小卒中患者不同CISS分型预后分析

张 东， 李 勇， 沈永玲， 王冬敬， 魏 宁

（1.河北省承德市中心医院神经内科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 医 院， 河北 承德 067000）

小卒中患者不同CISS分型预后分析

张 东1， 李 勇1， 沈永玲1， 王冬敬1， 魏 宁2

（1.河北省承德市中心医院神经内科， 河北 承德 067000 2.河 北 省 承 德 市 中 医 院， 河北 承德 067000）

目的：探讨CISS分型与小卒中患者进展、死亡、复发的相关性。方法：神经内科2010年1月至2012年01月住院患者，选取NIHSS评分＜4分且头CT或MRI明确诊断为急性缺血性卒中患者（发病时间≤3d）。入院后收集患者一般资料，第1天、第7天、3个月、1年、3年对患者进行电话随访或门诊复诊，以卒中再发（包括出血性、缺血性）、急性心血管事件、卒中进展（NIHSS较前增加2分以上）、死亡为终点访视事件，并对各型患者的加重、再发、死亡率进行比较分析。结果：CISS不同分型之间患者加重、死亡、再发存在明显差异性，其中LAA、CE型患者加重、死亡、再发例数最多，尤其以CE型患者预后最差，UE型与卒中再发呈相关性，PAD患者例数最多，卒中加重、死亡、再发率较低。结论：不同CISS分型患者卒中预后不同，心源性栓塞预后最差。

小卒中； CISS分型； 卒中复发

中国每年大约3百万人发生卒中，其中大约30%为小卒中患者，这些小卒中患者很容易进展加重，或卒中反复发作，目前仍缺乏有效的治疗、预防手段［1，2］。CISS分型较TOAST分型除对病因的确定更加准确，并对确定发病机制有帮助，可以预期随着CISS分型在缺血性卒中的应用，对小卒中患者诊疗及预防有一定意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象：医院神经内科2010年1月至2012年01月住院患者，选取年龄35～85岁、NIHSS评分＜4分且头CT或MRI明确诊断为急性缺血性卒中患者（发病时间≤3d）。排除介入治疗患者、伴有严重肝肾功能异常、严重心肺疾病患者。共入组1400例患者其中男性患者732例，女性患者668例，平均年龄为69岁。

1.2 研究内容：入院后登记患者性别、年龄、既往病史、个人史，完善血常规、尿常规、便常规、c-反应蛋白、抗核抗体谱、类风湿因子、肝肾功能、血脂、十二导心电图、心脏彩超、颈部血管超声、TCD、头CT、DWI等相关检查。

1.3 TOAST及CISS分型：TOAST分型病因分为：大动脉粥样硬化性（LAA）、心源性（CE）、穿支动脉疾病（SAD）、其他病因（OE）和病因不明（UE）。CISS分型病因分为以下5型：大动脉粥样硬化性（包括主动脉弓和颅内外大动脉）（LAA）、心源性（CE）、穿支动脉疾病（PAD）、其他病因（OE）和病因不明（UE）。颅内外大动脉粥样硬化性导致梗死的发病机制又动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降和混合机制。2名神经内科主任医师查房，根据患者既往高血压、糖尿病、吸烟、血脂、年龄、性别等危险因素，结合颈部血管超声、TCD、DWI梗死形态、部位等检查结果进行TOAST及CISS分型。

1.4 随访观察：入院第1天登记患者一般情况、于第7天、3个月、1年、3年对患者进行电话随访或面对面访视，登记卒中进展情况以NIHSS评分提高≥2分为标准、卒中再发是指指突然出现的局灶性神经功能缺损，持续24h以上，头颅CT或核磁证实明确为缺血性卒中患者，死亡患者记录死因。并对各型患者的进展、再发、致残率（残疾以MRS≥3分为评定标准）、死亡率进行比较分析。

1.5 统计学方法：采用SPSS19.0软件进行数据分析，计数符合正态分布采用资料采用方差分析，不符合正态分布采用秩和检验。率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为具有统计学差异。各型死亡率、再发率、加重率采用logostic多元回归分析。使用 Kappa值评价CISS分型的一致性。Kappa值（0～1）之间。Kappa值≤0.2说明一致性很差；Kappa值为0.21～0.4代表一致性尚可，Kappa值为0.41～0.6代表一致性中等，Kappa值为0.6～0.8代表一致性良好，Kappa值为0.8 ～1代表一致性很好。

