平板运动试验在冠心病诊断及预后风险评估中的价值

许永顺　刘刚　王美方



平板运动试验在冠心病诊断及预后风险评估中的价值

许永顺刘刚王美方

目的研究平板运动试验(treadmill exercise test，TET)对冠心病诊断及预后风险评估的临床价值。方法随机选取2012年3月至2014年3月收入我院的疑似冠心病患者206例。入院2周内，所有患者均行冠脉造影(coronary angiography，CAG)及TET检查；以CAG检查结果作为诊断标准，评价TET结果的准确性。结果TET检查诊断冠心病的符合率为84.1%、特异度为73.2%、灵敏度为89.7%、诊断准确率为62.4%；1支、2支和3支病变的阳性率分别为79.3%、83.1%和100%，对三组进行两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论TET为无创性检查，诊断符合率、特异度和灵敏度较高，值得在冠心病临床诊断中推广运用。

平板运动试验；冠脉造影；冠心病；临床诊断；风险评估

R541.4

A

2095-9354(2016)04-0244-04

冠心病作为最为常见的心血管疾病之一，其发病机制主要是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化，导致血管管腔逐渐变窄甚至闭塞，致使心肌缺血、缺氧、坏死，常造成心源性猝死。近年来，随着我国人民生活水平普遍提高，人们大量进食高脂、高能量的食物，代谢综合征患者群不断扩大，随之冠心病患者亦大量出现且呈年轻化趋势。目前，冠心病已成为心源性猝死的罪魁祸首，不仅严重威胁到人们的健康与生命，也给社会医疗体系带来了沉重的负担。临床上我们应采取有效的诊断措施，以提高对该疾病的诊断率，争取做到早发现、早治疗。冠心病的临床诊断方法有多种，其中最精确的当属冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)，但因其检查设备昂贵、对医护人员要求较高，且属有创性检查，患者需承受一定的痛苦，所以基层医院未能普遍使用[1]。平板运动试验(treadmill exercise test，TET)与CAG不同，它可较为准确客观地早期识别出冠心病，同时设备简单、操作技术要求低，为无创性检查，患者易于接受，因此在临床上较CAG更为普及[2]。

本文通过比较CAG及TET检查结果的相关性，探讨TET对冠心病的临床诊断价值，旨在观察TET评估心肌缺血的有效性及其能否早期发现严重的冠心病，从而避免心源性猝死的发生并有助于更好地判断预后。

1　对象和方法

1.1研究对象

选择2012年3月至2014年3月邯钢医院心内科门诊收治的疑似冠心病患者共206例作为入选对象。其中，男115例、女91例，年龄35～70(45.2±4.7)岁，常规心电图显示所有患者均疑诊为冠心病。排除标准：严重的酸碱失衡、电解质紊乱或肝肾功能不全。行超声心动图检测，排除心脏瓣膜病变、肥厚型心肌病、高血压性心脏病、心功能不全等。

1.2研究方法

所有入选患者在住院2周内行CAG及TET检查。以CAG为冠心病诊断的“金标准”，对两种检查结果进行分析和比较。进一步地，对入选患者出院后进行平均2年的随访，同时记录患者不良心血管事件的发生次数，以观察上述检查结果阳性患者的预后情况。

1.2.1平板运动试验采用美国Mortara X-ScribeⅡ型无线遥测平板运动仪，按标准Bruce方案[3]进行运动试验。要求患者在试验前3 h开始禁食、禁烟、禁酒，试验前12 h开始禁止过度体力活动，并且在检查前至少3 d内停服β受体阻滞剂等影响心室率的药物，以及抗心绞痛药物和洋地黄类药物。在TET开始前，要求各选定患者平卧15 min后常规记录安静状态下的立位及卧位12导联心电图，了解患者体位对心电图ST-T变化的影响，从而选择最大相似的导联位置。记录患者过度通气30 s后12导联心电图，对照使用该心电图结果，以了解及避免因过度通气导致T波变化。根据患者年龄，计算最大目标心率，在静息状态下、运动中和恢复期连续监测并分别记录患者的心率、血压、临床症状及12导联心电图的变化。当患者运动中出现胸痛、胸闷等严重不适症状，以及血压不升或下降、明显的ST段抬高或下降、恶性心律失常、明显的ST段抬高或降低等情况时，应立即终止运动。

1.2.2记录心脏不良事件要求记录患者在院内及院外发生的心脏不良事件，包括心源性猝死、心力衰竭、再发性心绞痛或原有心绞痛加重、再次入院接受药物治疗或再血管化治疗。

