局部麻醉在老年腹股沟疝无张力修补术中的应用

钱之秋　王　俊

局部麻醉在老年腹股沟疝无张力修补术中的应用

钱之秋王俊

目的 探讨局部麻醉下老年腹股沟疝手术的可行性与优势。方法 148例老年腹股沟疝患者随机分组进入观察组（局部麻醉组）（75例）与对照组（蛛网膜下腔麻醉组）（73例），比较两组患者手术时间、术后疼痛、进食时间、并发症率、住院时间、住院费用等多项指标的差异。结果 在术后疼痛时间上，观察组患者疼痛时间平均为（92.27±10.41）h，略高于对照组的（87.82±10.79）h，差异无统计学意义（P＞0.05），而在手术时间、术后进食时间、并发症率、住院时间、住院费用等参数上差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于老年腹股沟疝患者，尤其是合并多种慢性疾病者，局部麻醉下无张力疝修补术相对于传统蛛网膜下腔麻醉下手术方式在手术时间、术后进食时间、并发症发生率、住院时间、住院费用等方面均有显著性优势，安全可行，值得推广。

局部麻醉 老年腹股沟疝 无张力修补术

腹股沟疝是外科常见疾病之一，而老年男性患者是腹股沟疝的高发人群。随着我国人口老龄化问题日益突出。高龄患者腹股沟疝的发病率较高，老年患者常合并有多种慢性疾病，如各种慢性心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾患、代谢性疾病、便秘及前列腺肥大等。重要脏器储备功能低下，对麻醉的耐受力降低，麻醉风险增高［1］，术中及术后易出现各种并发症。为降低风险，本院普外科自2012年8月至2014年7月对148例老年腹股沟疝患者在局部麻醉下行腹膜前无张力疝修补术，取得了满意的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院普外科收治的148例老年腹股沟疝患者均为男性，根据手术麻醉方式分为观察组（局部麻醉组）与对照组（蛛网膜下腔麻醉组）［2］。其中观察组75例，年龄70～91岁，平均79.65岁。合并有高血压病58例，脑血管意外后遗症14例，慢性阻塞性肺疾病29例，糖尿病27例，前列腺增生65例，便秘63例。根据美国麻醉学医师协会（ASA）手术风险分级，Ⅰ级6例，Ⅱ级40例，Ⅲ级27例，Ⅳ级2例。对照组73例，年龄70～92岁，平均79.32岁。合并有高血压病53例，脑血管意外后遗症10例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病31例，前列腺增生59例，便秘51例。ASA分级Ⅰ级8例，Ⅱ级45例，Ⅲ级20例。两组间年龄、合并慢性病、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）麻醉方法：观察组术前30min肌内注射哌替啶50mg，常规接心电监护，建立静脉通路。以50：50比例的1%利多卡因和0.5%布比卡因的混合剂，再加1/20000的肾上腺素，对心血管功能不佳的老年患者，布比卡因可改为罗哌卡因。先在内环口上方1cm皮下注射5ml，沿切口方向先皮下后皮内注射约10ml，切开皮肤及皮下组织，于腹外斜肌腱膜下注射8ml，基本阻断区域神经感觉，同时利于腹外斜肌腱膜与下一层次的分离，切开腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经、 髂腹股沟神经尽量靠上端分别注射1.5ml，于外环下耻骨结节精索外侧注射2ml以阻滞生殖股神经生殖支，游离精索后于内环的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经走行处注射2ml，术中切开腹横筋膜后可沿疝囊颈部再注射3ml。对照组全部采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。（2）手术方法：两组患者由同一组手术医生操作。手术要点： 平卧位，常规消毒铺巾。取自腹股沟韧带中点上的2㎝处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约6㎝的斜切口。切开腹外斜肌腱膜和外环，保护好腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切开的腹外斜肌腱膜向深面做钝性分离，向下至腹股沟韧带和髂耻束，向上显露腹内斜肌、腹横肌腱弓，分离出足够大的第一间隙。游离精索后，找到疝囊，高位游离疝囊，切开腹横筋膜。暴露腹膜外脂肪，用一块湿纱布沿疝囊壁轻柔下推，以内环为中心分离腹膜和腹横筋膜间隙，建立一个以内环为中心直径10cm的腹膜前间隙。将UHS网片（美国强生公司）的上层延长轴折三折然后对折用中弯钳夹住，网片的下层以中弯钳为中心叠成伞状，经内环放置至腹膜前间隙，下层网片展平在腹膜前间隙，连接体置于内环内，上层网片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，上缘应超过腹横肌的弓状下缘，下缘超过耻骨结节面2cm，上层网片剪一豁口将精索套入，缝合豁口且与髂耻束做缝合固定。将上层网片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓。

