创伤患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原与骨折部位及创伤程度的相关性研究

张岩，周正楠，张子韬，邱旭升，陈一心

(南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京　210008)



创伤患者血浆D-二聚体、纤维蛋白原与骨折部位及创伤程度的相关性研究

张岩，周正楠，张子韬*，邱旭升，陈一心

(南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京210008)

目的通过分析骨折患者与正常体检者的血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平，研究其与骨折部位及创伤程度的相关性。方法选取2014年7月至2015年7月因骨折至我院骨科入住的患者230 例(创伤组)及同期正常体检者100 例(对照组)，将创伤组患者根据不同骨折部位分为7组：肱骨骨折(32 例)、尺桡骨骨折(32 例)、股骨骨折(35 例)、胫腓骨骨折(33 例)、足骨骨折(31 例)、脊柱骨折(32 例)、多发性骨折(35 例)，同时依据损伤严重程度(injury severity score，ISS)评分划分为轻度创伤组(113 例)，中度创伤组(47 例)和重度创伤组(70 例)。测定创伤组患者的血浆D-二聚体及纤维蛋白原浓度，与对照组进行比较，并就不同骨折部位及不同创伤程度的D-二聚体及纤维蛋白原浓度进行统计学分析。结果创伤组患者血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。不同骨折部位患者血浆D-二聚体水平有显著差异(H=104.27，P<0.01)，由高到低依次为多发伤、脊柱、股骨、胫腓骨、足骨、肱骨和尺桡骨；不同骨折部位患者血浆纤维蛋白原浓度差异有统计学意义(H=62.84，P<0.01)，由高到低依次为多发伤、脊柱、股骨、足骨、胫腓骨、肱骨和尺桡骨。创伤程度越重，患者的血浆D-二聚体及纤维蛋白原越高，各创伤程度组间差异均存在统计学意义(P<0.01)。结论骨折患者的血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平明显高于正常人，与骨折部位有密切相关性，且会随创伤程度的加重而逐渐升高，因此骨折患者的血浆D-二聚体及纤维蛋白原监测对其早期病情判断有重要价值。

骨创伤；D-二聚体；纤维蛋白原；凝血

骨折指骨皮质的连续性或完整性遭到破坏，近年来，随着交通事故的增多，骨创伤患者发生的数量增大，创伤后患者凝血功能发生改变，易发生深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若治疗不及时，则可能演变为致命的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。D-二聚体(D-dimer，D-D)是交联纤维蛋白降解的一种特征性产物，纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)是肝脏合成一种急性时相蛋白，二者均是凝血功能相关疾病常用的检测指标，在创伤患者中也常有升高[1-2]。其检测操作简单、灵敏度高、阴性预测值低[3]，因此常被用于骨创伤患者静脉血栓风险的评估[4]。本研究通过测定骨折患者的D-D和FIB指标，分析其与骨折部位、创伤程度的关系，为早期预防骨折患者凝血功能相关的并发症提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年7月至2015年7月因骨折至我院骨科入住的骨创伤患者共230 例作为创伤组，其中男性148 例，女性82 例；年龄12～88 岁，平均(46.54±17.04) 岁。按骨折部位将其分为肱骨骨折(32 例)、尺桡骨骨折(32 例)、股骨骨折(35 例)、胫腓骨骨折(33 例)、足骨骨折(31 例)、脊柱骨折(32 例)和多发性骨折(35 例)共7组，多发性骨折定义为两个或两个以上部位发生骨折[5]。同时选取100 例同期正常体检者作为对照组，其中男性67 例，女性33 例，年龄15～82 岁，平均(36.81±14.12) 岁。依据损伤严重程度(injury severity score，ISS)评分[6]划分为轻度创伤组(ISS≤16分，n=130)，中度创伤组(16分