1.2.3随访方式如果患者未在住院期间死亡，则在其出院后即开始随访。要求电话随访1次/3周；要求患者来院随访1次/1.5个月，测量心率、血压，记录心电图，询问患者的病情变化及服药情况。

1.3诊断标准

1.3.1平板运动试验的诊断标准阳性标准：① 试验中或恢复期出现J点后60～80 ms处ST段呈下斜型或水平型下移≥0.1 mV，或者患者在试验过程中ST段较静息心电图相应的ST段再次下降≥0.1 mV，ST段压低持续>2 min；② 较静息心电图相应的心电图导联ST段抬高≥0.1 mV。

可疑阳性标准：① 患者在试验过程中出现典型心绞痛；② 患者在试验过程中或恢复期出现J点后80 ms处ST段呈下斜型或水平型下移0.05～0.1 mV。如为ST段上斜型下移，则J点后60 ms处压低要求≥0.15 mV，持续至少1 min。③ 在试验过程中，随运动负荷量的增加，患者收缩压较安静时或前一级运动时下降10 mmHg者。1.3.2冠状动脉造影的诊断标准常规采用Judkins直径法进行判定[4]。① 阳性：左冠状动脉中左主干、左前降支及左回旋支和右冠状动脉及上述冠状动脉任一大分支，血管管腔狭窄程度>50%。② 阴性：左冠状动脉中左主干、左前降支及左回旋支和右冠状动脉及上述冠状动脉任一大分支，血管管腔狭窄程度<50%。并且，CAG检查的阳性冠脉支数分为，① 单支病变：仅1支冠脉血管的管腔狭窄程度>50%；② 多支病变：≥2支冠脉血管的管腔狭窄程度>50%。

1.4统计方法

2　结果

2.1冠状动脉造影与平板运动试验结果比较

将TET与CAG结果进行比较，两种检测结果均为阳性的患者有173例。CAG阳性202例，TET阳性192例，计算出TET的诊断符合率为85.6%、特异度为71.4%、灵敏度为90.1%、诊断准确率为61.5%。由此可见，TET检查对冠心病的诊断率较高，与CAG结果的一致性较高。见表1。

表1　冠脉造影与平板运动试验结果比较

2.2冠状动脉造影血管病变数与平板运动试验阳性率比较

根据CAG和TET结果， 不存在血管狭窄病变的患者，其TET结果均为阴性；1支、2支和3支血管病变者的TET阳性率分别为77.6%、93.9%和100%。对不同冠脉病变支数的三组患者间进行两两比较，差异具有统计学意义(χ2=10.498，P=0.005)。研究结果显示，冠脉病变的血管支数越多，TET阳性率就越高。见表2。

表2　冠状动脉造影血管病变支数与平板运动试验阳性率比较　n(%)

2.3ST段压低程度及其出现和持续时间比较

对于冠脉血管单支病变与多支病变患者，比较其ST段压低程度、出现时运动负荷量及持续时间、出现时间，差异有显著统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3　冠脉血管单支病变与多支病变患者ST段压低程度及其出现和持续时间比较

a：MET，梅脱，即代谢当量，指运动时与安静时耗氧量的比值

2.4随访结果

在选定的患者出院后对其进行随访，随访人数共206人，随访时间为1～24(15.49±8.67)个月，其中6～24个月期间失访13人，失访率6.31%。随访患者中TET阳性患者192例，其中在6～24个月间失访的有9例。随访患者出院1个月后，共有73例(35.4%)发生心脏不良事件；完成随访24个月的患者共193例，其中97例(50.3%)发生心脏不良事件。根据ST段压低的程度，将TET阳性的随访患者分为两组，其ST段压低分别为(0.1～0.2)mV和≥0.2 mV。对两组随访1个月和2年的心脏不良事件发生情况见表4。研究结果显示，ST段压低程度越深，发生心脏不良事件的风险就越大。

3　讨论

TET是用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的一种检查方法[4-5]。由于开展TET检查的技术要求及设备要求相对较低，并且为患者易于接受的无创伤检查，还能准确客观地对冠心病进行早期识别，因此TET检查作为冠心病的诊断工具而在临床上广为普及。

