18F-FDG PET-CT在确定乳腺癌术前诊断与分期中的临床价值

卓小丽，李诗运，戴儒奇

（海南省人民医院核医学科，海南　海口　570311）

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F-FDG PET-CT在确定乳腺癌术前诊断与分期中的临床价值

卓小丽，李诗运，戴儒奇

（海南省人民医院核医学科，海南海口570311）

目的 探讨18F-FDG PET-CT在确定乳腺癌术前诊断及分期中的临床价值。方法 2012年10月至2014年12月我院外科收治的均经病理检查确诊为乳腺癌患者中，有32例患者在术前进行了全面PET-CT检查，检查范围包含乳房原发病灶、区域淋巴结及周身脏器。最后将手术病理与PET-CT检查结果进行比较分析。结果 32例患者中，18F-FDG PETCT检查结果是：Ⅰ期是3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例，良性肿块1例（最后病理证实为浸润性小叶癌）。Ⅰ期-Ⅱ期25例患者中PET-CT发现腋下淋巴结转移15例，同侧内乳淋巴结2例，锁骨上窝淋巴结1例。手术后病理或针吸活检病理提示：浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌5例，导管内原位癌2例，高分化腺癌1例，腋下淋巴结转移14例，淋巴结转移正确率为93.3%（14/15）。结论18F-FDG PET-CT检查对于诊断乳腺癌具有较强的检测能力，尤其是在诊断腋窝淋巴结转移及远处转移中更具优势，对于乳腺癌术前诊断及分期具有较高的临床价值。

乳腺癌；18F-FDG PET-CT； 诊断； 分期

乳腺癌是现今最常见的女性恶性肿瘤，约占女性肿瘤总数的31%［1］。乳腺癌能否早期发现、早期诊断、早期治疗是决定乳腺癌治愈率的关键因素，而常规用于诊断乳腺癌的影像学方法包活乳腺钼靶X线、B超及MRI。灵敏度及特异性均有限，随着医学影像技术不断发展，近年来，18F-FDG PET-CT检查在临床中的应用越来越多［2］。18F-FDG PET-CT是一种采用正电子核素进行放射性示踪显像技术，其集结PET的功能显像及CT的精细解剖形态影像功能于一身，不仅可以显示病灶的形态变化，同时还能反映病灶的病理生理变化，通过SUV值的量化分析明显提高了诊断的准确性［3］；另外，18F-FDG PET-CT还可以发现转移病灶，对乳腺癌的临床分期和治疗方案的确定具有较高的应用价值。本研究通过对32例乳腺癌的术前检查，初步评价18F-FDG PET-CT对乳腺癌术前诊断及分期的临床价值。

材料和方法

1 一般资料

收集2012年10月至2014年12月我院外科收治的32例疑乳腺癌女性患者，年龄23～75岁，平均47岁，均未曾行乳腺及腋窝手术，无其他部位恶性肿瘤病史，近半年内未进行抗肿瘤治疗，绝大多数为单侧乳腺结节，少数为双侧乳腺结节，部分病例伴有腋窝淋巴结肿大，肿块直径0.5～6.5cm，患者均行PET-CT检查，全部通过乳腺手术或穿刺活检获得病理结果。

2 显像设备

18F-FDG PET/CT检查的设备是飞利浦公司的PHILIPS GIMINI 64-TF PET/CT机，显像剂为18FFDG，显像剂放射化学纯度＞95%。放射性药物与用量：18F-FDG，用量按体重计算（MBq/kg），静脉注射。

3 显像方法

显像剂注射前，要求患者禁食至少6h，空腹血糖浓度位于4～6mmol/L水平，注射显像剂后静卧60 ～90min行局部或全身断层显像，显像前嘱患者排空膀胱。

4 图像分析

PET-CT图片由两位医师共同判读，在病灶浓聚处勾画出感兴趣区（ROI），测定最大标准摄取值（SUVmax）。①乳腺肿块的良恶性以SUVmax2.5作为判断临界值（即SUVmax＜2.5为良性，SUVmax＞2.5为恶性），并综合分析CT图像和融合图像上浓聚灶的解剖改变；②凡除外生理因素引起的腋窝异常FDG放射性浓聚，融合图像和同机CT提示浓聚灶有结节者为阳性。