2　结　　果

2.1骨创伤组患者血浆D-D、FIB水平与对照组比较骨创伤组患者血浆中D-D及FIB水平均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2不同骨折部位血浆D-D、FIB水平不同骨折部位患者血浆D-D、FIB水平如表2所示，采用Kruskal-Wallis H检验方法，对7组数据进行总体分析，按P<0.05水准，可以认为7组部位的D-D和FIB均不完全相同。分别对其行秩转换后LSD检验，血浆D-D由低到高依次是尺桡骨、肱骨、足骨、胫腓骨、股骨、脊柱、多发性骨折(见表3)；血浆FIB由低到高依次是尺桡骨、肱骨、胫腓骨、足骨、股骨、脊柱、多发性骨折(见表4)。

表1　骨创伤患者D-D、FIB水平与对照组的比较±s)

表2　不同骨折部位血浆D-D、FIB水平

表3　不同骨折部位血浆D-D值秩转换LSD检验结果(P)

表4　不同骨折部位血浆FIB值秩转换LSD检验结果(P)

2.3不同创伤程度骨创伤患者的血浆D-D、FIB水平重度创伤组患者血浆D-D、FIB水平明显高于中度创伤组(t值分别为8.38和6.17)和轻度创伤组(t值分别为12.78和11.96)，中度创伤组患者血浆D-D、FIB水平明显高于轻度创伤组(t值分别为18.15和5.65)，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表5　不同程度骨创伤患者D-D、FIB水平的比较±s)

3　讨　　论

骨创伤是由于外伤、病理等因素致一处或多处骨折，并继发一系列病理生理改变的外伤类疾病，近年来随着交通及建筑事故的增多，已逐渐成为危及人类生命的主要疾病之一[7]。骨创伤后因血管内膜受损，内膜下组织暴露，促进血小板的黏附作用并激活血浆中的凝血系统，使得血液处于高凝状态，且患者骨折后多需卧床制动，造成静脉回流减慢、血液淤积，因而易引发静脉血栓性疾病[8-9]，同时高凝状态继发纤维蛋白溶解系统亢进，纤溶酶原转化为纤溶酶，致使纤维蛋白降解增多。D-D是血栓溶解的特异性产物，由纤溶酶在血液凝固过程中降解交联纤维蛋白形成，比纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)更具抗原性，其体内半衰期约8 h，主要经肾脏排出[10-11]。D-D值升高除见于创伤外，还可见于脑梗死、肺栓塞、妊娠、肿瘤、感染及术后等，故常需联合其他检查判断患者凝血状态。FIB是肝脏合成的一种急性时相蛋白，在血液凝固过程中起关键作用，FIB通过促进血小板聚集和黏附进行一期止血，同时在二期止血中经凝血酶转化为纤维蛋白，形成纤维蛋白凝块[2]。D-D和FIB的检测操作简便，出结果迅速，价格低廉，通常被作为评估凝血功能的首选化验指标，用于骨折患者可疑血栓疾病的初步筛查[12]。

本研究结果显示，骨创伤组患者的血浆D-D及FIB水平均明显高于对照组，提示骨折患者的血液处于高凝状态，发生静脉血栓风险较大。机体损伤后，暴露的组织因子刺激肝脏合成分泌FIB增多，FIB经凝血酶催化形成纤维蛋白单体，同时凝血酶激活因子Ⅷ为Ⅷa，Ⅷa因子交联纤维蛋白单体形成凝块，后者再在纤溶酶作用下水解产生D-D，因此骨折患者的血浆D-D、FIB水平均有所升高[9]。Barrera等[8]指出创伤患者发生静脉血栓性疾病与骨折部位、制动时间、是否行外科手术及创伤严重程度等因素均相关。Zhang等[11]发现创伤患者骨折数目越多，血浆D-D值越高，二者相关系数可达0.952 3，但并未研究具体的骨折部位。张建利等[13]研究得出股骨干、膝部、髋部骨折DVT发生率分别是足踝骨折的33.7、23.7、8.7倍，考虑到D-D、FIB与DVT的相关性，可以猜测不同骨折部位的D-D、FIB水平可能有所差异。故本研究按照临床中几种常见的骨折部位将骨创伤患者分为7组，结果可见各个部位患者D-D、FIB值均有不同程度的升高，除D-D值胫腓骨大于足骨，而FIB值足骨大于胫腓骨外，两项指标在几种骨折部位间的高低关系几乎一致，因此可被联合用来评估骨折患者凝血功能。此外D-D和FIB值最高的三组均为多发伤、脊柱、股骨骨折，可能与这些患者伤后需较长时间制动，血流速度减慢，静脉血回流减少相关。因此可以推测，对于这几类骨折患者，临床医师需更加注意预防血栓的发生。

