眼外伤继发性青光眼的手术方式和时机探讨

2016-09-19于松

现代实用医学 2016年1期

于松

眼外伤继发性青光眼的手术方式和时机探讨

于松

目的探讨眼外伤继发性青光眼的临床手术治疗方案及手术时机。方法回顾77例眼外伤继发性青光眼患者的临床资料，对其治疗方法、临床疗效及手术时机进行汇总和分析。结果 77例患者损伤类型包括前房积血型36例、房角后退型17例、晶状体源型19例及粘连增殖型5例。患者治疗前视力无光感～0.05，治疗后3个月，1例（1.3%）眼球摘除，无光感～0.05者7例（9.1%），0.05～0.25者29例（37.7%），0.25～0.5者27例（35.1%），0.5～1.0者9例（11.7%），＞1.0者4例（5.2%）；各损伤类型治疗前后的视力水平均有明显升高，各损伤类型患者治疗后眼压水平均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（均＜0.05）。结论根据损伤类型和发病机制选择合适的手术方案进行个体化治疗，并把握手术时机，是治疗眼外伤继发性青光眼的关键。

眼；外伤；继发性青光眼；手术方法；手术时机

由于眼球位置暴露且组织结构脆弱，外伤时极易发生内容物破裂、脱出或移位，导致多种并发症。眼外伤继发青光眼是其最常见并发症之一，患者面临眼外伤和高眼压的双重痛苦，治疗也更为复杂[1]。受致伤因素、损伤类型及程度的影响，该病的临床表现形式多样，治疗方式也各不相同。若因误诊、误治导致病情迁延，极易损害患者视力，重者失明[2]。本研究回顾性分析77例眼外伤继发青光眼患者的临床资料，对其致伤类型、手术方案、治疗时机及治疗效果等进行归纳和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年7月至2015年2月浙江省象山县第一人民医院收治的77例眼外伤继发青光眼患者。纳入标准：由眼外伤直接或间接损害而导致青光眼；单眼发病；药物治疗效果不佳。排除标准：合并有原发性青光眼；眼外科手术史；受伤前眼部有其他疾病。其中男53例，女24例；年龄15～59岁，平均（38.4±7.26）岁；视力无光感～0.5，平均0.13±0.10；致伤时间：1～31 d，平均（14.33±4.25）d；眼压36～89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均（45.5±9.2）mmHg。致伤原因：钝挫伤61例，穿通伤为16例。具体类型：前房积血型36例，房角后退型17例，晶状体源型19例（包括晶状体脱位15例和囊膜破裂皮质外溢4例），粘连增殖型5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 前房积血继发青光眼前房穿刺及冲洗，本组病例前房积血均为Ⅱ级[3]及以上，药物疗法未获得理想效果。首先采用前房穿刺放液缓解眼内压，开睑器开睑，在角膜缘5点或7点位做穿刺口，释放房水，该过程中密切观察前房有无活动性出血，酌情使用全身性止血药，并在前房穿刺的基础上采用眼内冲洗灌注液冲洗，去除游动血细胞。

1.2.2 房角后退型青光眼对于房角后退型青光眼，采用小梁切除术或复合式小梁切除术联合丝裂霉素C进行治疗。小梁切除术10例，取颞上象限切口作以穹隆为基底的结膜瓣，并向穹隆方向钝性分离，作以角巩缘为基底巩膜瓣。以无菌面片蘸取适量丝裂霉素C，置于结膜和巩膜下留置5 min，0.9%氯化钠注射液冲洗。切除适当范围的小梁组织及周边虹膜，做可调节缝线。复合式小梁切除术7例，主要操作方式与小梁切除术相同，此外在巩膜瓣下切除1.5mm×2.0 mm的组织形成巩膜池，增加房水引流作用。

1.2.3 晶状体源型青光眼对于晶状体源型青光眼，均做晶状体摘除，其中超声乳化摘除13例，囊外摘除6例。对于4例殃及玻璃体患者，同时进行玻璃体摘除。对于2例合并严重房角损伤者，同时行小梁切除术。对于 1例瞳孔阻滞者，同时进行虹膜周边切除术。

1.2.4 粘连增殖型青光眼先以药物控制炎症，炎症控制后行青光眼滤过联合虹膜根切术，1例眼压仍不得控制者摘除眼球。

1.3 统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后视力变化患者治疗前视力无光感～0.05，治疗后3个月，除1例（1.3%）眼球摘除患者外，无光感～0.05者7例（9.1%），0.05～0.25者29例（37.7%），0.25～0.5者27例（35.1%），0.5～1.0者9例（11.7%），＞1.0者4例（5.2%）。治疗后视力较治疗前均有明显升高，差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表1。

表1 不同损伤类型眼外伤继发青光眼患者治疗前后视力比较

2.2 治疗前后眼压变化治疗3个月后，眼压控制于 10 mmHg以下者 4例（5.2%），10～21mmHg者59例（76.6%，正常范围），21 mmHg以上者 14例（18.2%）。各损伤类型治疗前后眼压差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表2 不同损伤类型眼外伤继发青光眼患者治疗前后眼压变化 mmHg

2.3 并发症术后随访3～6个月，至末次随访期，1例患者发生后发性白内障，2例低眼压，2例早期浅前房，并发症发生率6.49%。

3 讨论

眼外伤继发青光眼的病因复杂多样，根据常见病因可将其损伤类型归纳为4种：眼内出血型、房角损伤型、晶状体源型即粘连增殖型[4]。致病类型是导致患者临床表现及病理生理差异性的主要原因，也是选择治疗方案的主要依据。本文77例眼外伤继发青光眼患者根据损伤类型选择不同的手术方式进行治疗，取得了良好疗效，治疗后随访3个月时，患者视力和眼压水平均有明显提升，随访至6个月时，并发症发生率6.49%，包括1例后发性白内障、2例低眼压和2例早期浅前房。现结合不同损伤类型的发病机制，对本研究手术选择依据及手术时机进行简要总结。

