两种腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除的疗效观察

2016-09-19骆晓业潘锋萧国虎

现代实用医学 2016年1期

骆晓业，潘锋，萧国虎

骆晓业，潘锋，萧国虎

目的探讨三孔与单孔腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除的临床效果。方法收集行胆囊阑尾联合切除患者共140例，分为三孔组和单孔组各70例。其中三孔组采用常规三孔腹腔镜术式治疗，单孔组采用经脐单孔腹腔镜术式治疗。比较两组患者手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后首次排气时间、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、住院时间、手术整体满意度评分、手术前后负面情绪VAS评分及术后并发症情况。结果两组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后VAS评分及住院时间差异均无统计学意义（均＞0.05）；单孔组患者手术切口长度显著短于三孔组，单孔组患者手术整体满意度评分显著高于三孔组，单孔组患者术后负面情绪视觉模拟评分显著低于三孔组，差异均有统计学意义（均＜0.05）；两组术后并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。结论单孔腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除可有效提高手术美观性和患者满意度，改善负面心理状态，且术后并发症发生率未提高。

腹腔镜；胆囊；阑尾；联合切除；疗效

腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术式近年来开始在我国得到广泛应用，随着患者对外科手术创伤程度和术后美观性要求的提高，常规三孔腹腔镜术式已无法满足临床需要[1-2]。而经脐单孔腹腔镜作为一种新型腹腔镜术式，仅于脐正中作小切口，术后无腹部切口瘢痕存在，美观性显著高于三孔腹腔镜术式[3]。本研究收集行胆囊阑尾联合切除患者140例，分别采用常规三孔和经脐单孔腹腔镜术式，比较两组疗效情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准纳入标准：（1）术后病理活检确诊胆囊疾病（胆囊结石和胆囊息肉）和阑尾疾病（急慢性阑尾炎反复发作），且发作次数＜5次；（2）年龄18～60岁；（3）研究方案经医院伦理委员会批准；（4）患者或家属签署知情同意书，自愿加入研究。排除标准：（1）既往腹部手术史；（2）合并回盲部病变；（3）合并胆总管结石或肝内胆管结石；（4）血液系统疾病；（5）过敏体质；（6）中心型肥胖；（7）临床资料不全。

1.2 一般资料收集2012年1月至2014年12月浙江省临安市中医院收治的行胆囊阑尾联合切除患者140例，按手术方式不同分为三孔组和单孔组，各70例。三孔组患者中男33例，女37例；年龄45 ～59岁，平均（48.75±5.46）岁；依据胆囊疾病划分，胆囊息肉22例，胆囊结石48例，依据阑尾疾病划分，急性阑尾炎20例，慢性阑尾炎50例。单孔组男30例，女40例；年龄43～60岁，平均（48.52±5.29）岁；依据胆囊疾病划分，胆囊息24例，胆囊结石46例，依据阑尾疾病划分，急性阑尾炎24例，慢性阑尾炎46例；两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.3 治疗方法两组患者均行气管插管全身麻醉，常规建立压力12～14mmHg （1 mmHg≈0.133 kPa）气腹。三孔组患者采用常规三孔腹腔镜术式治疗，首先于脐周皮肤部位作圆形标记，并于脐周5 ～6点位置作弧形切口，切入皮下1～1.5 cm；自该切口置入Trocar作为观察孔，彻底探查胆囊和阑尾部位病变情况；抬高头部至30°～45°角，于脐周12～1点方向侧向置入Trocar作为主操作孔，于脐周8～9点侧向置入Trocar作为副操作孔；首先明确病变情况后钳抓胆囊颈至外上方，准确游离胆囊动脉，并对胆囊管进行切断；继而于胆囊床位置进行超声分离，观察无活动性出血或胆漏后再完成胆囊切除操作；明确阑尾位置后暴露阑尾系膜，于阑尾根部位置游离结扎，最后再结扎处远端1～1.5 cm处进行夹闭。单孔组患者采用经脐单孔腹腔镜术式治疗，即切口位置位于脐正中，切口长度1.5～2.0cm；于切口位置放入日本奥林巴斯公司生产TriPort单孔腹腔镜装置，胆囊及阑尾切除方式同三孔组。1.4 观察指标（1）记录患者围手术期相关临床指标，包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后首次排气时间、术后视觉模拟评分法（VAS）评分及住院时间；（2）依据文献[4]拟定标准进行手术整体满意度评价，总分10分，其中术后机体恢复情况和腹部美观性各5分，分值越高提示手术整体满意度越高；（3）术后负面情绪评价采用VAS法，包括抑郁和焦虑两部分[5]；（4）记录患者术后并发症发生例数，主要类型包括感染、胆漏及脐疝，并计算发生率。1.5 统计方法采用 SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期临床指标水平比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后VAS评分及住院时间差异均无统计学意义（均＞0.05）；单孔组患者手术切口长度显著短于三孔组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期临床指标水平比较