骨创伤患者D-D、FIB水平还可能与创伤程度相关，ISS评分是目前世界上评估创伤严重程度最常用的评分之一[14]，本研究依据ISS评分将所有骨折患者分为不同创伤程度组，结果重度创伤组患者血浆D-D和FIB水平明显高于中度创伤和轻度创伤组患者，中度创伤组患者血浆D-D和FIB水平明显高于轻度创伤组患者，与其他国内外学者研究结果相符[15-16]。可见创伤程度越重，D-D及FIB浓度越高，机体内的凝结及纤溶系统越活跃。我们探讨其原因可能如下：a)严重创伤造成血管内皮直接损伤增多，内皮下胶原组织暴露增多并释放大量组织因子，加重凝血反应；b)重伤患者易发生休克，释放的溶酶体酶亦会造成血管内皮损伤[17]；c)骨折部位过度血小板激活会加剧血管内皮的间接损伤；d)重伤患者多需全身制动，静脉回流减慢引起组织水肿，进一步限制静脉回流，易形成血栓。考虑到ISS评分存在计算较繁琐、易漏诊潜在损伤、无法评估生理状况等缺陷[18]，而血浆D-D和FIB指标易测得且其大小能部分反映创伤严重程度，因此联合观察两项指标，或能一定程度帮助判断急诊骨创伤患者的病情轻重。不同创伤程度组间的D-D及FIB水平差异也提示我们临床上需结合每位患者的自身情况制定合适的抗凝治疗方案，不应一概而论，此外还有学者指出D-D和FIB可作为创伤后如呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等并发症诊断的参考因素[19]。研究中我们发现有部分患者ISS评分较低，而D-D水平较高，可能是由于内脏或皮下组织存在血肿的缘故[18]。

综上所述，骨折会影响患者的凝血系统，使血浆D-D和FIB升高，同时不同骨折部位的D-D、FIB值也会有所差别，需骨科医师有针对性选择抗凝治疗，尤其对于创伤程度较重的多发性骨折、脊柱骨折和股骨骨折患者需更加重视。血浆D-D和FIB不仅是血栓形成的指标，同时也是骨创伤严重程度的指标。总之，联合检测血浆D-D及FIB对骨折引起的可疑血栓性疾病早期诊断和预防有重要意义。本研究尚存在样本量偏少、未排除年龄因素等不足之处，此外同一骨干的单一骨折与多处骨折是否存在差异亦未纳入考虑，因此需扩大样本量做进一步研究。

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Correlation Study between plasma D-dimer、Fibrinogen Levels and Fracture Site、Orthopedic Trauma Severity

Zhang Yan，Zhou Zhengnan，Zhang Zitao，et al

(Department of Orthopedics，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China)

ObjectiveTo study the association of D-dimer，fibrinogen levels with fracture site and trauma severity by analyzing their values in orthopedic trauma patients and healthy physical examinees.MethodsWe enrolled 230 patients with closed fracture who were admitted into the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School from July 2014 to July 2015.Based on their locations of fracture，the patients were divided into seven groups：humeral fracture(32)，ulna and radius fracture(32)，femoral fracture(35)，tibia and fibula fracture(33)，foot fracture(31)，spine fracture(32)and multiple fractures(35).Another 100 healthy people who received outpatient service were also involved as control group.The patients were then divided into mild trauma group(ISS≤16，113)，moderate trauma group(16

orthopedic trauma；D-dimer；fibrinogen；coagulation

1008-5572(2016)08-0706-05

国家自然科学基金(81401795)；南京市卫生局一般项目(YKK14076)；中央高校基本科研项目(20620140712)；

R683

B

2016-01-31

张岩(1992- )，男，研究生在读，南京医科大学鼓楼临床医学院，210008。

*本文通讯作者：张子韬