经皮椎弓根钉内固定结合125I粒子瘤内置入治疗脊柱转移肿瘤的疗效观察*

张琳　张西峰　籍剑飞　刘渤　温冰涛

(1.中国人民解放军总医院海南分院，572000；2.中国人民解放军总医院骨科专科医院，100853；3.武警浙江总队医院骨科，314000；4.重庆医科大学附属第一医院骨科，400016；5.北京大学国际医院，100000)



·论著·

经皮椎弓根钉内固定结合125I粒子瘤内置入治疗脊柱转移肿瘤的疗效观察*

张琳1张西峰2籍剑飞3刘渤4温冰涛5

(1.中国人民解放军总医院海南分院，572000；2.中国人民解放军总医院骨科专科医院，100853；3.武警浙江总队医院骨科，314000；4.重庆医科大学附属第一医院骨科，400016；5.北京大学国际医院，100000)

目的探讨经皮椎弓根钉重建脊柱稳定性结合125I粒子瘤内置入姑息性治疗中晚期脊柱转移肿瘤的临床疗效观察。 方法回顾2008年8月～2013年2月，采用经皮椎弓根钉重建脊柱稳定结合125I粒子瘤内置入治疗中晚期脊柱转移肿瘤20例，男14例，女6例；年龄46～82岁，平均63.8岁；Tomita分型：Ⅲ型 3例，Ⅳ型 7例，Ⅴ型2例，Ⅵ型6例，Ⅶ型2例；术前均经病理证实为转移性肿瘤。C臂机监视下，于目标段行经皮椎弓根螺钉内固定术，术中CT扫描肿瘤段脊柱，根据肿瘤的几何形态，于瘤内植入125I粒子。 结果患者手术均顺利完成。20例患者均获得随访，随访1～21个月，平均13.3个月。3例于随访期内死于器官衰竭。1例由Frankel B级跃升为D级，但术后7个月出现全瘫，复查MRI为T5出现新发转移灶并病理性骨折导致截瘫。术前与术后1周采用t检验(t=16.05,P<0.05)有统计学意义。术前与终末VAS评分采用t检验(t=10.64,P<0.05)有统计学意义。术后随访期末20例患者ECOG评分，显效1人，有效12人，无效7人，其中包括3例死亡及1例瘫痪患者。 结论对于不宜手术的中晚期脊柱转移性肿瘤，经皮椎弓根钉重建脊柱稳定结合125I粒子瘤内置入内放射治疗，可以改善患者神经功能、有效缓解患者疼痛，并能改善患者的活动状况，是一种积极、有效、微创的姑息治疗方法。

脊柱肿瘤; 放射性; 粒子

脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的8%, 其中，转移性肿瘤超过50%[1,2]。目前，手术切除瘤体是治疗脊柱肿瘤的主要手段。但是，其仍然具有较大的局限性，尤其对于Tomita评分大于6分的中晚期转移性肿瘤多采用姑息手术或临终关怀，难以达到患者的无痛或减痛生存[3]。对于这些问题回顾性分析了我院2008年8月～2011年3月间，采用微创经皮椎弓根钉重建脊柱稳定结合125I粒子瘤内置入的方法治疗中晚期脊柱转移肿瘤患者19例，效果良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组病例20例，男14例，女6例；年龄46～82岁，平均63.8岁；Tomita分型[4]：Ⅲ型 3例，Ⅳ型 7例，Ⅴ型2例，Ⅵ型6例，Ⅶ型2例；术前均经病理证实为转移性肿瘤。病理类型分别为：肾癌 3例，乳癌 2例，肺癌6例，甲状腺癌1例，膀胱癌 1例，食管癌 2例，子宫内膜癌 1例，直肠癌 1例，浆细胞瘤2例，未指定腺癌 1例；Tomita评分6～10分，平均7.4分，均为中晚期肿瘤；术前患者均有剧烈疼痛，VAS评分平均(7.20±0.77)分；美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的ECOG评分生活仅能部分自理者14例；卧床，生活不能自理者6例；术前均行脊柱MRI、目标段CT及ECT骨扫描，以确定转移灶范围、病椎形态及椎弓根完整性等，为手术治疗提供依据。

