时间、疼痛评分（VAS评分）均低于A组（P＜0.05）；B组术后躁动发生率为5.8%，肺部感染发生率为2.9%，低于A组的28.1%、21.9%（P＜0.05）。结论与单纯全身麻醉相比，全麻复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉应用于食道癌手术能有效减少术中麻醉药物的使用量，血流动力学相对稳定，具有苏醒质量高、镇痛效果好等优势，具有推广价值。

食道癌手术；全麻麻醉；罗哌卡因；硬膜外阻滞麻醉

由于食道癌手术时间较长、手术创伤大、应激反应强烈，术后疼痛明显，为保障手术的顺利完成［1］，故食道癌手术对麻醉的要求较高，不仅要求具有良好的镇痛效果，术中麻醉深度足够，术后苏醒平稳，减少术后并发症，促进康复［2］。如何在获得较好麻醉效果的同时减少苏醒期的不良反应和术后麻醉并发症是临床研究者一直关注的热点和重点［3］。鉴于此，我们进行了全麻复合罗哌卡因硬膜外阻滞的临床研究，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取本院2012年3月至2015年6月普外科拟行择期食道癌手术的患者66例，随机分为全身麻醉组（A组，32例）和全麻复合硬膜外阻滞组（B组，34例）。其临床资料如表1，两组比较无明显差异，具有可比性。

二、纳入排除标准

本研究经中南大学湘雅医院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。纳入标准：患者均符合《中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识》［4］中关于食道癌的相关诊断标准，并经CT等影像学检查及病理组织检查明确诊断为食道癌，需行食道癌切除术治疗；美国麻醉医师协会（ASA）分级标准Ⅰ-Ⅲ级；无肺部或呼吸道感染、无心脏疾病，无糖尿病及其他严重器官功能障碍。排除标准：排除心肝肾功能严重障碍者、植物神经系统疾病者、凝血功能障碍者、药物过敏者及未签署知情同意书患者。

表1　两组临床资料比较

三、方法

1.患者麻醉前30 min行鲁米那钠1 mg、阿托品0.5 mg肌注。入室开放外周静脉并常规监测其心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）等，同时建立静脉通道。

2.全身麻醉组患者（A组）给予全身麻醉处理

方法如下：静脉注射0.08～0.1 mg/kg咪达唑仑、3～4μg/kg芬太尼、0.1～0.2 mg/kg维库溴铵、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯以行麻醉诱导，诱导后气管插管，采用靶控输注泵入瑞芬太尼2.5～3.5 μg/mL、丙泊酚2～3 μg/mL，间断注入维库溴铵0.03～0.05 mg/kg的方式来维持麻醉深度，在手术结束前半小时停止使用维库溴铵。

3.全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞组（B组）在全麻之前行罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉处理

方法如下：将T6-7或T7-8间隙作为硬膜外腔穿刺点，向头端置管4～5 cm，穿刺置管成功后，给予1.5%利多卡因3 ～4 mL，观察5 min后，若无异常情况发生，则继续给予4～5 mL 5%罗哌卡因，定位麻醉平面后进行全麻诱导，全麻诱导的用量根据患者血压、心率确定。采用丙泊酚3～5 μg/mL、芬太尼0.1～0.2 μg/mL进行麻醉维持，硬膜外腔则每隔90 min追加3～4 mL 5%罗哌卡因，关闭胸腔前再追加3～4 mL罗哌卡因，停药时间较A组提前20 min。

四、评价指标

观察两组围手术期血流动力学的变化情况，即观察两组麻醉前、插管后、术后24 h、拔管后平均动脉压（MAP平均动脉压）、心率（HR）、呼末二氧化碳分压（PetCO2）、中心静脉压（CVP）及血清皮质醇（Cor）、血浆肾上腺素（E）的变化情况。术后72 h采用视觉模拟评分法（VAS评分）对其镇痛效果进行评价（0～10分），得分越高表示疼痛越严重［5］。观察两组术后丙泊酚、维库溴铵的使用情况及术后清醒时躁动例数及肺部感染情况。

五、统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行统计处理，计量数据以x± s表示，组间和组内比较均采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

