急性冠脉综合征患者血清中缺血修饰白蛋白检测的研究

徐 震，郝天波，吴继华，朱同华，钮丽萍，陆斐斐，沈国荣

（南通大学附属吴江医院检验科，江苏　吴江　215200）

急性冠脉综合征患者血清中缺血修饰白蛋白检测的研究

徐 震，郝天波，吴继华，朱同华，钮丽萍，陆斐斐，沈国荣

（南通大学附属吴江医院检验科，江苏吴江215200）

目的 探讨缺血修饰白蛋白（IMA）在急性冠脉综合征（ACS）早期诊断中的临床应用价值；评价缺血修饰白蛋白与其他心脏标志物在急性冠脉综合征中联合检测的诊断效能。方法 采集6小时内持续急性胸痛的患者血清标本163例，采用白蛋白-钴结合试验法（ACB法）检测其缺血修饰白蛋白水平，同时采用化学发光免疫法检测其血清肌钙蛋白I （cTnI）、肌红蛋白（MYO）水平，采用酶速率法检测肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）水平。结果 急性冠脉综合征组血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB中位数水平均高于非缺血性胸痛（NICP）对照组（P＜0.05）。以血清IMA水平85U/mL、cTnI水平0.1g/mL、MYO水平65.8ng/mL和CK-MB水平24U/L作为诊断ACS患者和NICP对照者的临界值，ROC曲线下面积分别为0.89、0.83、0.72和0.76。对比IMA、cTnI、MYO与CK-MB四项指标单独检测，四者联合检测提高了ACS患者的诊断效率。结论 IMA是一种有用的、敏感的早期诊断冠状动脉综合征的心脏生物学标志物。IMA、cTnI、MYO和CK-MB联合检测能够提高急性冠脉综合征的诊断效率。

急性冠脉综合征； 缺血修饰白蛋白； 白蛋白-钴结合试验

DOI：10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.04.019

收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-01-07

作者简介：徐震（1979—），男，江苏吴江人，主管检验师，目前主要从事临床生化检验工作。

通讯作者：沈国荣（1966—），男，江苏吴江人，检验科主任，副主任检验师，目前主要从事临床检验工作。

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉完全性阻塞所致。其临床表现为不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）。据统计［1-2］，约30%胸痛患者最终被诊断为ACS，近年来约1700万人死于心血管疾病。因此，提高疑似急性冠脉综合征或心脏功能障碍患者的早期诊断率、有效的病情监控对于及时发现、治疗及改善预后是至关重要的。

检测心肌损伤最基本、最有效的方法是评估心脏生物标志物的水平，目前临床上应用较为广泛的心脏标志物有肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）、血清肌钙蛋白I（troponin I，TnI）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等。其中CK-MB、TnI是检测心肌损伤敏感而特异的心脏标志物，但同时也存在更大的风险，约在心肌损伤后3～6h后才能检测到［3］。心肌缺血是ACS最常见的机制，缺血修饰白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）是一种心肌缺血理想的生物标志物。Bar-Or等［4］研究发现IMA在急性心肌缺血后5～10min迅速升高；Bhagwan等［5］研究表明，心肌缺血患者IMA水平升高早于肌钙蛋白，长期的心肌缺血能够导致心肌坏死，即心肌梗死。因而，本研究的目的是探讨IMA在ACS早期诊断的临床应用价值；评价IMA与其他心脏标志物在ACS中联合检测的诊断效能。

材料和方法

1 研究对象

2015年1月至2015年10月吴江人民医院急诊科急性胸痛患者163例（男97例，女66例，年龄范围30～94岁），排除急、慢性感染，脑卒中，肿瘤，创伤、风湿及肝、肾功能异常等各种并发症。根据2007年和2004年ACC/AHA关于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死诊断指南［6-7］，将163例急性胸痛患者分为非缺血性胸痛（non-isehemia chest pain，NICP）65例（男39例，女26例，年龄范围30～86岁）、ACS患者98例（男58例，女40例，年龄范围32～94岁）。本研究经院伦理委员会批准，所有的标本都是匿名的并在抽血前得到了受试者的知情同意。

2 标本采集和检测

分别留取NICP组及ACS患者胸痛发作6h内静脉血标本5mL，以2500～3000 r/min离心3～5 min，分离血清，每份标本即时测定cTnI、CK-MB值，另取血清分装，置-20℃冰冻保存备用，集中检测IMA。

IMA检测：采用白蛋白-钴结合试验（albumin cobalt binding，ACB）法检测血清IMA水平，ACB值越低提示IMA水平越高，从而间接反应IMA水平［8］。西门子全自动生化分析仪检测血清，IMA≥85U/mL时被认为是心肌缺血阳性结果。

cTnI和MYO检测：使用雅培化学发光仪及原装配套试剂条，采用化学发光免疫法立即检测血清cTnI和MYO水平，其临界值分别为参考范围上限0.1g/mL、65.8ng/mL。

CK-MB检测：采用酶速率法检测CK-MB水平，CK-MB cut off值为24U/L。

3 统计学处理

用SPSS17.0版软件进行统计分析，用Graphpad Prism5版软件进行绘图。各组血清IMA及cTnI水平用中位数（四分位数区间）表示；两独立样本比较，采用Mann-Whitney U检验，多个独立样本比较采用Kruskal-Wallis H检验；受试者工作曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）及曲线下面积（area under the curve，AUC）用于评价血清IMA及cTnI检测作为诊断标准的可行性，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 ACS组与NICP组血清IMA、cTnI、MYO 和CK-MB水平

