不同肥胖类型的中青年原发性高血压患者血压水平及血压控制率与踝臂指数的关系分析

刘桂新 杜娟 于静

临床研究

不同肥胖类型的中青年原发性高血压患者血压水平及血压控制率与踝臂指数的关系分析

刘桂新 杜娟 于静

目的 探讨不同肥胖类型的中青年原发性高血压患者血压水平及血压控制率与踝臂指数的关系。方法 从安贞医院高血压科2013年1月1日至2015年6月1日已出院患者中随机筛选符合条件的原发性高血压患者320例。记录患者入院时性别、年龄、身高、体重、腰围、吸烟情况、病程、24 h动态血压、踝臂指数、空腹血糖、血脂，测定踝臂指数，监测患者24 h动态血压。先按照体重指数（BMI）分为BMI正常、BMI超重或肥胖两组，再按照腰围分为BMI正常/腰围正常、BMI正常/腹型肥胖、BMI超重或肥胖/腰围正常、BMI超重或肥胖/腹型肥胖四组。这四组样本人群分别使用卡方检验判断ABI正常和ABI降低组血压控制率是否存在差异，使用相关分析和线性回归分析高血压控制组和未控制组收缩压和舒张压分别与ABI是否相关。结果 在BMI正常的患者中，腹型肥胖患者的空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、24 h平均舒张压（24 h DBP）高于腰围正常的患者（P=0.001～0.030），血压控制率、踝臂指数（ABI）和高密度脂蛋白（HDL-C）低于腰围正常的患者（P=0.003～0.016）。在BMI超重或肥胖的患者中，腹型肥胖患者的24 h平均舒张压高于腰围正常的患者（P=0.032），血压控制率低于腰围正常的患者（P=0.006），FPG、TG、LDL-C、UA、ABI未见统计学差异（P＞0.05）。无论 BMI是否正常，伴有腹型肥胖的患者血压控制组的ABI高于未控制组（P=0.000～0.006），不存在腹型肥胖的患者两组间的ABI无差异（P＞0.05），且伴有腹型肥胖的患者ABI降低组血压控制率低（P=0.024～0.025），而腰围正常的患者差异不显著（P＞0.05）。BMI和腰围均正常的患者ABI仅与24 h平均收缩压（24 h SBP）相关（P=0.017）；无论BMI是否正常，存在腹型肥胖的患者ABI不仅与24 h平均收缩压相关（P=0.000～0.001），同时与24 h平均舒张压相关（P=0.002～0.003）；BMI超重或肥胖但是腰围正常的患者，ABI与24 h平均收缩压或舒张压均不相关（P＞0.05）。结论腹型肥胖的患者舒张压升高明显，更易出现高血脂和高血糖等心血管疾病危险因素。ABI降低不仅与收缩压升高相关，也与舒张压升高相关，ABI降低可以反映腹型肥胖人群的血压控制情况。

肥胖； 踝臂指数； 动态血压； 回归分析

超重和肥胖是全球引起死亡的第六大风险[1]，尤其是在慢性病 （如高血压、高脂血症、2型糖尿病、代谢综合征）和心脑血管事件的发生发展中发挥了重要作用[2]。依据脂肪组织在体内积聚的部位不同，可将肥胖分为全身性肥胖及腹型肥胖。体重指数（BMI）在反映人体脂肪总量、评估全身性肥胖方面具有较好的优势，但与腹型肥胖无明显的相关性。腹型肥胖主要指脂肪在腹腔内肠系膜、内脏器官及主动脉周围囤积的肥胖。腰围是临床工作中常用的评价指标。

踝臂指数（ABI）指足背动脉或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是诊断下肢外周动脉血管疾病的重要方法[3]。ABI与冠状动脉硬化程度密切相关，对冠状动脉病变程度的评估具有价值[4]，2010年基层版高血压指南中将其纳入高血压心血管疾病危险分层的评估指标。

本研究对北京安贞医院高血压科的已出院患者进行回顾性分析，选择原发性高血压患者，探讨不同肥胖类型的中青年原发性高血压患者血压水平及血压控制率与踝臂指数的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从安贞医院高血压科2013年1月1日至2015年6月1日已出院患者中随机筛选符合条件的中青年原发性高血压患者320例作为研究对象。

1.2 入选条件 ①年龄18～59岁的原发性高血压患者；②根据《2010年中国高血压指南高血压诊断标准》[5]，在未使用抗高血压药物情况下，非同日3次测量血压均值，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，血压虽然低于140/90 mm Hg，亦诊断为高血压；③入院后新诊断糖尿病或既往诊断糖尿病近1年未服用降糖药物；④入院后新诊断高脂血症或既往诊断高脂血症近1年未服用降脂药物。