结果

一、两组围手术期血流动力学变化情况比较

B组插管后、术后24 h MAP、HR与麻醉前比较（P＜0.05）；A组术后24 h、拔管后MAP、HR显著上升，与麻醉前比较，P＜0.05。B组术后24 h、拔管后MAP、HR、CVP均低于A组（P＜0.05）；B组插管后、术后24 h PetCO2低于A组（P＜0.05），见表2。

二、两组围手术期Cor、E水平比较

B组插管后至拔管后Cor、E水平低于A组，差异显著（P＜0.05），见表3。

三、两组麻醉药物使用量、术后拔管时间、VAS评分比较

B组麻醉药物使用量、术后拔管时间、VAS评分均低于A组，差异显著（P＜0.05），见表4。

四、两组术后躁动、肺部感染发生情况比较

B组术后躁动发生率为5.8%，肺部感染发生率为2.9%，低于A组的28.1%、21.9%，差异显著（P＜0.05），见表5。

讨论

表2　两组围手术期血流动力学变化情况比较（±s）

注：*与麻醉前比较，P＜0.05；#与同时点A组比较，P＜0.05。

分组nHR（次/min）MAP（mmHg）麻醉前插管后术后24 h拔管后麻醉前插管后术后24 h拔管后B组3483.2±6.580.2±7.6*77.3±5.9*#82.6±5.8#97.6±6.292.6±6.5*91.6±7.5*#96.3±7.5*#A组3283.6±6.887.6±8.289.6±6.5*88.9±5.9*97.5±6.395.5±7.299.6±5.7*102.2±7.9* t值-0.24433.79618.05764.33540.06503.77387.65463.1125 P值-0.80780.00010.00000.00010.94840.00010.00000.0028分组nCVP（mmHg）PetCO2（mmHg）麻醉前插管后术后24 h拔管后麻醉前插管后术后24 h拔管后B组347.8±3.57.6±3.67.9±3.8#8.3±3.1#-4.35±0.26#4.62±0.45#-A组327.7±3.97.8±4.58.6±4.29.3±2.6-4.86±0.395.69±0.47-t值-0.10983.21744.73254.2460-6.28558.7441-P值-0.91290.00560.00430.0001-0.00000.0001-

表3　两组围手术期Cor、E水平比较（±s）

注：*与麻醉前比较，P＜0.05；#与同时点A组比较，P＜0.05。

E（pg/mg）麻醉前插管后术后24 h拔管后麻醉前插管后术后24 h拔管后B组3492.35±13.5895.69±14.25#102.25±26.25#96.35±25.36#138.25±43.25 145.25±46.35#151.58±47.25#144.58±47.47#A组3291.25±14.02123.35±15.36 135.36±25.36*129.45±23.25*141.25±46.35 172.45±46.54*187.68±45.36*178.69±49.58* t值-0.25413.62485.20596.17740.11346.58433.16272.8553 P值-0.80150.00010.00000.00000.93250.00000.00240.0058分组n Cor（mmol/L）

食道癌是临床常见的消化道肿瘤之一，手术是治疗该病的有效方式。但食道癌手术的时间较长，对麻醉的要求较高，既要术中保持足够的麻醉深度，也要求术后及时苏醒，以降低术后并发症的发生率［6］。因此，对食道癌手术麻醉的研究具有重要意义。

表4　两组麻醉药物使用量、术后拔管时间、VAS评分比较（±s）

注：*与A组比较，P＜0.05。

分组n丙泊酚（mg）维库溴铵（mg）B组341023.35±135.25*11.35±3.21* A组321468.25±224.2519.25±4.36 t值-9.6848.339 P值-0.00000.0000拔管时间（min）VAS评分（分）10.25±2.36*2.11±0.36* 21.36±4.253.58±1.12 13.0157.085 0.00000.0000

