全膝关节置换术后膝关节体位对术后失血及功能的影响研究

李璐兵，梁玲玲，王雪，李飞，王成伟

(新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐　830002)



全膝关节置换术后膝关节体位对术后失血及功能的影响研究

李璐兵，梁玲玲，王雪，李飞，王成伟*

(新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐830002)

目的初步探索初次全膝关节置换术后不同膝关节体位对术后失血及功能的影响。方法连续纳入100 例因膝关节骨关节炎行初次全膝关节置换术的患者，根据术后膝关节体位分为膝关节屈曲组及膝关节伸直组。屈曲组患者术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°，并维持48 h；伸直组维持膝关节伸直位。主要观察指标为围手术期总失血量、隐性失血量及术后6周膝关节活动度，次要观察指标包括引流量、术后血红蛋白水平、膝关节周径、输血率及并发症发生率。结果屈曲组共纳入50 例，女性34 例，男性16 例，平均年龄63.1 岁；伸直组50 例，女性32 例，男性18 例，平均年龄62.4 岁。屈曲组的总失血量为(821.4±114.3) mL，较膝关节伸直组(1 008.4±102.6) mL明显降低，差异有统计学意义(P<0.001)；屈曲组隐性失血量为(637.5±173.3) mL，伸直组为(763.1±103.5) mL，组间差异有统计学意义(P<0.001)。屈曲组术后24 h引流量为(195.2±64.8) mL，较伸直组引流量(258.1±78.3) mL低，差异有统计学意义(P=0.001)。屈曲组术后48 h血红蛋白较伸直组高，屈曲组术后48 h膝关节周径较伸直组小，差异均有统计学意义；术后6周随访时，两组活动度无明显差异。屈曲组有3 例患者于术后48 h内输血，伸直组有9 例，组间差异无统计学意义(P=0.06)；屈曲组平均住院日较伸直组缩短1.6 d，差异有统计学意义(P<0.001)；屈曲组有3 例发生伤口浅表感染，伸直组有2 例发生，均无深静脉血栓发生。结论初次全膝关节置换术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°并维持48 h可明显减少围手术期失血及膝关节肿胀，加快功能康复。

全膝关节置换术；失血；关节活动度；膝关节体位

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是骨科常见手术之一，也是治疗终末期膝关节疾病的主要手段，可有效缓解疼痛、改善功能、提高生活质量[1-2]。且随着人口老龄化的进展，其社会需要越来越大。全膝关节置换术中广泛的软组织松解、截骨面的大量渗血及止血带运用造成的纤溶亢进将导致围手术期大量显性失血及隐性失血[3]。大量失血不仅会导致术后贫血的发生，而且会因隐性失血导致肢体肿胀，影响关节功能的康复。尽管输入同种异体血可快速纠正术后急性贫血，但输血不仅存在着传播疾病、过敏、发热、输血相关急性肺损伤、增加假体周围感染的风险[4-6]，同时也会增加患者的经济负担，特别是在血液资源较紧张的现代，有效减少围手术期失血、降低输血率，是广大医务人员关心的主要问题。

近年来，大量文献报道了许多围手术期血液管理策略，包括引流管夹闭、双极电凝的应用、促红细胞生成素及铁剂的应用、抗纤溶药物的应用及术后自体血回输引流装置[7-9]。尽管各项措施均能有效减少失血及输血率，但都存在操作复杂、花费较贵的特点。有文献报道一种简单的方法通过术后膝关节体位的摆放可减少术后失血，但结论各异[10-11]。本研究的目的在于初步探索全膝关节置换术后不同膝关节体位对于术后失血及关节活动度的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2015年12月因膝关节骨关节炎在我院行初次全膝关节置换术的患者，设定排除标准为：a)既往膝关节创伤及膝关节手术史；b)炎症性多关节炎疾病(如类风湿关节炎)；c)神经肌肉疾病患者；d)髋关节疾病影响髋关节活动患者。根据术后膝关节体位随机分为膝关节屈曲组及伸直组，最终纳入100 例患者，每组50 例。

