分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折

杨慧斌

(山西省长子县人民医院骨科，山西 长治　046600)



分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折

杨慧斌

(山西省长子县人民医院骨科，山西 长治046600)

目的探讨分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折的疗效。方法2010年2月至2013年2月，20 例Pilon骨折均急诊行腓骨骨折切开复位内固定、早期结合内侧胫骨跨踝关节外固定架临时固定术；二期(平均10 d)待局部软组织损伤恢复后，再进行胫骨切开复位钢板内固定术治疗。结果所有患者均获13～25个月随访，平均19个月。骨折愈合时间4～6个月，平均4.9个月。按照Mazur评价标准进行疗效评定，优8 例，良9 例，可3 例，总优良率85%。结论分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折，具有固定牢靠、愈合率高、切口并发症少、功能恢复满意等优点。

分步延期；切口复位；内固定；Pilon骨折

胫骨Pilon骨折为胫骨远端涉及踝关节面的骨折，骨折常为高能量创伤所致，Ⅲ型Pilon骨折为累及关节面的粉碎性骨折。2010年2月至2013年2月，我院骨科采用急诊切开复位并内固定腓骨，重建踝关节外侧结构，延期切开复位内固定胫骨的方法治疗20 例胫骨Ⅲ型Pilon骨折患者，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例资料本组20 例，男16 例，女4 例；年龄18～60 岁。双侧者1 例，右侧踝关节15 例，左侧踝关节4 例；闭合性骨折18 例，开放性骨折2 例。骨折按Ruedi-Allgower分型，均为Ⅲ型。

1.2手术方法早期急诊采用后外侧切口复位腓骨，并用1/3管型钢板内固定，闭合性骨折患者予以单侧跨踝关节外固定架临时固定，开放性骨折患者均急诊清创缝合，同时采用单侧跨踝关节外固定架临时固定，常规使用抗生素预防感染，给予甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿治疗。二期待患肢皮肤皱褶出现，张力性水疱消退时，可确定二次手术，时间7～15 d，平均10.2 d。术前常规摄患肢踝关节三维CT重建，进一步了解骨折移位情况，制定手术方案。采用前内侧切口，对胫骨进行复位和固定，术中两次切口保留的皮桥要大于7 cm，由皮肤到骨膜做全层皮肤切开，保护胫前动脉，全层骨膜下剥离，显露Chaput骨块，以距骨顶作为参照整复关节面，要从后向前及从外向内进行复位，并用克氏针固定，C型臂透视复位满意后，使用胫骨远端解剖板桥接固定，干骺端较大缺损处取对侧髂骨植骨，本组中有14 例植骨。

1.3术后处理患者术后第2天即开始踝关节功能锻炼，第1周内以被动功能锻炼为主，第2周开始以主动功能锻炼为主。术后6～8周复查X线片，确定骨折断端有骨痂后要求患者扶双拐下地，患肢开始逐步负重。术后12周复查X线片确定骨折断端骨痂连续，断端模糊，临床愈合后扶拐完全负重，纠正步态，并逐步弃拐。

2　结　　果

本组均获随访，时间13～25个月，平均18个月。所有患者骨折均愈合，时间4～6个月，平均4.9个月。按照Mazur的评价标准进行疗效评定[1]，优8 例，良9 例，可3 例，总优良率85%。

典型病例为一45 岁男性患者，高处坠落伴活动受限约3 h。入院诊断：右胫骨远端粉碎骨折(Ⅲ型Pilon骨折)。入院后急诊行右腓骨骨折切开复位内固定术、内侧胫骨跨踝关节外固定架临时固定术。术后积极给予患者预防感染、消肿止痛治疗。术后1周患者皮肤肿胀消退，皮肤褶皱出现，二期行右胫骨远端骨折切开复位内固定术。手术前后影像学资料见图1～3。

图1　术前正侧位X线片示右胫腓骨远端粉碎骨折

图2　术后第3天正位X线片示右腓骨骨折解剖复位，右胫骨长度恢复

3　讨　　论

Ⅲ型Pilon骨折往往是高能量损伤的结果，常合并严重的软组织损伤，受伤早期行切开复位内固定术常会导致如深部感染、皮瓣坏死或骨髓炎等灾难后果。近10年来有大量文献报道，分期手术治疗Pilon骨折的软组织合并症发生率低，而且中短期临床疗效良好[2]。因此，分期手术策略已成为目前治疗高能量Pilon骨折的主流趋势。

3.1分步延期手术的优势早期手术单纯恢复腓骨力线和胫骨长度，不重建关节面，不会加重软组织损伤，待软组织愈合后再次手术，能降低软组织合并症，改善骨折愈合。二期手术时切开复位直视下能做到关节面解剖复位，有利于改善远期疗效。另外，急诊外固定支架固定有利于早期矫正畸形压迫，防止血管进一步损伤，使患者早期活动，避免制动，同时减轻患者的应激反应，均有利于降低和预防深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的发生[3]。

图3　术后1周正位X线片示内固定物位置满意，骨折断端对位对线良好

3.2踝关节外侧结构的应用解剖和复位技术Pilon骨折中典型的三个关节骨折块有附着于下胫腓韧带后部的后外侧骨折块、附着于三角韧带的内踝骨折块以及附着于下胫腓韧带前部的前外侧骨折块[4]。重建胫骨远端关节面的重点是对内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块复位，术中按从外向内及由后向前的顺序进行，以距骨顶为参照，通过牵引、撬拨复位，力争达到解剖复位。骨缺损明显者植入松质骨。

3.3手术注意事项a)手术时机：皮肤出现皱纹和骨折区水泡愈合是临床软组织改善的标志，适当推迟手术时间至伤后7～10 d，可使组织免受创伤和手术的双重打击。国内外文献均报道重度开放性胫骨Pilon骨折采用分期治疗，有利于创面愈合，且可以取得良好疗效。b)在一期对胫骨骨折进行外固定架支撑时，能够事先设计好二期胫骨入路，预留出足够的皮瓣宽度，两次手术切口间皮瓣宽度大于7 cm。c)踝部软组织情况特殊，手术切口不应做皮下分离，保持皮肤切口与深部软组织的切口一致，尽量不损伤皮肤等软组织血供；尽量选择薄的小型接骨板固定，接骨板不应直接位于切口下方，谨慎处理软组织，以健康软组织覆盖。

总之，分步延期切开复位内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折，可避免在软组织的急性损伤期施行手术，能使组织免受创伤和手术的双重打击，具有固定牢靠、愈合率高、并发症少、功能恢复满意等优点。

[1]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-lerm follow-up with gait analysts[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[2]杨帆，王满宜，刘亚波，等.Pilon骨折急诊外固定支架固定对深静脉血栓形成的影响[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(6)：474-476.

[3]张长青，施慧鹏.Pilon骨折.骨科专家病例解析丛书(创伤)[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2011：139-140.

[4]张远成，何磊，韩立民，等.锁定钢板微创固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(1)：88-89.

1008-5572(2016)08-0739-03

R683.42

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2015-12-01

杨慧斌(1977- )，男，主治医师，山西省长子县人民医院骨科，046600。