5 手术与病理

乳腺癌患者中有手术指征的给予行根治术或保乳术，乳腺肿块标本及所切除淋巴结均送病理检查，确定乳腺癌病理类型及判定淋巴结有无转移，无手术指征的患者行穿刺活检分析组织。

结 果

1 病理类型

手术后或者穿刺病理提示浸润性导管癌24例，浸润性小叶癌5例，导管内原位癌2例，高分化腺癌1例。见表1。

表1　32例患者病理类型统计表

2 临床分期

32例患者18F-FDG PET-CT检查结果是，Ⅰ期是3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例，Ⅳ期（肝、骨转移）2例，良性肿块1例（病理证实为浸润性小叶癌）。Ⅰ～Ⅱ期25例患者中PET-CT发现腋下淋巴结转移15例，同侧内乳淋巴结转移2例，锁骨上窝淋巴结转移1例。见表2。

表2　32例患者PET-CT检查临床分期

3 区域性淋巴结

确定淋巴结转移与否对治疗方法及手术方式的选择起到至关重要作用。26例手术病例中，18FFDG PET-CT诊断腋下淋巴结转移为15例，通过手术病理证实为14例，假阳性1例，阳性率达93.33%。2例内乳淋巴结转移及1例锁骨上窝淋巴结转移均获得手术病理证实。

讨 论

国际医学界普遍认为，恶性肿瘤治疗的关键在于早发现、早诊断、早治疗，但由于恶性肿瘤在病变早期一般无明显不适等症状，致使多数患者就诊时病变已经发展到中晚期，从而失去了早期治愈的机会。与正常组织相比，肿瘤组织具有突出的生物学特点，如生长迅速，对DNA合成的前体物质消耗量多，肿瘤蛋白的合成速度明显增加等，这些变化都是早于形态学改变之前出现的［4］。PET显像就是利用正电子示踪剂特异地参加肿瘤代谢活动的特性，可以敏感、早期显示肿瘤组织中特殊的代谢变化，达到早期诊断肿瘤的目的。恶性肿瘤的代谢通常较良性肿瘤旺盛，对示踪剂的摄取也较高，从而可以鉴别肿瘤的良恶性［5］。PET显像不仅能够早期发现肿瘤的原发病灶，而且可以早期探查到肿瘤的远处转移灶，一目了然地掌握肿瘤全身累及的范围，协助临床对肿瘤正确分级、分期，制定正确的治疗方案。

18F-FDG是目前最常用的功能性显像剂，和葡萄糖的结构类似，利用肿瘤细胞代谢增强和肿瘤细胞大量摄取18F-FDG的特点，通过细胞内己糖激酶的作用，形成18F-FDG-6磷酸，不再继续参与葡萄糖的进一步代谢，而滞留在肿瘤细胞内而显像［6］。PET虽然对乳腺癌定性诊断方面具有优势，但对肿瘤解剖缺乏准确定位，PET/CT利用多排 CT的高空间分辨率，能够清晰显示解剖结构的特点，将PET显像与CT显像进行有机结合，不仅能提供肿瘤精确解剖定位，还能准确描述代谢异常、病变与周围组织关系，大大提高了恶性肿瘤的诊断准确性［7］。

乳腺癌临床分期通常是基于对原发肿瘤、区域淋巴结及有无远处转移进行全面评估，依照TNM分期法进行乳腺癌分期，为选择乳腺癌治疗方法提供参考依据，乳腺钼靶X线、B超及MRI等传统检查技术在乳腺癌诊断中具有较高价值。但经过10余年的发展，PET-CT在术前诊断乳腺癌及分期中发挥着越来越大的作用。