1.2手术方法全麻，患者俯卧位，髋、胸下垫软枕，腹部托空，术前先以C臂机定位目标椎弓根投影并做皮肤标记，常规消毒、铺巾。以标记点经皮沿椎弓根轴向将穿刺针插入椎弓根内至椎体中部，C臂机监视下，保证穿刺针位于椎弓根内，不致误穿进入椎管或椎体外，以钝性导丝更换穿刺针芯，并拔出穿刺针，纵行在穿刺点切开皮肤约0.8 cm，钝性分离多裂肌至关节突骨面，防止进钉时绞伤或阻挡，沿导丝方向置入空心椎弓根钉。置钉节段的选择：对于孤立性转移者，选择病椎上下各2～3个椎体双侧椎弓根置钉；对于多发性转移者，选择病变相对严重节段上下置钉，而对远隔部位单纯置入粒子或辅以PVP；对于连续的多椎体转移，可以选择形态及骨性结构尚完整的病椎一侧椎弓根置钉，以尽量增加脊柱的稳定性。置钉完成后，术中CT扫描肿瘤段脊柱并三维重建，根据肿瘤的几何形态，制定粒子植入计划，使用布源器，避开神经、脊髓，后方经笔式粒子植入针按照间隔0.5 cm均匀置入粒子，务使粒子距离瘤体边缘1 cm左右。预弯椎弓根钉系统连接棒，以Viper配套工具经皮置入连接棒，并予锁定。冲洗，缝合伤口。

1.3术后处理术后1周，如果疼痛可以耐受，可行硬质腰围，下地活动，鼓励锻炼腰背肌功能。

1.4疗效评估及随访通过对比术前与术后1周、末次随访时间的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS),以及美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的ECOG评分对患者的疗效进行评估。依据ECOG评分标准将体力状态分为6级：正常；能从事日常工作及轻体力劳动；生活能自理但丧失日常工作能力；生活仅能部分自理；卧床，生活不能自理；死亡。

ECOG评分采用疼痛或体力状况改善≥2个级差为显效；等于1个级差为有效；小于1个级差或加重为无效，进行评估。

1.5统计学方法VAS评分所得数据采用SPSS 16.0统计学软件包进行配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1随访结果患者手术均顺利完成。20例患者均获得随访，随访1～21个月，平均13.3个月。3例于随访期内死于器官衰竭。1例由Frankel B级跃升为D级，但术后7个月出现全瘫，复查MRI为T5出现新发转移灶并病理性骨折导致截瘫。术前VAS平均分为(7.20±0.77)分，术后1周VAS平均分为(3.50±0.76)分，终末VAS平均分为(3.80±1.15)分。术前与术后1周采用t检验(t=16.05,P<0.05)有统计学意义。术前与终末VAS评分采用t检验(t=10.64,P<0.05)有统计学意义。术后随访期末20例患者ECOG评分，显效1人，有效12人，无效7人，无效患者中包括3例死亡及1例瘫痪患者。

2.2典型病例患者男性，76岁，浆细胞瘤，术前VAS评分8分，卧床，完全失去生活自理，影像资料显示见图1。术前X线提示L3椎体前中部大部分被肿瘤侵蚀(图1-a)；CT横断面示肿瘤侵蚀大部分椎体，并在椎体周围形成软组织占位(图1-b)，CT冠状位示椎体下部完全被侵蚀，失去支撑力，稳定性丧失(图1-c)；术前MRI示为L3孤立性肿瘤，其余椎体未发现瘤灶(图1-d)；术后正位X片，经皮固定L1～S1，固定牢固，L3经椎弓根置入125I粒子(图1-e)；术后侧位X片，经皮椎弓根钉固定牢固，粒子位置良好(图1-f)。

图1典型病例影像显示

Figure 1Typical patients

注： a.L3椎体被肿瘤侵蚀；b.CT显示肿瘤侵蚀大部分椎体；c.CT冠状位示椎体下部完全被侵蚀；d.MRI示为L3孤立性肿瘤；e.经皮椎弓根螺钉内固定牢固125I粒子置入；f.经皮椎弓根螺钉内固定牢固125I粒子置入。

