“L”型锁定钢板治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

2016-09-18王立祚华贤章敖传西

实用骨科杂志 2016年8期

关键词：腓骨踝关节胫骨

王立祚，华贤章，敖传西

(湖北省恩施州民族医院骨伤科，湖北恩施　445000)

“L”型锁定钢板治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

王立祚，华贤章，敖传西

(湖北省恩施州民族医院骨伤科，湖北恩施445000)

目的探讨“L”型锁定钢板治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的疗效。方法对2011年1月至2014年1月收治的45 例Pilon骨折患者资料进行回顾性分析，男32 例，女13 例；年龄19～67 岁，平均37.2 岁。按Rüedi-Allgöwer分型，Ⅱ型骨折25 例，Ⅲ型骨折20 例。开放性骨折急诊行清创、外固定支架固定，二期行切开复位内固定术；闭合性骨折行跟骨牵引或者是外固定支架固定，肿胀消退后二期行切开复位“L”型锁定钢板固定。结果所有病例均得到随访，随访时间8～18个月，平均12.6个月。所有骨折在末次随访时均骨性愈合，没有出现复位丢失、塌陷，内固定断裂、松动等并发症。末次随访时按Mazur踝关节评分标准，优21 例，良20 例，可4 例，优良率91%。结论“L”型锁定钢板治疗Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，可以获得良好的复位及牢靠的固定，减少术后内固定失败、创伤性关节炎等并发症的发生率。

胫骨骨折；骨折内固定；Pilon骨折；锁定钢板

Pilon骨折是一种并不常见的骨折，约占下肢骨折的1%[1]。由于骨折多为高能量损伤，损伤机制较为复杂，常常导致涉及关节面的粉碎性骨折，其复位、固定难度都较大，所以选择合适的内固定有助于恢复关节面的平整，使骨折获得有效的固定，避免出现内固定失败、创伤性关节炎等并发症。笔者自2011年1月至2014年1月采用“L”型钢板治疗Pilon骨折，取得满意疗效，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者共45 例，男32 例，女13 例；年龄19～67 岁，平均37.2 岁。左侧23 例，右侧20 例，双侧2 例；高处坠落伤32 例，车祸伤12 例，挤压伤1 例；开放性骨折18 例，闭合性骨折27 例；合并同侧腓骨骨折38 例，合并其他部位骨折10 例。按Rüedi-Allgöwer分型，Ⅱ型骨折25 例，Ⅲ型骨折20 例，无神经、血管损伤的病例。伤后到手术时间3 h～21 d，平均14d。行植骨39 例，其中自体骨髂骨植骨23 例，羟基磷灰石异体骨植骨16 例。

1.2手术方法全麻或者是连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢大腿中上段上止血带，开放性骨折急诊行清创、外固定支架固定，二期行切开复位内固定术；闭合性骨折行跟骨牵引或者是外固定支架固定，肿胀消退后二期行切开复位内固定术。合并腓骨骨折的患者，联合腓骨后外侧切口，首先复位、固定腓骨，处理Pilon骨折采用胫骨远端前内侧切口，切开皮肤及皮下组织，切开伸肌支持带，胫前肌牵向外侧，切开踝关节囊，显露关节面，以下胫腓前韧带为铰链，向外翻开Chaput骨折块，显露关节面，复位时按照由后向前、由内向外的复位顺序，首先复位后方的Volkmann骨折块，复位关节面时利用距骨顶作为模板，用骨膜剥离子向远端撬起塌陷的关节面，克氏针临时固定，骨缺损处用自体或者是异体骨植骨，最后关闭、复位Chaput骨折块，选择合适长度的“L”型锁定钢板，按术前设计依次置入螺钉，术中C型臂透视位置满意后，放置引流管，修复伸肌支持带，缝合伤口。

1.3术后处理预防性使用抗生素24 h，留置引流管24～48 h，拔出引流管后开始踝关节主被动功能锻炼，踝关节支具固定4～6周，术后6周开始逐渐负重，根据骨折愈合情况3个月后开始逐渐负重。

2　结　　果

手术时间80～150 min，平均130 min；出血量50～200 mL，平均80 mL。术后复查X线片，胫骨远端关节面均基本恢复平整，下肢力线均恢复正常，没有出现螺钉穿出关节面的病例，没有出现伤口感染的情况。有3 例开放性骨折因皮肤缺损行皮瓣转移术，2 例出现皮肤坏死，行伤口换药，二期行植皮术后顺利愈合。所有病例均得到随访，随访时间8～18个月，平均12.6个月，所有骨折患者在末次随访时均骨性愈合，没有出现复位丢失、塌陷，内固定断裂、松动等并发症。末次随访时按Mazur踝关节评分标准[2]，优21 例，良20 例，可4 例，优良率91%。

典型病例为一43 岁男性患者，高处坠落伤。手术前后影像学资料见图1～2。

3　讨　　论

3.1Pilon骨折的手术体会Pilon骨折的手术时机选择非常重要，选择不当可能出现皮肤坏死、伤口感染等并发症。Patterson等[3]认为应该急诊行腓骨固定，延期行胫骨固定；杨立辉等[4]认为不要在软组织损伤的急性期手术，伤后10～14d手术相对安全。笔者同意分步延期固定的方法，因为该方法可以提高内固定的安全性，减少软组织的并发症，降低骨折不愈合的概率。本组病例中对于开放性骨折急诊行清创、外固定支架固定，伤口愈合、软组织肿胀消退后二期行复位“L”型钢板内固定。闭合性骨折先行跟骨牵引或者是外固定支架固定，待皮肤皱纹恢复、张力性水疱处皮肤表皮再生后行骨折复位内固定。本组病例伤后到手术平均为14 d，所有病例都没有出现切口并发症。