乳腺肿物诊断的关键是定性诊断。钼靶X线片和超声检查是筛检乳腺癌的首选方法［8］。灵敏度及准确性达80%～90%，但特异性差，需由活组织检查证实。而活组织检查为有创性检查，不但增加病人痛苦，还使乳腺组织产生疤痕、变形，影响日后诊断及生活质量。研究显示，肿瘤大小、组织病理学及肿瘤分级是影响PET准确率的三大重要因素。乳腺癌病理类型不同，对18F-FDG摄取程度也不同，浸润性小叶癌对18F-FDG摄取较低，假阴性可高达65.2%，同时乳腺分级越高，18F-FDG PET的敏感度也相应提高，而本研究中的出现的1例假阴性恰为浸润性小叶癌（SUV值为1.5，直径为0.5cm），该结果支持Avril的结论。

本组PET-CT资料显示：32例患者中31例均呈现高代谢状态，SUV值在2.5～8.6之间，能发现最小为0.80cm的乳腺肿块，见图1、3。本研究中出现的1例假阴性患者，最后病理证实为浸润性小叶癌，对于假阴性患者的SUV值达不到SUV诊断阈值，可能由于PET分辨率的原因，低估了小病灶的SUV值，本例的意义说明了对于小病灶或许应该降低SUV诊断阈值。尽管PET/CT检查结果仍存少许的假阴性或假阳性，但它在肿瘤定性及发现其他周身病变上仍就有具有优势。因此，PET-CT通过不断提高显像剂的特异性及改进显像的空间分辨率，PETCT有望发展成为准确判断肿瘤性质及病变涉及范围的可靠方法。

腋窝淋巴结转移与否不仅决定着患者的预后，还对治疗方案的选择起到重要参考作用。从前腋窝淋巴结清扫术几乎用于所有的乳腺癌患者，但术后病理确诊腋窝淋巴结转移率仅为25%～30%，而腋窝淋巴结清扫术常常造成上肢水肿、运动障碍及臂丛神经损伤等，明显影响术后患者的生活质量，且无限扩大手术范围对乳腺癌患者的生存时间并不能起到延长作用，而合理有效的局部治疗可获得与根治术相仿的生存时间［9］，Machida等［10］前瞻性研究结果也证实了此观点。因此临床上急需一种简便而又无创的方法，能在术前准确定性腋窝淋巴结，进而避免因淋巴结清扫术，给无淋巴结转移患者带来不必要创伤。18F-FDG PET/CT近年来对腋窝淋巴结的定性判断越来越受到重视，Hahn等［11］研究显示18FFDG PET-CT诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度为94%，特异性为86%。本研究中32例患者经PET/CT发现腋下淋巴结转移为15例，术后病理证实为14例，准确率达93.3%，而本研究中PET/CT诊断的2例内乳淋巴结转移及1例锁骨上窝淋巴结转移均获得手术病理证实。

在淋巴结转移的诊断方面，CT和MRI断层扫描一般根据淋巴结的大小：短轴直径超过1.0cm，则考虑为淋巴结转移，但淋巴结超过1.0cm者，并非一定为转移，可能为淋巴结反应性增生，而部分转移淋巴结的直径可能小于1.0cm，可见CT和MRI在诊断淋巴结转移上存在一定的局限性［12］。18F-FDG PET显像诊断淋巴结转移主要根据FDG的浓聚程度，较CT和MRI更灵敏、准确。随着对乳腺癌生物学特征性和分子水平的研究进展，这种观点已显粗浅。现代概念的早期癌的认识通过细胞分子学、电镜组织学等研究已经深入到亚临床阶段。研究证实：乳腺癌细胞从单个细胞生长到临床能检出1.0cm的结节时，肿瘤的生长期已达3年。在这个过程中癌细胞随时都可能发生转移。因此，当乳腺癌发展到临床可以做出诊断时，即使局部似为早期，没有转移，但是多数已经发生血行转移，仅做局部处理已经不能根治［13］。本组32例患者中Ⅲ～Ⅳ期6例，均避免了手术治疗，因此术前获得明确的分期可为患者选择合理的治疗方案提供有力依据。

18F-FDG PET/CT作为一种先进的无创性检查方法，在鉴别良恶性乳腺肿瘤、临床分期、疗效评估等方面发挥着越来越大的作用。相信随着显像技术、显像剂的不断改进及PET-CT医师阅片能力的不断提高，18F-FDG PET/CT在临床上的诊断价值将获得更大的肯定。

［1］戴文静，张伟.PET/CT在乳腺病变诊断中的应用价值.肿瘤影像学，2013，22（2）：125-128.

