食管癌颈部三角吻合术40例临床体会

刘　毅，卢秋良，胡亦蓉，吕玉良，王智彪

(宜春市人民医院胸外科，江西 宜春 336000)



食管癌颈部三角吻合术40例临床体会

刘毅，卢秋良，胡亦蓉，吕玉良，王智彪

(宜春市人民医院胸外科，江西 宜春 336000)

目的探讨三角吻合术在食管癌患者食管切除、食管胃颈部吻合术中的应用效果。方法将100例行手术治疗的食管癌患者按手术方法不同分为2组，三角吻合组(40例)采取颈部三角吻合术行食管胃吻合；管状吻合组(60例)采用传统管状吻合。对2组患者术后住院时间、围术期并发症[肺部并发症(肺部感染、肺不张、肺梗死等)，心血管并发症(房颤、房性或室性期前收缩、窦性心动过速等心律失常，急性心肌梗死)，吻合口瘘、吻合口狭窄等]发生情况进行比较。结果2组患者手术均获成功。2组吻合时间，围术期心血管、肺部并发症及吻合口瘘发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有吻合口瘘患者均经保守治疗、加强颈部换药及支持治疗后瘘口愈合。三角吻合组吻合口狭窄发生率为2.5%，管状吻合组吻合口狭窄发生率为8.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论食管癌根治切除、食管胃颈部吻合采用三角吻合术进行消化道重建，安全可行，并且术后吻合口狭窄的发生率明显低于管状吻合术。

食管癌； 食管胃； 三角吻合术； 吻合口狭窄

我国是食管癌高发地区，每年约有十五万人死于食管癌，占全球的1/2，占全部恶性肿瘤的1/4，食管癌采用手术为主的综合治疗[1]。在食管外科手术中，最为关键的一步是食管与代食管器官(主要是胃)的吻合。此吻合技术经历了传统手工全层吻合、各种改良的手工吻合、各式吻合器吻合等改进过程，目前最常用吻合方式有传统手工吻合、分层手工吻合、圆形吻合器端侧吻合及直线切割器侧侧吻合术等。有研究[2]表明，采用侧侧吻合术可降低吻合口狭窄发生率，但由于侧侧吻合术需要保留更长的食管残端，因此限制了其在中、上段食管癌手术中的应用。三角吻合术最早应用于结肠吻合中，日本学者Furukawa等[2]则将其应用于食管胃吻合，取得了良好的临床效果。宜春市人民医院胸外科将复旦大学附属中山医院胸外科的三角吻合技术应用于食管手术，观察比较该吻合术与管状吻合术治疗食管癌的短期疗效，研究三角吻合术在食管手术后减轻吻合口狭窄的作用和机制[3-4]。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2014年1月至2015年6月在本院进行手术治疗的食管癌患者100例，按手术方法的不同分为2组，三角吻合组40例，男25例，女15例，年龄44～75岁，平均62岁。肿瘤位置：胸中段38例，胸下段2例。参照国际食管癌TNM分期标准分期：ⅡA期21例，ⅡB期19例。管状吻合组60例，男48例，女12例，年龄45～76岁，平均63岁。肿瘤位置：胸中段55例，胸下段5例。食管癌TNM分期：ⅡA期34例，ⅡB期26例。

2组术前肺功能检测：每分钟最大通气量(MVV)>55%，第一秒用力呼出量(FEV1)>1.2 L，最大呼气中段流量(MMEF)>1.6 L。白蛋白调控至35 g·L-1以上。

所有患者术前均行上消化道内镜检查并活检，病理证实为鳞癌，并采用胸、腹部增强CT和颈部彩超进行术前分期，均未进行新辅助化疗。

1.2手术方法

1.2.1手术游离及淋巴结清扫方式

采用Ivor-Lewis术，即经右胸和上腹正中径路切除食管后行颈部食管胃吻合术。淋巴结清扫：Ivor-Lewis术游离胸部食管，切断奇静脉，清扫食管旁、隆突下、肺门，右、左喉返神经旁及上纵膈淋巴结，腹腔清扫贲门旁及胃左血管旁淋巴结。若喉返神经旁淋巴结特别是右喉返神经旁淋巴结术中病理证实癌转移，则需颈部三野淋巴结清扫[5]。本研究中所有胸下段癌患者术前行增强CT检查未发现上纵膈淋巴结转移。

1.2.2吻合方式

三角吻合组：采取颈部三角吻合行食管胃吻合[6]。将胃沿食管床提至颈部，切除头端胃底组织，先在食管残端与胃残端后壁做3针全层缝合牵引，用内镜直线切割缝合器做食管胃后壁的全层内翻吻合，然后将食管残端与胃残端前壁中点缝合一针做牵引悬吊用，用内镜直线切割缝合器做1/2前壁的全层外翻吻合；最后，同法将剩下的1/2前壁采用内镜直线切割缝合器全层外翻吻合，即完成食管胃端端三角吻合。吻合口前壁，再用4-0可吸收缝线做浆肌层包埋缝合，两对角分别U型缝合一针加固[7]。