1.2围手术期处理所有手术均在全麻或腰硬联合麻醉下手术，术中全程使用止血带，止血带压力设定为收缩压+100 mm Hg，2层弹力绷带加压包扎完成后松开止血带，弹力绷带松紧度以不妨碍下肢静脉回流为准。采取膝前正中切口，髌旁内侧入路，股骨截骨采用髓内定位，根据术前测量设定外翻角，股骨髓腔用骨块封闭；胫骨截骨采用髓外定位，根据假体类型设定平台后倾角，旋转平台后倾0°，固定平台后倾3°～5°。采用后交叉替代骨水泥型人工膝关节假体，常规不行髌骨置换。常规留置引流管1根，并夹闭2 h，术后24 h拔出引流管。

膝关节屈曲组患者术后膝关节屈曲45°，下肢抬高45°，并维持48 h；伸直组使用支具维持膝关节完全伸直。所有患者采用物理联合药物预防深静脉血栓形成，术后即刻开始踝关节背伸、跖屈及股四头肌肌力锻炼，术后第1天复查膝关节X线片证实无假体周围骨折，下地活动之前使用足底静脉泵与间歇充气加压装置；并于术后6 h开始使用低分子肝素抗凝，依诺肝素0.4 mL，间隔24 h使用0.4 mL直至出院，出院后口服利伐沙班10 mg，每天一次，口服10 d。术后镇痛方案为非甾体抗炎镇痛药、阿片受体阻滞剂。

术后48 h拆除弹力绷带并更换伤口敷料，同时鼓励患者主动进行股四头肌肌力、直腿抬高锻炼及膝关节屈伸功能锻炼。开始在助行器辅助下部分负重下床活动，完成功能锻炼后再次将肢体放回原始体位。

1.3观察指标主要观察指标为总失血量、隐性失血量及术后6周活动度，患者术前、术后48 h常规检测血红蛋白，总失血量根据Gross方程[12]得出，隐性失血计算方法为总失血量减去术中失血及术后引流量。输血指证为血红蛋白(hemoglobin，Hb)小于7 g/dL，或7～10 g/dL伴随明显的贫血症状(如心悸、精神差等)。患者于术后6周门诊随访，并测量患者关节活动度。其他指标包括：深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、伤口感染、平均住院日、术后引流量、膝关节周径；当患者出现下肢肿胀、腓肠肌挤压痛明显时行下肢静脉彩超排除DVT。

2　结　　果

2.1基线资料共计100 例患者纳入研究，膝关节屈曲组50 例，女性34 例，男性16 例，平均年龄63.1 岁；伸直组50 例，女性32 例，男性18 例，平均年龄62.4 岁；两组间基线指标具有可比性(见表1)。

表1　人口学资料及基线指标±s)

2.2主要观察指标屈曲组的总失血量为(821.4±114.3) mL，较膝关节伸直组(1 008.4±102.6) mL明显降低，差异有统计学意义(P<0.001)；屈曲组隐性失血量为(637.5±173.3) mL，伸直组为(763.1±103.5) mL，组间差异有统计学意义(P<0.001)。屈曲组术后24 h引流量为(195.2±64.8) mL，较伸直组引流量(258.1±78.3) mL低，差异有统计学意义(P=0.001)。屈曲组术后48 h血红蛋白较伸直组高，屈曲组术后48 h膝关节周径较伸直组小，差异均有统计学意义；术后6周随访时，两组活动度无明显差异(见表2)。

2.3次要观察指标屈曲组有3 例患者于术后48 h内输血，伸直组有9 例，组间差异无统计学意义(P=0.06)；屈曲组平均住院日较伸直组缩短1.6 d，差异有统计学意义(P=

表2　主要观察指标比较

0.00)；屈曲组有3例发生伤口浅表感染，伸直组有2例发生，均无DVT发生(见表3)。

表3　次要观察指标比较

3　讨　　论

关节置换术围手术期失血量对关节功能恢复有着较大的影响，文献已报道了较多的血液管理策略以减少围手术期失血量及输血率[7-9]，帮助术后关节功能的恢复。本研究的目的是为了验证术后膝关节屈曲对于失血的影响，结果显示这种体位对手术结果有着较好的促进作用。相比于膝关节完全伸直，术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°可以明显减少围手术期失血量，减轻术后膝关节肿胀，有利于术后关节功能的康复。