2.2 两组手术整体满意度评分比较单孔组患者手术整体满意度评分（8.94±1.02）分，三孔组（7.28±0.77）分，差异有统计学意义（i=2.48，＜0.05）。

2.3 两组手术前后负面情绪VAS评分比较单孔组患者术后负面情绪 VAS评分显著低于三孔组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后负面情绪视觉模拟评分比较分

2.4 两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（2=2.37，＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

腹腔镜联合手术是指在一次腹腔镜手术过程中完成两个及以上部位切除的手术类型，而胆囊阑尾联合切除是其中最为常见的类型。腹腔镜手术因在器械可伸缩性和操作灵活性方面有优势，克服传统开腹手术无法同期切除距离较远的不同病灶缺陷，在临床已得到广泛应用[6-7]。目前临床腹腔镜胆囊阑尾联合切除术式常规采用三孔法，具有术中创伤小，同期手术完成及术后并发症少等优点。而单孔腹腔镜术式用于胆囊阑尾联合切除较三孔术式进一步减少手术创伤，通过脐部单一切口置入手术器械进行操作，将三孔术式多个体表穿刺孔道合一，在保证手术切除效果的同时，减少腹部切口瘢痕对于美观性的破坏[8-9]。同时单一切口操作对于减少术中麻醉药物用量、缓解术后疼痛程度及降低感染发生风险亦具有重要意义[10-11]。

本研究显示，单孔组患者手术切口长度显著短于三孔组，差异有统计学意义（＜0.05），说明单孔腹腔镜术式用于胆囊阑尾微创联合切除有助于缩短腹部切口长度，改善手术美观性。而两组患者手术时间差异无统计学意义（＞0.05），与以往研究结果不相符，这可能与患者腹腔粘连情况和术者腔镜操作熟练程度有关。单孔组患者手术整体满意度评分显著高于三孔组，差异有统计学意义（＜0.05），证实单孔腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除治疗在加快术后康复进程，提高患者手术满意度方面优势明显。单孔组患者术后负面情绪VAS评分均显著优于三孔组，差异有统计学意义（＜0.05），提示胆囊阑尾微创联合切除应用单孔腹腔镜术式可显著调节术后负面心理状态，改善日常生活质量。手术切除彻底和术后切口美观性较好可能是单孔腹腔镜术式具有此方面优势主要原因。而两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05），则显示两种腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除治疗安全性接近，单孔术式应用符合临床需要。在胆囊阑尾微创联合切除单孔腹腔镜术式操作过程中，笔者认为需注意术中转为传统三孔甚至开腹术式，避免延误病情[12]；因视野易受手术操作器械干扰，单孔腹腔镜行胆囊切除时无法清晰肉眼观察胆囊三角及周围毗邻结构，特别对于合并胆囊炎患者钳夹并暴露胆囊三角难度较大[13]，在这种情况下应尽早转其他术式。

综上所述，单孔腹腔镜术式下行胆囊阑尾微创联合切除可有效提高手术美观性和患者满意度，改善负面心理状态，且术后并发症发生率未提高，效果优于经脐三孔腹腔镜术式。

[1] 王家兴,林龙英.经脐三孔腹腔镜下阑尾切除56例体会[J].中国微创外科杂志, 2011,11(3):278-279.

[2] 李忠,刘文,吕玉英.腹腔镜下胆囊阑尾联合同孔切除术的临床分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2015,9(1):53-55.

[3] 雒建荣.腹腔镜3孔法用于胆囊一阑尾联合切除术疗效分析[J].包头医学院学报,2015,31(2):68-69.

[4] 李栋,周旭坤,李平,等.经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比分析[J].中国微创外科杂志,2012,12 (1):20-23.

[5] Kumar AS,Lee SW.Laparoscopyin colo-rectal surgery[J].Surg Clin Noah Am, 2013,93(1):217-230.

[6] 李荣梓,柴福录,万维喜,等.腹腔镜多脏器联合手术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(3):226-228.

[7] 张正东,国维克.单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术安全性的荟萃分析[J].中华外科杂志,2013,51(4):308-313.

[8] 刘宝胤,骆成玉,段煜飞,等.经脐单孔腹腔镜胆囊阑尾联合切除术16例报告[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):735-737.

[9] 李伟学,李中明,卢开刚,等.改良三孔法腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的临床体会(附48例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2014, 19(9):717-720.

[10]祖存,鲁进忠,唐浩,等.三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术67例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(12):933-934.

[11]吴宁,周群,刘海亮,等.经脐单孔腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术七例体会[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(15):4553-4554.