1.3 排除标准 继发性高血压、患有急性或慢性感染性疾病、持续性发热、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病、自身免疫性疾病、1个月内有过手术史或外伤史者、前一年曾行下肢血管旁路移植术或成形术。

1.4 研究方法

1.4.1 病史收集 记录患者有无糖尿病、冠心病、脑血管疾病、血脂异常、是否吸烟等病史及目前服用药物情况。吸烟定义为患者自诉既往曾经吸烟且总数量＞100支或目前仍在吸烟。

1.4.2 一般体格检查

1.4.2.1 使用体重秤、软尺测量身高、体重和腰围，计算患者的BMI。

1.4.2.2 肥胖及腹型肥胖的诊断标准 根据2007年卫生部发布的《中国成人血脂异常防治指南》[6]中的诊断标准，体重正常：18.5≤BMI＜24.0；超重：24.0≤BMI＜28.0；肥胖：BMI≥28.0。腹型肥胖的标准：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm。

1.4.3 实验室检查 患者在禁食12 h次日清晨抽取空腹静脉血送检，采用日立（苏州）有限公司生产的型号为 HITACHI 7600-020的生化自动分析仪检测。检测内容：空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）。

1.4.4 ABI测量

1.4.4.1 测量方法 ABI是踝动脉和肱动脉收缩压的比值，采用OMRON BP-203RPEⅢ动脉硬度测定仪测定，分别测量两侧踝动脉和肱动脉收缩压，自动计算两侧踝臂指数，取数值较低的一侧。

1.4.4.2 ABI数值意义[7]ABI≤0.9提示有动脉阻塞的可能性，ABI≤0.8提示动脉阻塞的可能性极高；0.8＜ABI≤0.5提示至少有一处动脉阻塞，ABI＜0.5提示有多处存在动脉阻塞；ABI≥1.3提示有血管钙化的可能。此研究排除ABI≥1.3的患者。

1.4.5 动态血压测量

1.4.5.1 测量方法 采用美国太空90217型动态血压仪24 h动态血压监测系统。测量前先静坐休息5 min，采用标准袖带（12.13 cm宽，35.00 cm长），缚于受试者左上臂、肘关节上2～3 cm，左上臂尽量保持静止状态，袖带充气时避免上肢肌肉收缩。根据《2010年中国高血压指南高血压诊断标准》[5]规定日间（6：00-22：00）每 30 min 测一次血压，夜间（22：00-6：00）每 60 min 测一次血压，连续监测时间不少于22 h。患者监测期间可从事正常活动。选择有效血压读数应达到监测次数的85%以上的对象。有效血压读数标准：收缩压70～260 mm Hg，舒张压 40～150 mm Hg，脉压 20～150 mm Hg。

1.4.5.2 动态血压正常值意义 动态血压的正常值为24 h血压平均值＜130/80 mm Hg。

1.5 统计学方法 建立Excel数据库，采用SPSS 19.0软件包对数据进行分析。计量资料使用±s表示，计数资料使用百分比表示。对于不符合正态分布的计量资料 TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、BMI使用对数转换以减少偏度。将ABI正常组和ABI降低组的血压控制率进行卡方分析。将高血压控制组和未控制组的24 h SBP和24 h DBP分别与ABI进行相关分析。将ABI与24 h SBP和24 h DBP进行线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 在BMI正常患者中，腹型肥胖患者的 FPG、TG、LDL-C、UA、24 h DBP 较腰围正常患者高（P＜0.05），血压控制率、ABI和HDL-C较腰围正常组低（P＜0.05）。 BMI超重或肥胖患者中存在腹型肥胖者24 h DBP较腰围正常者高，血压控制率较腰围正常者低（P＜0.05）。见表1。

2.2 腹型肥胖患者ABI与血压的关系 无论BMI是否正常，腹型肥胖患者中血压控制组和未控制组的ABI存在显著差异（P＜0.05），ABI降低组的血压控制率低（P＜0.05），而腰围正常组未见上述现象。见表 2、3。

2.3 腹型肥胖人群ABI与血压单因素分析 BMI正常/腰围正常的患者，24 h SBP越高，ABI越低；BMI正常/腹型肥胖和BMI超重或肥胖/腹型肥胖患者，24 h SBP和24 h DBP越高，ABI越低（P＜0.05）。但是BMI超重或肥胖/腰围正常的患者，ABI与24 h平均收缩压和舒张压均不相关。见表4。