Faldini等[13]通过对6项随机对照研究及1项前瞻性队列研究进行系统评价，结果发现初次全膝关节置换术后48～72 h将膝关节置于屈曲体位可以有效减少围手术期失血量，同时可增加膝关节术后活动度，同时作者指出膝关节伸直支具对于关节功能康复并没有益处。郭兵等[14]纳入了60 例行初次单侧全膝关节置换术患者，随机分为屈曲组及伸直组，屈曲组患者术后6 h患肢屈髋30°、屈膝70°，结果显示屈曲组隐性失血量较伸直组减少34%(P<0.05)，但术后血红蛋白水平及膝关节功能评价指标未报道。Ma等[15]报道下肢抬高70°并不能减少膝关节置换术总失血量，对于术后血红蛋白的提升并没有好处。

本次研究提示初次膝关节置换术后48 h髋膝关节屈曲45°，可使总失血量降低18.5%，隐性失血降低16.5%。与前人研究结果存在一定差异，这可能是由于下肢抬高角度太大，导致股静脉、腘静脉过度屈曲，从而妨碍了下肢静脉回流，扩大了纤溶反应及炎症反应，从而引起隐性失血增加；同时，也会导致肢体肿胀程度加重，疼痛明显。另一方面，膝关节屈曲角度过大会导致伤口皮肤张力过大，增加伤口并发症的发生概率[16]。因此，下肢体位应在减少出血的同时又不影响静脉回流，本研究中我们选择患者下肢抬高45°，膝关节屈曲45°，效果显著。除此之外，本研究中，患者进行了2层弹力绷带加压包扎，并维持48 h，这也是减少失血的另一个原因[17]。同时，术后引流管进行了夹闭，对于减少围手术期失血也有着较大的帮助[18]。屈曲组失血减少，术后血红蛋白能维持在较高水平，有较好的全身状况，因此平均住院日缩短。

虽然两组术后6周活动度无明显差异，但可发现屈曲组活动度较伸直组大。可能的原因为：a)隐性失血减少，有较好的全身状态进行功能锻炼；b)关节渗出及肿胀减轻，股四头肌肌力可以更好、更早的恢复，可以更轻松地进行直腿抬高锻炼及膝关节屈伸功能锻炼[19]。本研究的主要局限体现在以下几个方面：a)只评估了6周时的关节活动度及血液学指标，随访时间较短；b)样本量较小，对于输血率、伤口并发症发生率等指标的检验效能不够；c)本研究仅评估了膝关节屈曲45°、下肢抬高45°维持48 h对于术后失血及活动度的影响，无法判断不同体位之间的差异。

初次全膝关节置换术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°并维持48 h可明显减少围手术期失血及膝关节肿胀，加快功能康复。

[1]Kurtz S，Ong K，Lau E，etal.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(4)：780-785.

[2]杨明新，谭美云.围手术期强化血糖控制对关节置换术后切口并发症的影响研究[J].中外医学研究，2015，13(22)：9-11.

[3]Alshryda S，Sukeik M，Sarda P，etal.A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement[J].Bone Joint J，2014，96(8)：1005-1015.

[4]Vamvakas EC，Blajchman MA.Transfusion related mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention[J].Blood，2009，113(15)：3406-3417.

[5]Allain JP，Stramer SL，Carneiro-Proietti AB，etal.Transfusion-transmitted infectious diseases[J].Biologicals，2009，37(2)：71-77.

[6]Hill GE，Frawley WH，Griffith KE，etal.Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection：a meta-analysis[J].J Trauma，2003，54(5)：908-914.

[7]Pornrattanamaneewong C，Narkbunnam R，Siriwattanasakul P，etal.Three-hour interval drain clamping reduces postoperative bleeding in total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(7)：1059-1063.

