剖宫产术前阴道试产时间对产后出血的影响

严晶晶，吕一帆，赵羽玲

剖宫产术前阴道试产时间对产后出血的影响

严晶晶，吕一帆，赵羽玲

目的 研究剖宫产术前阴道试产时间对产后出血的影响。方法 选取460例临产后剖宫产病例，将这些产妇按阴道试产时间长短分为4组，根据产妇术前术后血红蛋白下降情况计算每组产妇的产后出血率，比较是否存在差异；并将各组产后出血率与同期择期剖宫产术后平均产后出血率进行比较。结果 阴道试产产程越长，产后出血率越高；阴道试产时间≥18 h的产妇产后出血率明显高于择期剖宫产平均产后出血率（＜0.05)；阴道试产时间＜18 h的产妇产后出血率与择期剖宫产平均产后出血率差异无统计学意义（＞0.05)。结论 剖宫产术前阴道试产时间≥18 h可能增加产后出血风险。

剖宫产；阴道试产；产后出血；血红蛋白

剖宫产增加母婴病死率及远期并发症[1]，故近年来各大医院努力控制剖宫产率，尤其是对首次无指征剖宫产的产妇，由此也放宽了高危孕妇阴道试产的机会，也一定程度上增加了临产后剖宫产率。有研究表明剖宫产术前阴道试产增加了产后出血的风险[2]，另一方面产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因[3]，减少产后出血、防止弥散性血管内凝血（DIC），是非常重要的临床工作。本文对460例临产后剖宫产病例阴道试产时间和产后出血率进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取宁波市妇女儿童医院产科2005年7月至2015年7月的10年间460例因知情选择、胎儿窘迫及产程停滞等原因临产后中转剖宫产病例，并随机选取同期择期剖宫产病例500例。孕妇年龄 22～ 34岁，平均（27.0±3.5）岁；孕周36～40周，平均（38.4±1.3）周，新生儿体质量2.5～3.7 kg，平均（3.0±0.5）kg，每位产妇均为腰硬联合麻醉。

1.2 分组方法 按剖宫产术前阴道试产时间（自规律宫缩开始，手术开始时间为止）将460例临产后剖宫产产妇分为4组：＜6h、～10h、～18h、≥18h。另有一组为临产前的择期剖宫产病例组（0h）。

1.3 检查指标 针对本院对每位剖宫产产妇常规进行术前及术后24h血常规检查的特点，选择血红蛋白下降值来计算产后出血量[4]。血红蛋白每下降1.0 g/dl相当于出血量约400ml。本文中血红蛋白下降达到或超过1.25 g/dl的为“产后出血”，低于1.25 g/dl的为“无产后出血”，统计每组的人数并进行比较。

1.4 统计方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，多组比较采用方差分析；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组产妇在年龄、孕周、胎儿体质量等方面比较，差异无统计学意义 (＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 剖宫产前不同产程产妇年龄、孕周、胎儿情况比较

2.2 临产后剖宫产病例 4组产妇产后出血率差异有统计学意义(2=13.80，＜0.05)，阴道试产产程越长，产后出血率越高。择期剖宫产平均产后出血率22.20%，阴道试产＜6 h组与择期剖宫产组比较，差异无统计学意义(2=0.50，＞0.05)，阴道试产时间～10h产后出血率与择期剖宫产平均产后出血率相近。阴道试产时间～18h组与择期剖宫产平均产后出血率差异无统计学意义（2=1.57，＞0.05）。阴道试产≥18h组与择期剖宫产平均产后出血率差异有统计学意义(2=12.97，＜0.05)。见表2。

表2 剖宫产前不同产程产妇产后出血率比较

3 讨论

近几年，临产后剖宫产率有上升趋势。有人提出剖宫产术前过长时间的阴道试产可能增加产后出血的风险[1]。临床工作中也经常遇到强烈要求择期剖宫产、拒绝阴道试产的无手术指征的初产妇，其固执地认为阴道试产失败后剖宫产将出血更多、风险更大，导致首次剖宫产率仍居高不下。

而国内外部分医学资料显示，临产后母血及羊水中前列腺素水平明显升高，临产后剖宫产者比择期剖宫产者前列腺素水平高[2]。而前列腺素能是引起子宫规律强烈收缩的重要机制，这说明适当的阴道试产能促进产后宫缩而减少产后出血。