1.3观察指标 观察两组患者的平均手术时间、术后疼痛时间、术后开始进食时间、术后并发症、平均住院时间，平均住院费用。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者各指标结果 见表1。

表1　两组患者各指标结果（x±s）

3　讨论

腹股沟疝是外科最常见的疾病之一，而老年人群更是腹股沟疝的高发人群，现代疝外科学认为腹股沟疝的发生是由于Fruchaud肌耻骨孔区腹横筋膜的薄弱造成的［3］，随着老年人身体机能退化，该区域内的肌肉纤维逐渐为纤维脂肪组织所代替，而且筋膜和腱膜胶原纤维的顺序被打乱。同时老年腹股沟疝还具有病史长、疝囊大、常同时合并有斜疝和直疝的特点。腹膜前修补要求补片全部覆盖耻骨肌孔，同时防治同侧腹股沟斜疝、直疝和股疝。因此对于老年患者腹膜前无张力疝修补更加合理。而传统行腹膜前无张力疝修补，常需要全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉；老年患者常合并有多种慢性疾病，如各种慢性心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾患、代谢性疾病、便秘及前列腺肥大等。这些合并症常是全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉的禁忌证［4］。因此，针对老年患者，局部麻醉的优势：（1）扩大了手术对象的范围，尤其适合于患有多种慢性疾病的高危患者，蛛网膜下腔麻醉患者术前、术后常规禁食6～8h，而局部麻醉患者不需要禁食，对老年患者胃肠道影响小、恢复快。其次蛛网膜下腔麻醉患者需进行穿刺操作，老年患者常由于心血管代偿功能较差导致术中血压明显下降和心率减慢，又由于血压骤降，导致脑供血不足引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐，并出现烦躁不安，严重者造成意识丧失［5］。而局部麻醉术中操作简单，手术时间短，在切开皮肤之前给予局部麻醉药，可以抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果，长效局部麻醉药物还可以延长镇痛时间。（2）腹膜前间隙注射局部麻醉溶液，使其在组织间充盈继而达到一定水压分离组织平面的效果，便于术中辨析各解剖层次，使分离更容易［6］，术中寻找疝囊困难时可让患者协助配合。（3）蛛网膜下腔麻醉患者术后需常规去枕平卧6h，而且，由于双侧运动和交感神经阻滞可导致术后排尿困难，其他的缺点还包括麻醉后头痛；神经系统损害、感染和血管并发症。而局部麻醉患者术后麻药可继续缓慢吸收，减少了术后伤口疼痛，有利于患者早期下床活动，早期进食，避免下床时间延长导致的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮等并发症的发生。最后，局部麻醉可明显降低住院费用，避免医疗资源浪费。

综上所述，老年腹股沟疝患者在局部麻醉下行腹膜前腹股沟疝修补是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，值得推广。

1 冯德军.罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年下肢手术中的效果观察.中国伤残医学，2010，18（6）：94～95.

2 陈杰，那冬鸣，申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟疝无张力修补术.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1（2）：77～79.

3 陈杰.腹股沟区的解剖再认识.中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2007，1（1）：6～7.

4 Robert Bendavid.腹外疝外科治疗.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003. 592～593.

5 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004.311. 6 Robert Bendavid.腹外疝外科治疗.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003. 285～286.

314200 浙江省平湖市第一人民医院