管状吻合组：采用传统管状吻合。在颈部切断食管后，使用荷包钳制作荷包并根据食管内径大小置入吻合器钉头，然后将管状胃沿食管床拉至颈部后，切开胃底，放入吻合器底座，在胃后壁合适位置行食管胃端侧吻合，最后用直线切割缝合器关闭胃底，浆肌层包埋缝合吻合口，完成消化道重建[8]。

1.3术后处理

术后5～7 d 夹闭胃管，常规泛影葡胺口服造影了解吻合口和胃排空情况。对于无症状、引流无异常的患者给予流质饮食，进食软食无异常即可出院。患者稳定进食后，定期行钡餐造影了解吻合口和消化道排空情况。术后有吞咽困难症状的患者，均接受内镜检查，如果胃镜不能通过吻合口，需要行吻合口扩张治疗的患者定义为吻合口狭窄。

1.4观察指标

观察2组患者术后住院时间、围术期并发症[肺部并发症(肺部感染、肺不张、肺梗死等)，心血管并发症(房颤、房性或室性期前收缩、窦性心动过速等心律失常，急性心肌梗死)、吻合口瘘、吻合口狭窄等]发生情况，尤其是吻合口狭窄[9]。

1.5统计学方法

2　结果

2组手术均获成功，三角吻合组和管状吻合组吻合口吻合时间分别为(28.0±4.0)min和(35.0±2.8)min，2组比较差异无统计学意义(P=0.099)。2组围术期心血管、肺部并发症及吻合口瘘发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。所有吻合口瘘患者均经保守治疗、加强颈部换药及支持治疗后瘘口愈合。三角吻合组吻合口狭窄发生率明显低于管状吻合组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者住院时间及围术期并发症发生率的比较

3　讨论

吻合是食管癌手术重建中最重要的一个步骤，应遵循以下原则：1)代食管的脏器要有良好的血供，游离食管距吻合口的距离尽量在2.5 cm以内，切勿过度游离造成血供障碍。2)吻合口无张力。3)代食管的脏器无扭转，一般180° 扭转不会有太大影响，超过180° 则容易产生胃排空障碍。4)吻合时层次要对齐，最重要的是黏膜对齐。5)吻合口无间隙，手工吻合时间距要适当，间距太大容易造成潜在间隙，间距太小容易造成血供障碍[10]。最为常用吻合方式有传统手工吻合、分层手工吻合、圆形吻合器端侧吻合、直线切割器侧侧吻合等方式。有研究[6]表明，采用侧侧吻合可降低吻合口狭窄发生率，但侧侧吻合术需要保留更长的食管残端，并且需要关闭置入管状吻合器长臂的管状胃残端，因此限制了其在中、上段食管癌手术中应用。而三角吻合术为食管胃端端吻合。本研究通过对三角吻合组与管状吻合组的对比分析，结果显示：三角吻合组吻合口狭窄发生率明显低于管状吻合组(P<0.05)。虽然2组吻合口瘘比较差异无统计学意义，但三角吻合组吻合口狭窄发生率较管状吻合组还是有所下降(2.5%比5.0%)。有文献[11-14]报道，三角吻合能降低吻合口狭窄的优势及理论基础可能基于以下几点：1)管状吻合需要切开胃底才能置入吻合器机身，最后直线缝合器关闭胃底。与手工吻合一样，三角吻合实现了食管胃的端端吻合，并且与端侧吻合和侧侧吻合比较，端端吻合可最大限度地保证吻合口两端组织的血供，避免胃底处使用切割缝合器关闭切口所带来的损伤。三角吻合使得吻合技术本身带来的组织血供破坏降至最低。2)三角吻合技术首先行食管及胃残端后壁黏膜吻合，食管及胃残端前壁中点分别2次黏膜外翻吻合，与管状吻合器比较，最大限度地实现了黏膜的对合，进而降低吻合口狭窄的发生。3)三角吻合用直线切割器完成食管和胃残端功能性端端吻合，分两次完成吻合口前壁的吻合，从而形成吻合口的缝钉线“V”字形，与管状吻合器形成的圆形吻合口比较，显然吻合口面积明显增大，且不易狭窄[12]；同时也避免了手工吻合时因食管和胃残端口径不一，需要缝缩胃黏膜而造成组织对合不良。4)与管状吻合比较，三角吻合无需预留一段胃组织来放置吻合器，也不需要在颈部拉出更多的胃底组织，从而避免过于牵扯胃端造成吻合口张力增加[13]。5)三角吻合术操作简单，采用体积小巧的直线切割缝合器即可完成三角吻合，较管状吻合更加方便[15]。

综上所述，颈部三角吻合术是一种安全、有效、简单便捷的食管胃吻合方法，可减少食管胃颈部吻合术后吻合口狭窄的发生，减少损伤，改善患者生活质量，近期疗效满意。由于开展此类吻合技术时间不长，远期疗效和并发症尚需进一步观察研究。

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(责任编辑：周丽萍)

2015-11-13

R735.1

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1009-8194(2016)05-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.013