导致产后出血的原因复杂，一般诸多因素同时存在。本研究表明＜18h尤其＜10 h的阴道试产对剖宫产术后产后出血率无明显影响，但试产时间＞18 h者，产后出血率显著增加，这说明前列腺素减少产后出血的优势在试产时间＜18 h的产妇中体现地更为充分。而试产时间＞18 h而中转剖宫产后，除前列腺素影响外尚存在其他更重要的影响因素。根据部分国内外研究报道，可能导致产后宫缩乏力的原因有：精神高度紧张、子宫异常、产程过长及滞产等，在长时间阴道试产失败后，产妇疲惫、紧张烦躁及绝望等心态可能导致继发性宫缩乏力，软产道长时间受压导致水肿，剖宫产手术中术后易发生裂伤、血肿、感染等，均增加产后出血风险[5]。

笔者提出以下建议：（1）对于可疑轻度头盆不称者可适当给予10 h的试产机会，然后再根据产程进展、胎头下降等情况进一步处理，试产时间尽量控制在18 h内；（2）阴道试产达18 h前若产程进展缓慢者，须再次评估阴道分娩可行性，必要时应及时干预；（3）产程＞18 h的剖宫产手术前须做好产后出血抢救准备，如术前备异体血、回收式自体血回输等，术中操作轻柔，减少软产道裂伤风险，胎儿娩出后尽早使用有效的促宫缩治疗[6]。

本研究中剖宫产术前阴道试产时间＞18 h的产妇产后出血率达47.5%，都存在继发性宫缩乏力，有14例存在子宫下段水肿质脆、切口下裂伴出血的情况，其中1例发生阔韧带大血肿，在及时药物促进宫缩、修补切口、血肿切排止血、及时输血等治疗下抢救成功，产妇恢复良好。这些产妇中转剖宫产原因多为产程停滞、胎儿窘迫及产妇放弃等。产程停滞占了约66%，其中新生儿体质量超过3.5 kg的占85%左右，其余15%因产妇身高低于155 cm，估计存在（相对）头盆不称可能性大。可见部分产妇在入院待产时经充分准确的头盆评分后可能可以避免不必要的盲目试产。临产后剖宫产产妇中因胎儿窘迫者占25%左右，其中术后诊断新生儿窒息的占30%。也就是说部分诊断胎儿窘迫的产妇在严密监护下可能仍有继续阴道试产的机会。因产妇放弃阴道分娩坚决要求剖宫产的占了8%，这些产妇表现为疲惫、烦躁、失去耐心、无法承受宫缩痛及害怕胎儿缺氧等，对这些产妇而言，适当的引产方法和策略、产前详细的分娩宣教、合适的分娩镇痛等显得格外重要。

综上所述，产前宣教、产前产时心理辅导、产程中适当的陪护及分娩镇痛、充分准确的头盆评分、有效识别早期难产因素、正确及时处理产程、把握继续试产或中转剖宫产时机及指征[7]、产程较长的剖宫产术中提前做好产后出血抢救准备等工作均非常重要。

[1] 马美云.剖宫产产后出血的原因及防治体会[J].基层医学论坛,2012,16(28):3726-3727.

[2] 王新彦,李洪霞,冀涛.剖宫产产后出血的相关因素病例对照研究[J].中国妇幼保健，2013,28（6）:1052-1053.

[3] 马君霞.剖宫产产后出血的原因及治疗[J].中国妇幼保健,2012,27(10):1468-1469.

[4] 黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009,15(2):85-87.

[5] Lalonde A.Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings[J].Int J Gynaecol Obstet,2012, 117(2):108-118.

[6] Hermida J,Salas B,Sloan NL.Sustainable scale-up of active management of the third stage of labor for prevention of postpartum hemorrhage in Ecuador[J].Int J ynaecol Obstet,2012,117(3):278-282.

[7] Fekih M,Jnifene A,Fathallah K,et al. Benefit of misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage in cesarean section:a randomized controlled trial[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2009, 38(7):588-593.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.040

R714.46+1

A

1671-0800(2016)01-0075-03

2015-11-07（本文编辑：姜晓庆）

315010宁波，宁波市妇女儿童医院

严晶晶，Email：137361621 86@163.com