3　讨论

脊柱转移肿瘤是恶性肿瘤全身广泛转移的表现，常代表肿瘤晚期或终末期。目前对是否手术治疗脊柱转移性肿瘤一直存在较大的争议，主要原因是对肿瘤脊柱转移灶的切除，并不能消除原发灶或其他转移灶的病理进程，没有证据能够支持手术治疗对延长患者生存期有益。Enneking及WBB分期系统提出对手术治疗脊柱肿瘤提供了重要的指导[5-6]，特别是Tomita针对脊柱转移性肿瘤，按照原发灶的组织分级、全身脏器转移及骨转移情况提出的综合性评分，为手术治疗脊柱转移性肿瘤提供了规范化的依据，使很多患者获得了显著的疗效和良好的预期。Tomita强调：2～3分者适合广泛切除或边缘切除、4～5分者适合边缘切除或病变内切除、6～7分者，预计生存期短仅适合姑息切除治疗，而8～10分者，不宜手术，仅能支持治疗。同时肿瘤的生物学行为研究表明[7]：肿瘤边缘是肿瘤细胞生长最活跃的部位，其微血管密度及增殖指数均较中心高，具有较强的侵袭性。姑息性的肿瘤切除难以消除肿瘤的边缘残留，常致迅速的局部复发，且经瘤手术可能导致远播扩散或边缘种植，使得复发后的治疗尤为困难。所以，对于中晚期脊柱转移肿瘤患者，仍然无法通过外科手术切除达到根治或长期缓解的目的。

疼痛是脊柱肿瘤最主要和严重的主诉。转移性脊柱肿瘤患者疼痛主要来源于两个方面，一是瘤体引起的肿瘤相关性疼痛，二是由于肿瘤组织对椎体、附件的破坏，造成脊柱的严重失稳和/或压迫神经而引起的机械性疼痛。同时，肿瘤组织对椎体、附件的破坏使得其在轻微负荷下即出现椎体塌陷、脊柱后突畸形、脊柱不稳等表现，是患者急性脊髓损伤及截瘫的重要原因。文献报道：椎体破坏在颈椎达正常椎体体积的35%～45%、胸椎50%，腰椎35%即可造成椎体塌陷、病理性压缩性骨折、后凸畸形及椎节不稳等[8]。

鉴于中晚期脊柱肿瘤椎体破坏多较严重，脊柱的稳定性极差，故恢复脊柱稳定和正常序列尤为重要。常规的手术需要很长的切口，且需要将肌肉广泛的剥离，创伤大，患者恢复困难，往往使患者接受治疗的痛苦大过疾病本身。微创经皮椎弓根钉置入术在很大程度上解决了上述问题。同时，有学者认为经皮骨水泥成形术联合125I粒子植入术治疗骨转移瘤有较好的疗效[9-10]。但对于脊柱转移性肿瘤来说存在椎体、附件的破坏，单纯的骨水泥注入无法达到有效的稳定及支持作用，故我们采取微创经皮椎弓根钉置入术。

放疗对于许多肿瘤来说可以有效限制其生长、缩小瘤体、缓解压迫，但是，常规放疗需要经皮投射对正常组织有很大损害，理想的治疗是局限于瘤灶内，对正常组织无影响的方式。125I粒子自上世纪70年代应用于临床以来，在前列腺癌的治疗中取得了显著效果[11]，经过40余年的改进，其在其他实体瘤的治疗中亦取得了良好疗效[12-15]，尤其，对于阻止肿瘤组织恶性增长、止痛等方面效果明显。同时125I粒子治疗实体瘤引发的尿道损伤、血管损伤、肠出血及胰漏等常有报道，而粒子迁移造成的周围脏器损伤亦是其治疗实体瘤的常见并发症[16]。其特点是：半衰期长，可以达到60.2天，光子能量低，平均28 Kev，单枚平均使用活度为0.5 mCi，作用距离短，仅为1.7 cm，对正常组织损伤小，永久植入，持续作用。文献报道对52例骨转移患者进行125I粒子置入治疗，疼痛缓解率高达92.5%，生长起效时间4～11天[17-18]。