首先，前房出血继发青光眼是最常见的外伤性青光眼之一，属于眼内出血型。研究表明，少量出血可自行吸收，通过药物辅助治疗能够取得良好效果，而出血程度达到Ⅱ级以上时，往往需要手术治疗[5]。本组36例Ⅱ、Ⅲ级前房积血患者前期药物治疗均未取得良好效果，采用前房穿刺和冲洗治疗，效果良好。就发病机制而言，前房出血导致青光眼的主要原因是沉积的凝血、红细胞、炎性细胞及炎性沉积物等聚集于小梁网表面阻塞，并破坏房水屏障，房水交通受阻，眼内容物急剧增加而导致眼压升高[6]。因此，治疗方面以放液降压和冲洗阻塞物为主。该手术需注意两个问题：一是积极止血和预防再出血，防止病情迁延恶化；二是把握手术时机，一般认为，前房穿刺和冲洗治疗的最佳手术时间为病发后第4天，此时血块与周围分离，易于娩出和冲洗[7]。本组病例保守治疗4 d，血凝块无法自行排除，于4 d至1周内进行手术，取得了良好效果。

其次，房角后退型青光眼是较常见的房角损伤型青光眼。研究表明[8]，小梁网组织结构破坏是房角后退型青光眼的普遍特征，国内学者袁军等[9]指出，小梁网的破坏导致房水引流受阻，是外伤性房角后退型青光眼的主要机制。因此，该损伤类型的临床治疗多采用滤过手术，如小梁切除术或复合式小梁切除术。因房角后退型青光眼的发病时间跨度大，可分为早发型、迟发型和非常晚发型，治疗方面无明确的手术时机，应根据患者自身病情进行手术。既往研究表明[10]，单独进行滤过手术成功率较低，配合丝裂霉素C抑制成纤维细胞及血管组织增生，不仅能够有效预防术后瘢痕，还可以降低术后浅前房、低眼压及脉络膜脱离等并发症的发生率。因此，本组病例均行滤过手术和丝裂霉素C联合疗法。

再次，晶状体源型青光眼临床也较为常见，单纯的药物治疗收效甚微[11]。晶状体破裂皮质外溢和晶状体脱位是该病最常见的两种类型，多数患者摘除晶状体即可控制眼压。需要注意的是，部分病例伴随副损伤，需同时进行其他手术。如本组4例殃及玻璃体，同时进行玻璃体摘除术；有2例合并严重房角损伤，同时行小梁切除术；1例瞳孔阻滞且虹膜黏连，同时进行虹膜周边切除术。

最后，黏连增殖型青光眼的发病率相对较低，治疗方面需药物和手术联合治疗。即先以药物控制炎症，炎症得以控制后再行手术。研究表明[12]，粘连增殖型高眼压的主要原因是角膜穿通伤或挫伤后发生虹膜睫状体炎，炎症的发生和发展引起虹膜与晶状体粘连，瞳孔区形成机化膜或闭锁，后房房水无法通过瞳孔进入前房，而形成高眼压。因此，治疗方面本组病例选取激光虹膜切除术联合小梁切除术，取得了良好效果。

综上所述，眼外伤继发性青光眼的常见致病类型包括前房积血型、房角后退型、晶状体源型及粘连增殖型等，不同损伤类型有不同的发病机制，应采取不同治疗方案。根据其损伤类型和发病机制选择合适的手术方案进行个体化治疗，并把握手术时机，是取得良好疗效的保障。

[1] Strom A,Hassig M,Iburg T,et al.Epidemiology of canine glaucoma presented to university of Zurich from 1995 to 2009. Part 2:secondary glaucoma(217 cases)[J]. Veterinary Ophthalmology,2011,14(2): 127-132.

[2] Luo L,Li M,Zhong Y,et al.Evaluation of secondary glaucoma associated with subluxated lens misdiagnosed as acute primary angle closure glaucoma[J].Journal Of Glaucoma,2013,22(4):307-310.

[3] 宋琛.手术学全集:眼科卷[M].北京:人民军医出版社,1994:668.

[4] 史贻玉.眼外伤继发青光眼95例病因及治疗分析[J].中国老年学杂志,2010,30 (23):3555-3556.

[5] 左玉霞,李令辉,左海霞.两种不同手术方式治疗眼外伤继发青光眼的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,1:148,187.

[6] 郑涂芳,金纬.不同手术方式治疗眼外伤继发青光眼的临床对比分析[J].眼科新进展,2014,34(4):380-381,384.

[7]宋胜仿,李华,张永烨,等.钝挫伤性前房积血继发性青光眼手术时机[J].国际眼科杂志,2011,11(02):373.

[8] 王宇鹰,李静.眼外伤继发青光眼的临床治疗及护理[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2014,36(5):384-386.

[9]袁军,白婷婷,张娇,等.外伤性房角后退型青光眼手术治疗观察[J].临床眼科杂志, 2014,22(2):141-143.

[10]史文净.眼外伤后继发青光眼的临床分析[D].郑州大学,2013.

[11]Luo M,LiangN.A report of pupilloplasty for secondary glaucoma after vitrectomy associated with ocular trauma[J].Eye Science,2012,27(2):109-112.

[12]关新辉.眼外伤后继发性青光眼43例临床分析[D].新疆医科大学,2007.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.055

R779.6