表4　不同ST段压低程度的TET阳性患者1个月及2年随访心脏不良事件的发生情况

本研究结果表明，对于冠心病的诊断，经CAG检查确诊后，TET的阳性符合率为85.6%，特异度为71.4%，灵敏度为90.1%，诊断准确率为61.5%，与文献[6]报道的结果相符。但TET检查中也会出现假阳性病例，主要原因可能是被检查者存在心脏微血管病变及自主神经功能紊乱，从而引发心肌细胞对血管内儿茶酚胺敏感性升高，导致非冠心病患者ST段异常改变；运动试验中出现的假阴性病例，主要原因可能为被检查者的冠脉逐渐出现狭窄，有足够的时间建立起良好的侧支循环，或狭窄部位在血管远端等[7]。因此，在临床诊断中，应该将患者的临床表现与TET检查相结合，合理分析冠心病诊断的可能；如仍无法判断清楚，可行CAG检查以明确诊断。回顾本研究，我们发现患者冠脉病变的血管支数越多，TET检查的阳性率就越高，其中1支、2支和3支血管病变的阳性率分别为77.6%、93.9%和100%；对三者进行两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这充分表明TET可有效反映冠脉的病变情况，与以往研究[8]结果相同。而且我们对TET检查过程中曾发生ST段压低的患者进行2年随访后，发现ST段压低程度越深，出现心脏不良事件的风险越大。因此，可考虑将TET中的ST段压低作为冠脉病变严重程度及心脏不良事件发生风险的预测指标。

综上所述，在冠心病的诊断过程中，TET作为无创性检查手段，诊断符合率及灵敏度较高，且使用方便、患者痛苦较少。若TET检查结果为阳性，应行CAG检查，以明确冠状动脉病变的支数和狭窄程度。由于TET在冠心病的诊断和患者预后评估方面具有重要的临床价值，因此建议对首诊胸痛患者行TET检查以筛查冠心病，为预后评估及选择治疗方案提供科学依据，以减少心脏急性事件的发生，值得临床推广运用。

[1] 程晋芳, 林媛媛, 王素琴, 等. 运动平板试验对规律体育锻炼男性冠心病筛查的观察[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2013, 11(5)：617-618.

[2] 张俊芳, 张利峰, 王献忠, 等. 运动平板试验诊断无症状糖尿病冠心病的临床意义[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2013, 11(1)：108-109.

[3] 雷蕾, 王红艺, 吴炳云. 运动平板试验中ST指标结合CRI值诊断冠心病的价值[J]. 山东医药, 2008, 48(29)：12-13.

[4] 王爱萍, 马明, 侯瑞, 等. 运动平板试验Duke评分预测冠状动脉病变程度的价值[J]. 心脏杂志, 2011, 23(6)：763-766.

[5] 张焕轶, 王爱萍, 吴云, 等. 运动平板试验Duke评分对胸痛患者预后价值的研究[J/CD].中华临床医师杂志：电子版, 2012, 6(14)：3863-3867.

[6] 李国钰, 张红雨. 运动平板在中老年患者心电图ST段延长中的应用价值[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(8)：1696-1697.

[7] 张虹. 运动平板试验假阳性结果与冠状动脉造影结果对比分析研究[J]. 河北医药, 2013, 35(11)：1639-1641.

[8] 张存新, 毛积分, 李孝华, 等. 运动平板试验诊断无症状心肌缺血的临床价值[J]. 武警医学, 2012, 23(7)：596-598.

Clinical value of treadmill exercise test in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease

Xu Yong-shun1, Liu Gang2, Wang Mei-fang1

(1. Department of Cardiology, Worker Hospital of Handan Iron and Steel Group, Handan Hebei 056001;2. Department of Cardiology, the First Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang Hebei 050031, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of treadmill exercise test(TET) in the diagnosis and prognosis risk evaluation of coronary heart disease. MethodsA total of 206 patients with suspected coronary heart disease were selected who had been admitted in our hospital from March 2012 to March 2014. All the enrolled cases underwent examinations of coronary angiography(CAG) and TET within two weeks after admission. Taking CAG results as diagnostic criteria, we evaluated the accuracy of TET results. ResultIn the diagnosis of coronary heart disease by TET, the diagnostic accordance rate was 84.1%, the specificity was 73.2%, the sensitivity was 89.7%, and the diagnostic accuracy was 62.4%. The positive rate was 79.3%, 83.1% and 100% respectively for patients separately with lesions in single vessel, two and three vessels; pairwise comparison among the three groups indicated that the differences were statistically significant(P<0.05). ConclusionTET is a noninvasive inspection method with relatively high diagnostic accordance rate, specificity and sensitivity. It is worthy of being promoted and applied clinically.

treadmill exercise test; coronary angiography; coronary heart disease; clinical diagnosis; risk evaluation

河北省科技计划项目(16277707D)；河北省医学科学重点研究计划项目(20150190，20150191)

056001 河北 邯郸，邯钢医院心内科(许永顺，王美方)；050031 河北 石家庄，河北医科大学第一医院心内科(刘刚)

许永顺，副主任医师，主要从事心血管疾病的临床研究。

刘刚，E-mail：cardio2004@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.004

2016-07-16)(本文编辑：顾艳)