实现电子病历信息共享

◆崔　梅　董　军　张　叶　夏成凤　李　军



实现电子病历信息共享

◆崔梅董军*张叶夏成凤李军

目的通过HIMSS评审，加强电子病历建设，达到电子病历信息的共享与利用。方法针对电子病历的信息完整性和无纸化、临床数据仓库和结构化病历进行改进。结果实现了电子病历信息的共享和利用。包括：(1)同类诊疗信息纵向查询；(2)不同时段诊疗信息横向查询；(3)医护技药人员信息共享和利用。结论HIMSS评审促进了电子病历信息的共享和利用。

电子病历；信息；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

HIMSS 7级的评审标准[1]要求对医院电子病历信息共享与利用现状问题进行改进，以达到提高医疗安全质量的目的。

1　电子病历概述

电子病历(Electronic Medical Record，EMR)最早称为计算机化病历(Computer—Based Patient Record，CPR)，是用电子设备保存、管理、传输和重现诊疗过程的医疗记录，也可称为电子健康记录(Electronic Health Record，EHR)、电子病人记录(Electronic Patient Record，EPR)、电子医疗保健记录(Electronic Healthcare Record，EHCR)等 。目前，比较广泛认可的是美国电子病历机构(Computer—Based Patient Record Institute)的定义。其认为，电子病历系统[1]是用电子方式来保存个人的健康状况和保健信息，电子病历系统是健康医疗信息的主要资源，可满足临床、法律和行政需要，是有关健康资料的真实汇编，它包括了临床事实、观察、计划、行动和结果等。

HIMSS关于电子病历评估的EMRAM (EMR Adoption Model，EMRAM )规则是[2]，将电子病历的应用水平分为0级-7级共8个等级，囊括了患者诊疗过程的各个操作节点，既包括医护工作站中的临床信息系统，也包括医技科室检查、病理、影像等信息系统，同时还包括了临床决策支持、信息共享和信息利用水平等内容。表1列举HIMSS不同等级的标准要点以及电子病历的实现功能。

可见，电子病历不仅可以保存患者的终身健康状况和保健信息，实现患者历次诊疗和诊疗全程信息共享及连续性，而且还 应包括患者医疗过程的所有信息，如医嘱、药物、耗材等的合理化应用监测等。同时，应具备信息完整性、连续性、及时性和可交换性，具有辅助医护人员进行临床决策和支持的功能。

表1HIMSS分级与电子病历实现功能

HIMSS分级标准要点电子病历实现功能HIMSS7 标准化、无纸化、信息共享所有数据标准化,支持与其他系统实现完全信息共享HIMSS6结构化实现所有文档结构化,支持临床决策支持HIMSS5整合临床过程信息可实现闭环医嘱管理HIMSS4可实现CPOE、支持循证医学HIMSS3数据集中集中管理所有电子化文档和用药记录,可查阅完整临床数据HIMSS2段数据连接集成现有各类主要临床信息,可连接到所有电子化文档,可查阅主要临床数据

2　改进重点

2.1完整性与无纸化

电子病历信息共享首先要基于患者诊疗信息的完整性。结合目前病历现状，主要改进内容包括：(1)将院外就诊记录、门诊就诊记录与住院就诊记录进行整合，改变院外记录由患者自愿提供，门诊记录由患者自行保存的现状。(2)原始资料采用高清拍摄保存。包括院外的就诊记录或检查结果，患者签名的知情同意书，患者在诊疗期间所应用的成分血、耗材的原始凭证等。(3)各种设备的联机数据采集，如更新心电图机等。(4)实现病历无纸化。取消医疗过程环节中的纸质文件，如申请单、化验单、住院证等。

2.2临床数据仓库

CDR(Clinical Data Repository，简称CDR)是患者临床数据标准化与结构化收集和管理的临床数据中心[3]。应具有ICD10、医疗术语字典、XML输出标准、HL7接口标准等功能。能与医院HIS、LIS、PACS以及病历系统实现互联互通，可实现包括影像在内多种信息的存储与查询，并提供安全可靠的多用户操作环境。

电子病历是基于CDR建立的，CDR以患者为中心，包含了患者所有的临床数据，可集成临床信息系统，实现所有临床诊疗数据的整合与集中展现，并为决策提供信息支持。CDR将分散在医院不同信息系统中的临床数据，以患者为中心整合在一起，医生可在任何办公终端调阅患者的就诊资料；还可以借助临床决策支持系统信息，为临床科研和医疗大数据挖掘提供信息基础。

2.3结构化电子病历[4]

结构化电子病历是将电子病历中来源于各类医疗服务活动中的记录信息(数据元)，建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，从而实现数据元的科学归档，使电子病历的信息利用者能够快速理解和共享。

结构化电子病历的数据存储结构：(1)病历文档。如住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、门(急)诊处方等。(2)文档段。如主诉，现病史，个人史，体格检查等。(3)数据组。包括症状、用药、手术、文档标识等，如症状为过敏(不良反应)。(4)数据元。是具体的数据分类及描述，如过敏症状、过敏症状代码、过敏原代码、过敏药物名称、过敏病情状态代码、过敏严重性代码、过敏开始日期、过敏症状停止日期等。

结构化电子病历可实现：(1)结构化录入。建立常用医学短语数万条，将常用短语又分为单项选择、多项选择以及固定选项等多种展现形式。医生只需要用鼠标点选即可完成病历录入工作，大大减少了工作量。(2)结构化数据同步。将书写病历过程中的重复内容直接调用。如入院记录中书写的主诉、现病史等数据在书写病程记录时进行自动调用，无需医生二次录入。(3)结构化质量控制提醒。医生登陆系统时，会提示医生未按要求完成的病历内容或工作。同时，医生在保存病历时，也会自动检查病历中的缺漏项情况，提升病历的甲级率。