表5　两组术后躁动、肺部感染发生情况比较［n（%）］

有文献报道［7］，高危患者采用硬膜外麻醉与镇痛能有效改善其术后肺功能及预后。袁海波［8］以80例食道癌手术患者进行研究，结果发现全麻复合硬膜外阻滞麻醉组术后清醒时间、并发症发生率均低于单纯全麻组，且术中麻醉药物使用量也低于A组（P＜0.05）；梁君荣［9］对40例患者进行分析，经研究也发现采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉者术后并发症发生率、VAS评分均低于A组，血流动力学相对平稳，优于单纯全麻。本次研究以66例食道癌手术患者进行研究，分别采用单纯全麻与全麻复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉处理，结果发现：B组术中血流动力学相对平稳，优于A组（P＜0.05），B组插管后至拔管后Cor、E水平低于A组（P＜0.05）；且B组麻醉药物使用量、术后拔管时间、VAS评分、术后躁动、肺部感染情况均低于A组，差异显著（P＜0.05）。本次研究与上述学者研究结果基本一致，进一步说明食道癌手术患者行全麻复合硬膜外阻滞麻醉能有效维持血流动力学稳定，减少麻醉药用量及术后并发症发生率，促进患者尽快恢复健康。这可能是由于单纯全身麻醉不能完全阻断手术区域的刺激，患者术后应激反应强烈，儿茶酚胺等物质大量释放，故而对患者造成不利影响［10］。而全身麻醉复合硬膜外麻醉可达到机体双向阻断效果，能减少术中机体儿茶酚胺的大量释放，扩张阻力血管，增加容血量，最终稳定循环系统，获得较好的麻醉效果。此外，硬膜外麻醉还可以起到超前镇痛的作用［11］。减少患者中枢神经敏感化的形成是超前镇痛中一种十分重要的作用机制，硬膜外麻醉与其作用类似，其硬膜外阻滞所使用的麻醉药物可抑制神经元细胞膜上的钠通道，从而降低复极化和去极化程度和速度，进而延长不应期，阻断伤害性刺激传递到患者的中枢神经系统，有效防止中枢敏感化［12-13］。罗哌卡因是一种长效型酰胺类局麻药物，是硬膜外麻醉的首选麻醉药物，具有起效快，阻滞时间长，半衰期短、镇痛效果良好、可控性强等特点，麻醉后循环系统相对稳定，利于对控制麻醉深度及稳定循环状态［14］。

综上所述，与单纯全身麻醉相比，全麻复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉应用于食道癌手术能有效减少术中麻醉药物的使用量，血流动力学相对稳定，具有苏醒质量高、镇痛效果好等优势，其临床应用价值高。

［1］李勇帅，易斌，张铭，等.全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉在食道癌手术中的应用［J］.重庆医学，2010，39（17）：2297-2298，2301.

［2］李兰洋.丙泊酚复合全身麻醉与丙泊酚硬膜外麻醉用于胃癌手术的对照分析［J］.现代消化及介入诊疗，2015，20（4）：356-357.

［3］郝苗，孙思予.食管病变内镜黏膜剥离术中灌注二氧化碳对术后恢复的影响［J］.现代消化及介入诊疗，2014，19（6）：357-359.

［4］中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组，中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组，中华医学会消化病学分会消化病理学组.中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年·北京）［J］.中华内科杂志，2016，55（1）：73-85.

［5］胡伟，李金玉，张志捷，等.帕瑞昔布钠与舒芬太尼预防食道癌开胸手术全麻苏醒期躁动的比较［J］.海南医学，2013，24（22）：3328-3330.

［6］谌芳，徐波，许伯林，等.硬膜外阻滞联合支气管插管全麻对老年食管癌患者的临床观察［J］.当代护士（学术版），2012，13（9中旬）：77-79.

［7］刘鸿文，关晓娟.食道癌手术中全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞的麻醉效果观察［J］.当代医学，2015，21（22）：35-36.

［8］袁海波.全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉在食道癌手术中的应用［J］.现代诊断与治疗，2013，24（18）：4254-4255.

［9］梁君荣.全身麻醉复合罗哌卡因硬膜外阻滞在食道癌手术中的麻醉效果［J］.实用临床医学，2015，16（2）：58-58，79.

［10］刘环菊，周秀姣.不同麻醉方式对重症胰腺炎手术麻醉的效果分析［J］.现代消化及介入诊疗，2015，20（4）：434-435.

［11］马志佳，成国荣.地佐辛联合异丙酚在无痛胃肠镜检查术的应用［J］.现代消化及介入诊疗，2012，17（4）：202-204.