2 结 果

2.1 TOAST、CISS分型比较分析，见表1。

表1 TOASTCISS比较分析n（%）

TOAST分型与CISS分型中LAA、UA两种类型之间存在差异，CISS分型病因不明患者比例＜TOAST分型。SAD/PAD、CE、OE构成比无明显差异性，CISS、TOAST各型之间构成比存在差异P＜0.05，小卒中患者中病因、发病机制以穿支病变比例最高。TOAST分型两位医生评价一致率为86.2%，Kappa为0.80，CISS分型一致率为87%，Kappa值为0.81，两种分型的评价一致率均较好。

2.2 CISS分型各亚型患者加重、再发比较分析，见表2。

表2 CISS各型21d内加重率分析

21d内LAA加重患者38例（7.52%），PDA加重患者为2例（0.27%），CE加重患者8例（14.3%），21d内房颤与患者加重呈明显相关性，RR值为13.43，大动脉粥样硬化性与21d内小卒中患者加重呈相关性，RR值为8.12，穿支病变与小卒中患者再发关系并不密切，RR值为0.12。见表3。

表3 CISS分型与患者3年内卒中死亡相关性分析

随访3年，死亡患者27例，其中非卒中事件死亡2例，考虑为心源性栓塞患者2例死于脑出血，其他均死于缺血性脑血管患者23例，LAA患者死亡16例，死亡率为3.16%，RR值为6.54，95%可信区间为（4.56，11.02）P值为0.02，存在相关性。CE患者56例，死亡6例其中2例死于脑出血，4例死于缺血性脑卒中，死亡率为10.7%，RR值8.13，95%可信区间（0.02，12.13）P值为0.01，PAD患者731例，死亡1例，死亡率0. 01%，RR值0.09，95%可信区间为（0.04，10）P值为0. 09无明显相关性。见表4。

表4 卒中再发与患者分型相关性分析

LAA再发患者38例，再发率8.43%，RR值为3. 11，95%可信区间为（2.01，9.81）P值为0.03，呈相关性。PAD再发患者24例，再发率为3.3%，RR值为0. 09，95%可信区间为（0.03，7.29）P值为0.05，穿支病变与患者再发相关性较小。CE患者再发例数为9例，再发率为28.1%，RR值为12.11，95%可信区间为（6.01～20.12）P值为0.02，CE与患者再发呈明显相关性。UA患者再发15例，再发率为6.17%，RR值为3.11，95%可信区间为（0.06，8.11）P值为0.04。

3 讨 论

卒中患者比例逐年上升，现为全球第二大死因，血性卒中占其中的67.3%～80.5%［3］，因此卒中的一级、二级预防工作极为重要，疾病的预防首先明确疾病的病因、发病机制，从而提出更为有效的个体化的治疗方案，卒中的发病是多因素、多种疾病共同作用的结果，针对卒中患者病因分型经历了TOAST分型，目前仍在广发延用、美国SSS-TOAST分型、韩国改良-TOAST分型。

本研究为前瞻性研究，连续纳入符合条件明确诊断为缺血脑卒中患者，依据患者辅助检查结果给予CISS分型，对患者21d内加重情况、3年内死亡、再发情况进行比较分析。本研究表明小卒中患者CISS分型以PAD比例最多，PAD患者例数为731例，表明小卒中患者主要病因及发病机制为穿支病变，但穿支病变患者再发率、死亡率、加重率较少，其中PAD患者加重2例，死亡1例，其中加重及死亡患者均为脑干病变患者，表明患者预后情况与患者梗死部位存在一定相关性；其次为LAA型患者比例大，但LAA型患者加重、死亡、再发率均较高，针对此类患者卒中二级预防力度需加大，有条件可以尽早行血管治疗包括支架置入、颈动脉内膜剥脱等手术治疗，针对不同患者采取不同卒中预防方案；CE型患者比例较少但此类患者死亡率、加重率、再发率均较高，此型患者预后最差，但针对此型患者卒中二级预防仍没有一致结论；原因不明与患者再发呈相关性，此类患者目前病因分析困难，需进一步深入研究。

［1］ Zhao D，Liu J，WangW，et al.Epidemiological transition of stroke in China：twenty-one-year bservational study from the Sino-MONICA-Beijing Project［J］.Stroke，2008，39：1668～1674.

［2］ Wang YL，Wu D，Liao X，et al.Burden of stroke in China ［J］.Int Stroke，2007，2：211～213.

［3］ Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，etal.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in amulticenter clinical trial［J］.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24（1）：35～41.

1006-6233（2016）08-1357-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.052

河北省承德市科学技术研究与发展计划项目，（编号：201422005）