图1　术前正侧位X线片示Pilon骨折，关节面压缩、塌陷

图2　术后正侧位X线片示胫距关节面恢复平整，踝关节力线恢复正常

Pilon骨折可采用的入路较多，常用的有内侧切口、前内侧切口、前外侧切口以及内外侧联合切口，选择恰当的手术入路需要根据骨折块的大小、移位的情况及皮肤软组织的情况来决定[5-7]。李鲲等[8]报道，通过改良前内侧切口，术中暴露更充分，还可以减少对软组织的牵拉和剥离，降低皮瓣坏死、伤口感染等并发症的发生率。如果Pilon骨折合并腓骨骨折的可联合运用腓骨后外侧入路，两切口之间距离要大于7 cm以上，避免皮桥缺血坏死。本组病例有36 例采用改良前内侧切口，7 例选用内外侧联合切口，2 例选用内侧切口。

Pilon骨折的复位需要遵循以下四个步骤[9]：a)解剖复位、固定腓骨，为胫骨骨折的复位提供参考。如果腓骨不能解剖复位，常常会出现踝关节外翻畸形，影响整个下肢的力线，解剖复位腓骨后可以对胫骨干骺端骨缺损多少的判断提供依据；b)解剖复位胫距关节面，重建胫骨的长度，恢复下肢力线。对于Rüedi-Allgöwer Ⅲ型骨折，关节面粉碎，骨折明显移位，合并有骨缺损，关节面的复位常常非常困难，复位时利用距骨顶作为参考模板，可以获得关节面的良好复位；c)干骺端骨缺损处植骨。闭合性骨折植骨时可以自体骨，也可以用异体骨，开放性骨折尽量行自体骨植骨，可以减少感染的发生率；d)置入坚强的内固定。选择合适的内固定材料行坚强固定，可以避免术后出现骨折复位丢失、塌陷，可以早期行功能锻炼，利于踝关节等功能恢复。

3.2“L”型锁定钢板的结构特点Pilon骨折可选用的内固定方式有很多，包括外固定支架、髓内钉固定、钢板螺钉固定、常用的钢板有三叶草钢板、内侧锁定钢板、“L”型锁定钢板等，各有其适应证。其中“L”型锁定钢板具有以下优点：a)“L”型锁定钢板外形帖服胫骨远端的骨骼，钢板与骨面紧密贴合，减轻切口皮肤的张力；b)复位关节面后，可以利用头端平行关节面的克氏针孔，置入克氏针临时固定骨折块，方便骨折复位固定，还可直接判断螺钉靠近关节的程度；c)远端锁定螺钉向下成角，能够有效固定后踝骨折块，直角处的螺钉可固定Chaput骨折块，不需要另外用拉力螺钉；d)末端呈锥形，可肌肉下插入、微创固定，减少对骨折血运的破坏，利于骨折及软组织的愈合[10]；e)横型的锁定螺钉能为关节面形成一个坚强的支架，防止术后出现骨折再次塌陷、移位，特别适合于骨质疏松的患者和关节面粉碎的患者。本组45 例均采用“L”型锁定钢板行内固定术，没有出现内固定失败、伤口感染及骨折不愈合的病例，末次随访时Mazur踝关节评分优良率达91%。

当然没有任何一种内固定能适合所有的Pilon骨折，笔者认为，术者要根据骨折类型、软组织的条件结合术者自身的经验，选择合适的内固定方式，从而达到解剖复位，坚强固定的目标，尽可能的降低术后内固定失败、创伤性关节炎等并发症的发生率。

[1]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：1389.

[2]Mazur JM，Schuartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964.

[3]Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures[J].OrthopTrauma，1999，13(2)：85-91.

[4]杨立辉，柳伟，孔晓川，等.经前正中切口结合“L”型解剖锁定钢板治疗Rüedi-Allgöwer Ⅱ、Ⅲ型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2015，16(6)：490-494.

[5]李建军，张宏斌，吴志新，等.前内侧与前外侧入路内固定治疗C型Pilon骨折的疗效比较[J].中国骨与关节外科，2014，7(6)：502-505.

[6]王伟，刘增瑞，李艳卫，等.两种手术入路治疗Pilon骨折43 例疗效观察[J].实用骨科杂志，2014，20(12)：1141-1142.

[7]钮心刚，宫锋，严力生.前外侧有限切开结合内侧微创锁定板接骨术治疗Pilon骨折[J].实用骨科杂志，2015，21(1)：26-29.

[8]李鲲，李静，张坤，等.前后联合入路切开复位内固定治疗Rüedi-Allgöwer Ⅲ型Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2015，35(7)：714-719.

[9]唐佩福，王岩.骨折手术学[M].北京.人民军医出版社，2013：589-595.

[10]陈小伟，钟永伟，沈伟华，等.“L”型胫骨远端锁定解剖钢板微创治疗Pilon骨折[J].浙江中西医结合杂志，2015，25(1)：82-84.

1008-5572(2016)08-0737-03