厄他培南在老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗中的疗效观察

李春飞，冯　勇



厄他培南在老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗中的疗效观察

李春飞，冯勇

目的观察厄他培南在老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗中的临床疗效。方法2014年3月至2016年3月于我院急诊诊断为急性单纯性阑尾炎并拒绝急诊手术的患者(≥65岁)。采用随机对照的方法，研究组(35例)应用厄他培南抗炎治疗，对照组(35例)应用头孢+甲硝唑抗炎治疗。观察两组治疗效果。结果老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗有效率为62.9%，治愈率为44.3%。厄他培南组治疗有效率为68.6%(治愈率为28.6%)，头孢+甲硝唑组有效率为57.1%(治愈率为25.7%)，两组对比差异无统计学意义(P>0.05)。厄他培南组及头孢+甲硝唑组48 h症状改善率分别为60.0%及48.6%，近5 d总有效率分别为68.6%、57.1%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年急性单纯性阑尾炎非手术疗效一般，在确诊后建议首选手术治疗。针对老年急性单纯性阑尾炎，厄他培南与传统三代头孢+甲硝唑抗炎方案疗效相近，且具有用药方案简易、过敏率低、耐药率低的优点，更适合急诊用药。如急诊老年急性单纯性阑尾炎患者拒绝或不适合手术，可尝试厄他培南抗炎治疗，在治疗期间需密切观察病情变化，48 h未见好转建议急诊手术。

急性单纯性阑尾炎；老年患者；厄他培南；非手术治疗

0　引言

急性阑尾炎为急诊常见外科疾病。老年人急性阑尾炎病情进展快，出现坏疽穿孔率高，且急诊就诊的老年患者拒绝手术或不适合手术的情况较多，因而恰当的非手术治疗尤为关键。急性阑尾炎致病菌多为大肠埃希菌及厌氧菌，现临床多采用三代头孢+甲硝唑二联用药。头孢噻肟为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性杆菌作用强，疗效确切，现多与甲硝唑联合应用作为急性阑尾炎的经验性抗炎治疗方案。厄他培南为1-β甲基碳青霉烯类抗生素，抗菌谱广，覆盖厌氧菌，耐药率低，对肝肾功能影响小，对高龄患者肠杆菌及厌氧菌引起的感染具有良好的效果[1]。目前尚缺乏对老年急性单纯性阑尾炎的抗炎方案的应用评价。本研究旨在评估老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗效果，以及观察厄他培南对老年单纯阑尾炎的临床抗炎疗效。

1　材料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2016年3月于我院急诊就诊的老年急性单纯性阑尾炎并拒绝急诊手术患者70例，使用随机数字表法分成厄他培南组(观察组)及头孢+甲硝唑组(对照组)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者基本资料对比(例)

入组标准：年龄≥65岁；腹痛症状病程1～3 d内；体温≤37.5℃；右下腹麦氏点压痛(+)，反跳痛(±)，肌紧张(-)；CT证实阑尾直径≥0.6 cm，未见阑尾周围大量渗出或腹腔内游离气体，影像诊断急性阑尾炎；WBC 2.8～22.6×109/L，NE% 41.3%～95.5%。排除标准：腹痛病程>72 h；发热寒战表现，体温>37.5 ℃；局限性或弥漫性腹膜炎体征；CT影像证实阑尾周围大量渗出，游离气体或炎性包裹脓肿形成；存在头孢或厄他培南药物过敏者。所有患者经充分交代病情后拒绝手术并签署知情同意书，行系统禁食水、抑酸抗炎等非手术治疗。

1.2 治疗方法观察组应用厄他培南(1.0 g每24 小时1次静脉输液)抗炎治疗。对照组应用三代头孢+甲硝唑(头孢噻肟 2.0 g每12 小时1次+甲硝唑1 g每24 小时1次静脉输液)。持续用药5 d，密切观察症状体征变化，出现体温升高、腹痛加重等腹膜炎表现时急诊剖腹探查。

1.3疗效评价系统抗炎治疗5 d后，症状体征完全消失，正常进食后无症状反复者视为治愈；进食后仍残留右下腹隐痛，右下腹轻度压痛，WBC计数仍未恢复正常者视为显效；仍存在右下腹痛症状，右下腹压痛反跳痛明显，不能正常进食者视为有效；用药期间症状加重，腹部体征加重，体温升高，中转急诊手术者视为无效。总有效率=治愈率+显效率。