3 讨论

肥胖患者脂肪层过厚，特别是甘油三酯积聚过多，易造成细胞因子的分泌紊乱，引发血管内皮细胞的炎症反应及氧化应激，加速冠状动脉粥样硬化的形成[8]。控制体重越来越受到临床医生的重视。BMI是最早提出的肥胖评价指标，计算简单、方便获得，目前很多健康宣教工作采用BMI作为肥胖的评价指标。但是BMI在评价肥胖与人群健康的关系时存在局限性[9]，在正常体重人群中，仍有相当比例的人代谢异常甚至出现心血管病危险因素的聚集[10]。国外有研究显示，心脑血管疾病患者中，正常体重的腹型肥胖者死亡率要高于正常体重的非腹型肥胖者[11]。有关中国成年人腹型肥胖率与BMI的关系研究可见，即使BMI正常的中国人群中，亦有14%为腹型肥胖[3]。正常体重人群中的腹型肥胖患者高血压、糖尿病和高脂血症的心脑血管疾病危险因素聚集的比例是非腹型肥胖者的1.95倍[12]。甚至我国有研究发现，在BMI正常的男性糖尿病患者中，有71%为内脏型肥胖，在腰围正常的患者中有69%为内脏型肥胖，内脏型肥胖与胰岛素抵抗密切相关[13]。但是在社区卫生服务中心的基层医疗机构，内脏脂肪不方便测量，且成本高，腰围可以比BMI更好地反映脂肪的分布情况，所以对腰围的关注就显得得尤其重要。

表1 腹型肥胖和非腹型肥胖患者一般资料比较（±s）

表1 腹型肥胖和非腹型肥胖患者一般资料比较（±s）

注：UA：尿酸；FPG：空腹血糖；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；Hcy：同型半胱氨酸

吸烟（%）组别 例数 BMI 年龄（岁）女性（%）女性平均腰围（cm）男性平均腰围（cm）糖尿病（%）24 h收缩压（mm Hg）BMI正常腰围正常 34 22.19±1.22 47.2±10.8 22.9 65.7 80.30±4.18 85.42±2.88 40.0腹型肥胖 45 22.23±1.18 46.5±10.5 25.0 52.3 93.52±5.81 98.05±5.98 54.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.000 0.000 ＞0.05 BMI超重或肥胖24 h舒张压（mm Hg）130.15±13.07 80.82±9.66 134.60±11.08 86.67±8.42＞0.05 0.010 131.50±14.50 85.38±9.24 138.89±12.72 94.49±9.01＞0.05 0.032组别 血压控制率腰围正常 20 27.25±2.82 46.18±11.90 18.5 50.0 81.50±1.92 88.50±1.29 52.5腹型肥胖 221 27.40±3.31 45.05±9.06 38.0 36.2 98.56±5.90 106.48±8.20 70.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.000 0.000 ＞0.05（%） ABI UA（μmol/L）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Hcy（mmol/L）BMI正常腰围正常 40.0 1.14±0.56 294.43±88.80 5.65±0.81 4.66±0.84 1.30±0.83 1.25±0.30 2.83±0.62 12.23±4.91腹型肥胖 15.9 1.11±0.06 354.26±89.12 6.41±1.12 4.94±0.99 1.75±1.16 1.09±0.20 3.16±0.73 13.12±6.21 P值 0.016 0.003 0.004 0.001 ＞0.05 0.006 0.009 0.030 ＞0.05 BMI超重或肥胖腰围正常 30.2 1.06±0.06 348.90±105.01 7.28±0.79 5.64±0.73 1.90±0.78 1.11±1.12 3.82±0.55 13.43±5.55腹型肥胖 9.4 1.02±0.80 386.81±101.81 7.56±1.33 5.38±1.03 2.67±0.07 1.00±0.36 3.60±0.79 14.10±7.21 P值 0.006 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 腹型肥胖人群血压控制组和未控制组ABI比较（±s）

表2 腹型肥胖人群血压控制组和未控制组ABI比较（±s）

组别 血压控制组 血压未控制组 P值 95%CI BMI正常/腰围正常1.12±0.06 1.13±0.06 ＞0.05 -0.028～0.054 BMI正常/腹型肥胖 1.15±0.05 1.07±0.38 ＜0.05 0.050～0.117 BMI超重或肥胖/腰围正常BMI超重或肥胖/腹型肥胖1.09±0.05 1.02±0.04 ＞0.05 -0.006～0.160 1.07±0.08 1.02±0.08 ＜0.05 0.015～0.084

表3 腹型肥胖人群ABI正常与降低组血压控制率比较

表4 腹型肥胖患者ABI与收缩压、舒张压单因素Pearson相关和线性回归分析

本研究中，在BMI正常的高血压患者中有14%的存在腹型肥胖，符合我国既往的相关报道。我们也观察到，BMI正常的患者中，腹型肥胖者的空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等心血管危险因素均要高于腰围正常的患者，而ABI低于腰围正常者。且无论患者的BMI水平，存在腹型肥胖的两组患者中，其24 h平均舒张压均升高明显，高血压的控制率都是降低的。