3　实现信息共享与信息利用

3.1同类诊疗信息纵向查询

以某一患者用药为例。既往各诊疗过程中的用药由不同医生开具，如门诊医生开具门诊处方；住院医师开具住院处方；手术中，由麻醉医师开具麻醉用药处方；出院后，由随诊医生开具随诊处方等。由于每个医生都是独立开具处方药，因此用药的连续性、药物作用及毒副作用等存在风险。

依据HIMSS 7标准要求，可实现用药整合。即将院前用药、门诊用药、住院用药、术中用药、出院带药、随访用药等，作为药嘱数据全部整合在一起，信息系统自动控制。使得贯穿整个医疗过程药物的服用时间、剂量、用法、配伍一目了然。同时，在用药过程中信息系统可以自动识别药物的使用时间是否超期，如抗菌药管理中，预防用药48小时，一旦超时，系统会提示是否改用治疗用抗菌药；如果无需此操作，抗菌药医嘱就会自动终止，确保抗菌药物的未超长滥用。同时，还可实现患者用药信息的连续性功能，患者住院前的用药如果住院后继续使用，就可以直接导入长期药嘱；同理，出院药嘱可直接导入门诊用药处方。

3.2不同时段诊疗信息横向查询

以某一患者电子病历为例，可以采用ID号、姓名+年龄查询进行查询。病历以时间为轴，将历次就诊信息展示在同一个界面。按就诊查询分为门诊、住院、体检；按时间查询可分为年、月、日；按内容查询可分为病史、病程、用药、手术、检查、检验、护理、生命征、诊断等。每一个诊疗内容可通过趋势图的形式展现。如可以查阅一段时间内，某患者的就诊次数，也可以方便比对每次就诊的诊断情况，比对每次测量的体温、脉搏、血压等变化情况，各种药物已连续使用的天数，每个检查结果的起落变化等。

3.3医护技药人员信息共享

目前，大部分医院的信息系统(HIS)由医生信息系统、护理信息系统(NIS)、病历书写系统等组成。可见，只要对医护技药人员根据不同职责进行授权，医护信息就可以共享了。在HIMSS 7标准中信息共享的特点是：(1)基于CDR；(2)在同一个操作界面，而不是退出NIS再进入HIS查询；(3)同一信息可以直接被利用。如开具检查申请单，病历系统在“生成检查检验申请单时自动获取医师在病历书写中填写患者基本信息和临床诊疗信息，护士在护理记录中记录患者的生命体征，并对申请单内容的完整性、合理性进行审核。”[2]如冠脉CT检查，如果患者肾功能异常，自动生成的申请单会提示肾功能异常值，以供放射科医师评估检查的安全性。又如，医生、药师、技师均可以在病历系统上直接查阅护士对患者的各项评估，如跌倒评估、营养评估、疼痛评估以及药物过敏史等。

4　案例应用

2010年，原卫生部发布的《电子病历基本规范(试行)》指出，电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保证医疗安全、提高医疗效率而进行信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。因此，电子病历在患者安全和医疗质量的信息利用方面具有巨大的作用。

4.1药物过敏警示与控制

药物的过敏警示是病历记录的重点。如有位患者曾在门诊检查冠脉CT，出现轻微过敏反应，几年后，患者再次就诊，需要进行冠脉造影检查，患者已经遗忘了他的过敏史，医生也未查找到他的历次就诊记录。这种重要信息的遗漏，使得患者出现了严重的过敏反应，甚至危及了生命。

改进后的电子病历系统将过敏史作为患者的基本信息设置为必填数据。只要患者有过敏史，在既往及以后的患者查询界面，都必须明显标识。当医生在开具药嘱时会自动比对，如造影剂过敏，则无法开具造影剂医嘱。

4.2电子病历的应急预案

HIMSS 标准要求必须有电子病历应急预案。即当发生信息系统宕机时，系统要能够保持患者诊疗不受影响，保证诊疗的延续性。依据这一要求，泰达国际心血管病医院开发了每日自动保存和备份功能，对目前的长期医嘱、近一周的化验检查结果和患者基本病情和治疗记录在本地硬盘进行备份。只要发生系统宕机，可以随时调阅患者的诊治信息，确保患者诊治的延续性。

[1]李国垒,陈先来,夏冬.面向临床决策的电子病历系统概述[J].中国数字医学，2014，9(12)：31-36.

[2]刘海一，刘帆，阴忆青.中美电子病历评价方法的比较研究[J].中国数字医学，2012,7(5):22-27.

[3]吴正一，崔迎慧，陆耀，等.以数据仓库为核心的医院大数据平台构建[J].中国医院管理，2015,34(11):13-15.

[4]陈衡，黄刊迪.结构化电子病历概述[J].中国数字医学，2011,6(5):36-38.

通信作者：

董军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com

责任编辑：姚涛

Sharing and Use of Electronic Medical Records Information/

CUI Mei,DONG Jun,ZHANG Ye,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):04-06

ObjectiveTo strengthen the construction of electronic medical records through HIMSS accreditation to achieve the sharing and use of electronic medical records information.MethodImprovement was made for the integrity of information and paperless in electronic medical records,clinical data warehousing and structured medical records.ResultTo achieve sharing and use of electronic medical records information includes， (1) longitudinal inquiry of similar medical information; (2) lateral inquiry of medical information at different time; (3) sharing and use of personnel information of doctors,nurses,technicians and pharmacists.ConclusionHIMSS accreditation can promote information sharing and use of electronic medical records information.

Electronic Medical Records; Information; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.02

崔梅董军*张叶夏成凤李军

董军

泰达国际心血管病医院天津300457

2016-02-26