[8]Lin DM，Lin ES，Tran MH.Efficacy and safety of erythropoietin and intravenous iron in perioperative blood management：a systematic review[J].Transfus Med Rev，2013，27(4)：221-234.

[9]Zhou XD，Tao LJ，Li J.Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty? A meta analysis of nineteen randomized controlled trials[J].Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(7)：1017-1027.

[10]Hewitt B，Shakespeare D.Flexion vs.extension：a comparison of post-operative total knee arthroplasty mobilisation regimes[J].Knee，2001，8(4)：305-309.

[11]Madarevic T，Tudor A，Sestan B，etal.Postoperative blood loss management in total knee arthroplasty：a comparison of four different methods[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6)：955-959.

[12]Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[13]Faldini C，Traina F，De Fine M，etal.Post-operative limb position can influence blood loss and range of motion after total knee arthroplasty：a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(3)：852-859.

[14]郭兵，陈小杰，郭卫.体位对初次人工膝关节置换术后隐性失血的影响[J].中国矫形外科杂志，2013，21(3)：305-306.

[15]Ma T，Khan RJ，Carey Smith R，etal.Effect of flexion/extension splintage post total knee arthroplasty on blood loss and range of motion-a randomised controlled trial[J].Knee，2008，15(1)：15-19.

[16]张喜龙.同期与分期双膝关节置换术后并发症发生率的临床研究[J].中国医学创新，2014，11(31)：60-62.

[17]Charalambides C，Beer M，Melhuish J，etal.Bandaging technique after knee replacement[J].Acta Orthop，2005，76(1)：89-94.

[18]Li T，Zhuang Q，Weng X，，etal.Non-continuous versus continuous wound drainage after total knee arthroplasty：a meta-analysis[J].Int Orthop，2014，38(2)：361-371.

[19]Bergin PF，Doppelt JD，Kephart CJ，etal.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(15)：1392-1398.

The Effect of Postoperative Knee Position on Blood Loss and Fuction

Li Lubing，Liang Lingling，Wang Xue，et al

(Department of Orthopedics Surgery，6th Affiliated Hospital of Xinjiang Medial University，Urumqi 830002，Chian)

ObjectiveThe purpose of this study was to assess the effect of postoperative knee position on blood loss and clinical function during primary total knee arthroplasty(TKA).Methods100 consecutive patients undergoing primary TKA for degenerative osteoarthritis were prospectively included and allocated into two treatment groups：flexion and extension group.In the flexion group，the affected leg was elevated postoperatively by 45°at the hip，with 45°flexion at the knee，while patients in the extension group had the knee extended fully.The primary outcomes included total blood loss，hidden blood loss and range of motion at six weeks；and secondary outcomes were postoperative hemoglobin level，drainage，transfusion requirement，knee circumference，length of hospital stay，and complications.ResultsThere were 50 patients in flexion group，with 34 females and 16 males.The mean age was 63.1 years.50 patients(32 females and 18 males)were included in extension group，with mean age of 62.4 years.Total blood loss(821.4±114.3 mL Vs 1008.4.0±102.6 mL) and hidden blood loss(637.5±173.3 mL Vs 763.1±103.5 mL) were lower in flexion group when compared with extension group，and the differences were significant(P<0.001).The drainage in flexion group was(195.2±64.8) mL，which was significantly lower than that in extension group(258.1±78.3，P=0.001).Patients in flexion group gained higher hemoglobin level and less knee circumference，with statistical significance.The range of motion was similar when follow up at 6 weeks postoperatively(P>0.05).3 patients in flexion group and 9 in extension group required transfusion.Superficial wound infection occurred in 3 patients in flexion group and 2 in extension group.None of them developed DVT.ConclusionPostoperative extation of the hip by 45°with 45°knee flexion，is an effective and simple method to reduce blood loss and knee swelling following primary TKA.

total knee arthroplasty；blood loss；range of motion；knee position

1008-5572(2016)08-0683-04

R687.4+2

B

2016-02-26

李璐兵(1980- )，男，主治医师，新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，830002。

*本文通讯作者：王成伟