1.4统计学分析数据统计采用SPSS 17.0软件进行处理。率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本研究中70例患者非手术治疗有效率为62.9%(44/70)。19例患者症状完全缓解，进半流食后无腹痛症状，右下腹麦氏点无压痛。25例患者仍有进食后右下腹隐痛，麦氏点压痛(+)，无反跳痛及肌紧张。13例腹痛明显，腹胀不能进食，CT证实炎性包裹或脓肿形成。13例治疗过程中出现发热症状体征加重，9例急诊探查见阑尾坏疽穿孔，4例放弃治疗退院。观察组中，24 h内症状体征改善率为48.6%(17/35)，48 h内症状改善率为60.0%(21/35)，5 d总有效率为68.6%(24/35)。对照组24 h内症状改善者14例，48 h内症状改善者17例，5 d总有效率为57.1%(20/35)。见表2、表3。两组间总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。共21例年龄≥75岁的高龄阑尾炎患者：治愈3例，显效7例，5例阑尾周围脓肿形成，6例来诊24 h内症状加重，总有效率47.6%(10/21)。高龄患者中，厄他培南的有效率为58.3%(7/12)，头孢+甲硝唑的有效率为33.3%(3/9)，两者比较差异无统计学意义。

表2　两组疗效比较(例，%)

表3　两组24 h、48 h、5 d症状改善情况比较(%)

注：经用药后腹痛症状明显减轻，查体压痛反跳痛范围及程度较前减小者视为改善。用药后症状体征无明显变化者不视为症状改善

3　讨论

急性阑尾炎为急诊常见外科急腹症，自青年到老年均可发病，老年患者发病率较低。但因老年人疼痛感觉迟钝，身体防御机能减退，主诉症状往往不典型，病程隐匿，就诊不及时，进展快，坏疽穿孔发生率高，明确诊断后首要建议急诊阑尾切除术。近年来，随着健康意识的提高，急诊CT的普及，老年急性单纯性阑尾炎的诊断治疗较过去及时，预后有所改善。同时，老年患者常伴有心肺功能不全，手术风险较大，急诊就诊患者及家属大多拒绝手术探查。急性阑尾炎的急诊非手术治疗既可为治疗手段，也为手术治疗创造有利条件。因而，对老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗效果的重新评估具有临床意义。目前尚缺乏对老年急性单纯性阑尾炎抗炎治疗策略的系统评估，本研究旨在评估老年急性单纯性阑尾炎非手术的治疗效果，观察厄他培南对老年单纯性阑尾炎的临床抗炎疗效。

老年人急性阑尾炎具有其特殊性：①老年人疼痛感觉不敏感、腹壁肌肉薄弱，腹痛症状主诉不确切，腹部压痛反跳痛及肌紧张不明显；②多半有阑尾粪石改变，急性炎症肿胀时易出现粪石嵌顿，远端积脓改变；③全身不同程度动脉硬化，阑尾动脉供血障碍，阑尾炎疾病进展迅速，易出现坏疽穿孔[2]。老年人阑尾炎缺乏特异症状体征，多表现为不明原因的腹胀、纳差、恶心、呕吐来诊，而化验指标WBC及NE%变化有时并不明显，易发生误诊及漏诊[2]。CT对于诊断老年急性阑尾炎具有重要意义，可分辨出阑尾的肿胀增粗、回盲部周围的散在渗出、盆腔积液。因而老年单纯性阑尾炎的诊断依赖右下腹麦氏点压痛(+)，反跳痛(±)，CT提示阑尾增粗改变直径≥0.6 cm，周围未见游离气体或大量渗出。本研究老年急性阑尾炎病情判断主要依赖腹部体征及进食变化，出现发热腹膜炎体征则判断治疗无效，需行急诊手术探查。

有报道,对于成人急性单纯性阑尾炎，非手术治疗有效率在80%以上[3-5]。急性阑尾炎的非手术治疗包括经验性抗菌药物抗炎治疗，以及禁食水、抗炎、抑酸、补液等支持治疗，系统应用抗菌药物治疗为非手术治疗的核心。多个细菌培养结果表明，急性阑尾炎致病菌多为大肠埃希菌，其次为厌氧菌[6-7]。针对该致病菌引起的抗炎治疗方案，过去采用氨苄西林+氨基糖苷+甲硝唑三联用药方案，但因氨基糖苷类药物的肾毒性，现多为三代头孢+甲硝唑二联用药所替代，成为临床腹腔内感染的常用抗炎治疗方案。三代头孢+甲硝唑方案为临床急性阑尾炎一线经验性抗炎治疗方式，疗效确切[6]。头孢噻肟为第三代半合成头孢菌素，抗菌谱覆盖大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌等革兰阴性杆菌，作用强，疗效确切，在临床中应用广泛，但其对厌氧菌的抗菌效果较弱，因而针对腹腔感染，经常需与甲硝唑联合应用。有报道，对于成人急性单纯性阑尾炎，头孢噻肟+甲硝唑抗炎治疗与手术治疗相比，长期随访的治愈率及并发症发生率均无明显差异[6-8]。厄他培南为1-β甲基碳青霉烯类抗生素，抗菌谱广，覆盖厌氧菌，对包括产ESBLs大肠埃希菌在内的肠杆菌属具有高度的抗菌活性，对β-内酰胺酶稳定，耐药率低，肝肾功能影响小，对高龄患者肠杆菌及厌氧菌引起的感染具有良好的效果[1]。Liu等[9-10]研究表明，厄他培南针对大肠埃希菌与厌氧菌的疗效及安全性与三代头孢+甲硝唑相同，其耐药率更低，适合用于治疗复杂腹腔内感染。Salminen等[11-12]研究显示，对于成人急性单纯性阑尾炎，使用厄他培南系统抗炎治疗的有效率并不低于手术。本研究结果显示，厄他培南对老年急性单纯性阑尾炎的5 d治愈率(28.6%)及总有效率(68.6%)低于上述文献报道，考虑与老年急性单纯性阑尾炎患者身体状态较差、免疫力低、感染进展快、易化脓坏疽穿孔等特殊的病理生理特点相关。因此，针对老年急性单纯性阑尾炎，仍然建议确诊后首选急诊阑尾切除术。如患者因为伴发的疾病较多且状态差而不能耐受手术，或患者家属拒绝接受手术，则可在充分交代病情的情况下暂行非手术治疗。