转移性骨肿瘤的顽固性骨痛通过止痛或化疗常难以缓解，放疗对疼痛的缓解疗效确切。其作用为破坏肿瘤细胞DNA的合成，抑制或杀死肿瘤细胞，抑制胶原蛋白的合成；促使血管纤维基质增生及成骨细胞活性增强并形成新骨，之后被板层骨所取代，小梁基质则被骨髓组织所取代[19]。有报道称：放疗疼痛缓解率在85%以上，有50%患者疼痛可完全消失，半数患者在放疗后1～2周内显示出止痛的效果。125I粒子置入是一种有效的内放疗手段，其长半衰期的特点使其可以有效投照在所有肿瘤细胞的全部分裂周期[20]，从而，持续不断的杀灭；粒子细小长度仅为4.5 mm，作用距离短，在CT等影像帮助下可以将粒子分散、均匀的置入于肿瘤内部，照射覆盖率高。根据肿瘤的大小、形态、性质可以通过置入粒子的数量决定照射剂量，亦可调整粒子的活度个性化增减照射剂量。对于中晚期脊柱转移性肿瘤的治疗应当遵循提高患者生存质量、使患者无痛或减痛生存、并尽量避免截瘫等严重并发症的原则，而不要求给予根治。另外，中晚期肿瘤患者身体情况多不佳，耐受性较差，故应尽量避免严重的伤害性治疗，应以微创治疗为原则。

4　结论

125I粒子植入对局部病灶疗效确切，但不是唯一手段，也不能替代其它治疗。肿瘤需要综合治疗，必须根据原发肿瘤及全身其他部位转移情况来制定治疗计划。对脊柱转移性中晚期肿瘤，应用最小的伤害解决最多的痛苦。对瘤灶给予放射性粒子置入内放疗，微创经皮椎弓根钉内固定是一种理想的联合姑息治疗方案。

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Percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation to treat advanced spinal metastatic tumor

ZHANG Lin1,ZHANG Xifeng2,JI Jianfei3,et al

(1.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofPLAHainanBranch,Sanya572000,Hanan,China;2.DepartmentofOrthopedics,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China;3.DepartmentofOrthopedics，ZhejiangCorpsHospital,ChinesePeaple′sArmedPoliceForce,Jiaxing314000,Zhejiang,China;4.DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;5.PekingUniversityInternationalHospital,Beijing100000，China)

ObjectiveTo determine the clinical efficacy for advanced spinal metastatic tumor treated by percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation.MethodFrom August 2008 to February 2013, 20 advanced spinal metastatic tumor patients were treated by percutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation.Among them, there were 14 males and 6 females. Their ages ranged from 46 to 82 years, with an average of 63.8 years. According to Tomita type, there were 3 cases with Ⅲ, 7 cases withⅣ, 2 cases with Ⅴ, 6 cases with Ⅵ and 2 cases with Ⅶ. All of them confirmed by pathology were advanced spinal metastatic tumor before surgery. Monitoring by C-arm, pedicle screws were percutaneously set into target segment. Then, spinal tumor segment was scanned by CT. According to the geometric form of the tumor,125I seeds was implanted into tumor by interval with 0.5cm. The fixed bar of pedicle screw fixation device was set and locked. ResultsAll operations were successful. All patients were followed up for 13.3 months in average.3 cases died of organ failure, and 1 case was paralysis. VAS before and after treatment were 7.20±0.77 and 3.80±1.15 (t=10.64,P<0.05). 1 case were significant,12 cases were effective and 7 cases were no improvement. ConclusionPercutaneous pedicle screws reconstruction of spinal stability combined with125I seeds implantation for internal radiotherapy can improve nerve function, reduce pain significantly and improve their activities for the advanced spinal metastatic tumor patients.

Spinal tumor；Radioactive；Seed

解放军总医院科研扶持基金

张西峰，E-mail:262998536@qq.com

R 318.08

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.011

2015-05-03； 编辑： 张文秀)