［2］李光.乳腺癌腋窝淋巴结转移患者中应用PET-CT、临床触诊与B超诊断方法的意义与影响分析.中国医药导刊，2013，15（3）：451-452.

［3］毛俊峰，施民新，施冬辉.PET-CT在确定乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值.中外医学研究，2012，10（36）：53-54.

［4］Bernsdorf M，Berthelsen A K，Wielenga V T，et al.Preoperative PET/CT in early-stage breast cancer.Ann Oncol，2012，23（9）：2277-2282.

［5］唐立岷，马超.18F-FDG PET/CT在诊断浸润性乳腺癌和淋巴结转移中的价值.上海交通大学学报（医学版），2012，32（6）：761-765.

［6］赵继红，丁军，徐松柏，等.18F-FDG PET/CT与MRI对乳腺癌诊断价值的比较.吉林大学学报（医学版），2011，37（4）：746-749.

［7］Garami Z，Hascsi Z，Varga J，et al.The value of 18-FDG PET/CT in early-stagebreastcancercomparedtotraditionaldiagnostic modalities with an emphasis on changes in disease stage designation and treatment plan.Eur J Surg Oncol，2012，38（1）：31-37.

［8］郭佳，陈跃.18F-FDG PET/CT显像在诊断乳腺癌中的价值.四川医学，2011，32（2）：258-260.

［9］Riegger C，Koeninger A，Hartung V，et al.Comparison of the diagnostic value of FDG-PET/CT and axillary ultrasound for the detection of lymph node metastases in breast cancer patients.Acta Radiol，2012，53（10）：1092-1098.

［10］Machida Y，Kubota K，Katayama T，et al.Diagnostic performance of fluorodeoxyglucose-positronemissiontomography/computed tomography combinedwithultrasonography-guidedfineneedle aspiration cytology for identifying axillary lymph node status in patients with breast cancer.Eur J Surg Oncol，2013，39（1）：26-30.

［11］Hahn S，Hecktor J，Grabellus F，et al.Diagnostic accuracy of dualtime-point 18F-FDG PET/CT for the detection of axillary lymph node metastases in breast cancer patients.Acta Radiol，2012，53 （5）：518-523.

［12］Choi Y J，Shin Y D，Kang Y H，et al.The effects of preoperative 18F-FDG PET/CT in breast cancer patients in comparison to the conventional imaging study.J Breast Cancer，2012，15（4）：441-448.

（潘子昂编辑）

Preoperative18F-FDG PET/CT in Detection and Staging in Breast Cancer

ZHUO Xiao-li，LI Shi-yun，DAI Ru-qi
（Department of Nuclear Medicine，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou 570311，China）

Objective To evaluate18F-FDG PET/CT in preoperative detection and staging in breast cancer. Methods Samples in this study were operative breast cancer patients from October 2012 to December 2014 in our hospital.The diagnosis was confirmed by pathology.Thirty two patients underwent comprehensive PET/CT examination preoperatively，The examination covers breast primary tumor，regional lymph nodes and the whole body organs.PET/CT findings were compared with the results of surgical pathology.Results Out of 32 cases，PET/CT found，5cases of stageⅠ，22 cases of stageⅡ，3 cases of stageⅢ，1 of stageⅣ（liver and bone metastasis），1 case was benign.Out of 27 stageⅠ-Ⅱpatients，PET/CT found axillary lymph node metastasis in 15 cases.The accuracy of PET/CT detecting lymph node metastasis was 93.3%（14/15）.Conclusion18F-FDG PET/CT plays a strong role in detecting breast cancer and localizing lymph node metastasis and other distant metastases.Use of PET/CT to detect axillary lymph node metastasis provides a highly sensitive clinical value for the diagnosis and staging breast cancer preoperatively.

Breastcancer；18F-FDG PET/CT； Detection； Staging