本研究显示，厄他培南组与头孢+甲硝唑组疗效差异无统计学意义(P>0.05)，结果表明，对于老年单纯性阑尾炎患者，厄他培南的抗炎效果与三代头孢+甲硝唑效果相近。从年龄≥75岁的高龄患者治疗过程来看，厄他培南抗炎效果(有效率58.3%)可能优于头孢+甲硝唑(有效率33.3%)，但因病例数有限，需进一步研究。相较于头孢+甲硝唑用药方案，厄他培南具有如下优点：①厄他培南单联用药方案在用药频次及方式上更简易，日1次静点单联用药在患者的依从性方面可能优于三代头孢+甲硝唑二联用药，适合于急诊工作；②碳青霉烯类抗生素过敏人群较小，头孢过敏人群可在厄他培南试敏阴性的情况下应用；③厄他培南腹腔感染致病菌耐药率低于三代头孢+甲硝唑[9]。因而，对于急诊就诊的老年急性单纯性阑尾炎患者，特别是有头孢菌素过敏史以及入院前应用头孢菌素抗炎效果不佳者，推荐应用厄他培南进行抗炎治疗。

另外，本研究结果发现，抗炎治疗48 h的改善率接近5 d有效率；抗炎治疗无效的13例患者中，有10例在24 h内病情加重，3例在24～48 h内出现病情变化。因而对于急诊入院患者，用药48 h症状未见明显改善者，及时进行剖腹探查可能有助于减少坏疽穿孔及阑尾周围脓肿等并发症的产生。本研究关注急诊治疗结束前的短期疗效。除了中转手术的患者外，5 d非手术治疗显效及有效的患者仍有症状反复，需进一步治疗。即使短期内治愈的患者在1～6个月内仍有症状复发的可能[3,13]。因此，对老年急性单纯性阑尾炎非手术治疗的目的在于避免急诊手术，降低手术风险。在炎症感染控制，一般状态恢复后，再寻求手术治疗机会。

综上所述，对于老年特别是年龄≥75岁的高龄急性阑尾炎患者，仍建议首选手术治疗。对于拒绝手术或由于身体条件不能耐受手术、病程相对较短、无坏疽穿孔征象的单纯性阑尾炎患者，特别是既往有头孢过敏史或短期应用三代头孢+甲硝唑抗炎效果不佳的患者，建议应用厄他培南抗炎治疗。治疗过程中需密切观察患者症状体征的变化，如48 h内症状未见好转，建议充分交代病情后手术探查。

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Clinical observation on the effect of ertapenem in non-operation therapy for uncomplicated acute appendicitis in elderly patients

LI Chun-fei,FENG Yong

(Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of ertapenem in the non-operative therapy for elderly patients with uncomplicated acute appendicitis.MethodsSeventy elderly patients with uncomplicated acute appendicitis who refused the appendectomy in emergency department of our hospital from March 2014 to March 2016 were randomly divided into two groups.Patients in observation group (n=35) were treated with ertapenem,while patients in control group (n=35) were treated with ceftizoxime and metronidazole.The clinical efficacy of the two groups was evaluated and compared.ResultsThe effective rate of elderly patients with uncomplicated acute appendicitis was 62.9% with the curative rate was 44.3%.The total effective rates of observation group and control groups were 68.6% and 57.1%,and the curative rates were 28.6% and 25.7%,there was no significant difference between the two groups (P>0.05); the total effective rates within 5 d were 68.6% and 57.1%,and the symptom improvement rates were 48.6% and 40.0%,there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionThe clinical efficacy of non-operative treatment for uncomplicated acute appendicitis in elderly patients is lower than appendectomy which is recommended for elderly patients in emergency department.Ertapenem has similar efficacy as ceftizoxime and metronidazole in the treatment of elderly patients with uncomplicated acute appendicitis with the advantage of simpler medication region,lower allergy and tolerance rates.If the elderly patient with uncomplicated acute appendicitis is not suitable for surgery,ertapenem therapy could be used.The patients should accept appendicitis if the condition are not improved within 48 h.

Uncomplicated acute appendicitis;Elderly patient;Ertapenem;Non-operative therapy

2016-02-04

中国医科大学附属盛京医院第十一普通外科病房，沈阳 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201608018