通常，未控制的高血压表现为收缩压控制不达标，且收缩压与舒张压比较，对心、脑、肾的损害更大[14]。我们此次研究中观察到BMI和腰围均正常的患者ABI仅与收缩压相关；而存在腹型肥胖的患者，ABI降低不仅受收缩压影响，同时舒张压控制不理想也会使ABI降低。尤其是BMI正常的腹型患者，舒张压控制不佳更容易造成ABI降低。同时存在腹型肥胖的患者，只有血压未控制时ABI才会显著下降。这个发现再次证实了，腹部脂肪堆积更易加重动脉硬化。CARDIA研究对平均年龄为25岁的青年人随访了15年，发现BMI保持稳定（变化＜2 kg/mm2）的人群随着年龄增长出现代谢综合征如血压升高、血糖升高的风险较BMI变化大的人群低，已有代谢综合征的人群病情加重的风险也相对较低。无论基线体重是正常或超重，BMI的增长较基线BMI要重要[15]。所以只是以BMI来评估患者的心血管疾病风险是不全面的。

在我们此次研究中还观察到，腹型肥胖患者中ABI降低组的血压控制率也低，所以ABI有可能可以间接反映这组人群的血压控制情况。虽然目前诊断外周血管疾病的金标准仍是血管造影，但是其对设备要求较高，有一定的技术难度，且为有创检查，难以在基层医院运用推广[16]。而ABI的测量方法简单、无创、易操作、成本低，可以作为社区高血压患者动脉硬化情况的主要监测手段，适宜在社区广泛推广。

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The relationship between the level of blood pressure and blood pressure control and the ankle brachial index in young and middle-aged patients with different obesity types and primary hypertension

LIU Gui-xin＊，DU Juan，YU Jing.School of General Practice Continuing Education of Capital Medical University，Beijing 100069，China

Objective Through retrospective analysis of the relevant information of the patients with essential hypertension，the relationship between the level of blood pressure and blood pressure control and the ankle brachial index in young and middle-aged patients with different obesity types was discussed.Methods 320 cases of patients with essential hypertension discharged from our hospital during January 1 2013 to June 1 2015 were selected.The gender，age，height，weight，waist circumference（WC），smoking status，duration，24-hour ambula－tory blood pressure，ankle brachial index（ABI），fasting blood glucose（FBG）and blood lipids were recorded.Arterial hardness measurement of ankle-brachial index was measured by OMRON BP-203RPEⅢ，ambulatory blood pressure was monitored in patients with type 90217 US space 24-hour ambulatory blood pressure，type Hitachi（Suzhou） Co.，Ltd.for HITACHI 7600-020 automatic biochemical analyzer.The patients were divided into normal BMI/Waist normal（N-obese/Normal-WC），BMI normal/abdominal obesity（N-obese/High-WC），BMI overweight and obese/normal waist circumference（obese/Normal-WC）and BMI overweight and obesity/abdominal obesity（obese/High-WC）group.This four sample population using chi-square tests were normal and ABI ABI judge reduced group rate if there are differences in blood pressure control，using correlation analysis and linear regression analysis of hypertension control group and uncontrolled systolic and diastolic blood pressure，respectively，ABI is relevant.Results N-obese patients，the presence of High-WC fasting plasma glucose（FPG），triglyceride（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），uric acid（UA），24-hour average diastolic blood pressure（24 h DBP）compared Normal-WC of high blood pressure control rate，ankle-brachial index（ABI）（P=0.001-0.030），and high density lipoprotein（HDL-C）lower than the Normal-WC group（P=0.003-0.016）；obese patient，24 h DBP in patients with High-WC was higher than that with the Normal-WC （P=0.032），and the pressure control rate lower than the Normal-WC （P=0.006）.There was no significant difference in FPG，TG，LDL-C，UA and ABI （P＞0.05）.In the N-obese/High-WC and obese/High-WC patients，blood pressure control group，ABI higher blood pressure is not controlled group （P=0.000-0.006），ABI lowering blood pressure control group was lower than the normal ABI group（P=0.000-0.006），in patients with N-obese/Normal-WC′s，24 h SBP higher，the lower the ABI（P=0.017），in the N-obese/High-WC and obese/High-WC patients，24 h SBP and 24 h DBP higher（P=0.000-0.001），the lower the ABI（P=0.002-0.003）.Conclusion Diastolic blood pressure in patients with abdominal obesity increased significantly，and more likely to have hyperlipidemia hyperlipidemia and high blood glucose，etc cardiovascular risk factors.The decrease of ABI was not only related to the increase of systolic blood pressure，but also with the increase of diastolic blood pressure.ABI decreased can reflect blood pressure control in patients with abdominal obesity.

Obese； Ankle brachial index； Blood pressure； Dynamic regression

DU Juan，E-mail：cuckoo5243@sina.com

100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院（刘桂新、杜娟）；

首都医科大学附属北京安贞医院高血压科（于静）

杜娟，E-mail：cuckoo5243@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．010

R544.1

A

1672-5301（2016）07-0612-05

2016-01-12）