1.1ACS组与NICP组血清IMA水平比较

用ACB法对98例ACS患者、65例NICP患者血清IMA水平进行检测。两组间用Mann-Whitney U检验进行统计分析，结果表明ACS患者血清IMA中位数水平为86.25（64.28～89.35）U/mL，显著高于NICP患者血清IMA水平54.92（51.45～67.21）U/ mL，差异具有统计学意义（P＜0.0001）（表1）。

1.2ACS组与NICP组血清cTnI、MYO和CKMB水平比较 ACS患者血清cTnI、MYO和CK-MB水平1.96（0.08～5.61）g/mL、62.58（53.28～69.01）ng/mL和16.45（13.00～21.95）U/L，高于NICP患者0.05（0.01～0.15）g/mL、44.90（23.61～59.35）ng/mL和9.26（4.25～13.82）U/L，差异具有统计学意义（P=0.003，P=0.006，P=0.024）（表1）。

表1　ACS组与 NICP组血清IMA、cTnI、MYO和 CK-MB水平的比较［中位数（IQR 25～75）］

2 血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平对ACS患者诊断效能

ROC曲线是将诊断试验的结果划分为若干个临界点，以每个临界点对应的“1-特异度”为横坐标，敏感度为纵坐标作图得出的曲线，ROC曲线下面积（AUC）综合了诊断试验多个临界点的敏感度、特异度，全面反映了诊断试验的准确性。我们对98例ACS患者血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平分别结合65例NICP对照组作ROC曲线（图1）。

IMA作为诊断指标时，ROC曲线下面积为0.89 （95%CI 0.82～0.93）；cT n I作为诊断指标时，ROC曲线下面积为0.83（95%CI 0.77～0.89）；MYO作为诊断指标时，ROC曲线下面积为0.72 （95%CI 0.64～0.81），CK-MB作为诊断指标时，ROC曲线下面积为0.76（95%CI 0.71～0.85）。

3 IMA、cTnI、MYO与CK-MB的联合检测

ACS患者血清IMA、cTnI、MYO与CK-MB四项指标联合检测灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是93.57%、51.48%、65.29%和、85.30%。其中灵敏度、阴性预测值高于四项指标单独检测或两者之间联合检测（表2）。

表2　IMA、cT n I、MYO与CK-MB的联合检测

讨 论

急性冠脉综合症为心血管系统常见病，早期诊断和治疗对患者预后至关重要。心肌缺血是ACS最常见的机制，及早发现ACS早期心肌缺血病变，并进行早期评估、干预非常重要。传统的临床检测指标。如12导联心电图、影像学技术以及心肌坏死标志物都不是心肌缺血早期诊断的“金标准”。超声心动图仅在心肌缺血造成室壁厚度20%以上损伤时才能显示室壁运动异常，且因非缺血性室壁运动异常的干扰而受到限制［9］；而核素心肌显像也仅在心肌损伤大于10%时才能检出；cTnI是心肌梗死特异性的生物标志物，但只有在心肌坏死4～6h后才能检测到，且在可逆性心肌缺血时并不升高。因而急需要一种快速、敏感的心肌缺血标志物早期诊断疑似急性冠脉综合征。

缺血修饰白蛋白（IMA）是美国食品药品管理局（FDA）认可的第一个检测心肌缺血的生化标志物［10］。心肌缺血时白蛋白N2末端部分分子显著改变或丧失，与金属离子结合能力下降，通过向血清中加入定量的氯化钴，充分反应后，加入等量二硫苏糖醇（DTT）可与游离钴离子发生显色反应，通过比色检测其吸光值可以定量测定游离的钴离子浓度，从而间接反应IMA水平，即白蛋白钴结合试验（ACB）法［2，11-12］。心肌缺血数分钟内IMA水平即可迅速升高，因此可以作为早期诊断冠状动脉综合征的心肌生物标志物。

本研究检测163例疑似冠状动脉综合征患者血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平，并评估其诊断效能。根据ACC/AHA关于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死诊断指南，将患者分为NICP患者65例、ACS患者98例。检测结果表明ACS组血清IMA、cTnI、MYO和CK-MB水平均高于NICP组［86.25（64.28～89.35）U/mL、1.96（0.08～5.61）g/mL、62.58 （53.28～69.01）ng/mL和16.45（13.00～21.95）U/L］vs［54.92（51.45～67.21）U/mL、0.05 （0.01～0.15）g/mL、44.90（23.61～59.35）ng/mL 和9.26（4.25～13.82）U/L］，差异具有统计学意义，提示IMA可作为早期心肌缺血的敏感指标，在心肌缺血早期诊断方面具有重要的临床意义。以血清IMA含量85U/m、cTnI含量0.1g/mL、MYO含量65.8ng/mL和CK-MB含量24U/L作为诊断ACS患者和NICP对照者的临界值，ROC曲线下面积分别为0.89、0.83、0.72和0.76。Pan等［13］对比IMA和传统的心肌标志物cTnI、MYO和CK-MB的敏感性、特异性和阴性预测值，表明IMA与传统心肌标志物联合检测诊断ACS的敏感性和阴性预测值均升高，而特异性降低，表明其对于ACS早期诊断是一种有潜力的诊断方法。本研究ACS患者血清IMA、cTnI、MYO与CK-MB四项指标联合检测灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是93.57%、51.48%、65.29%和、85.30%。其中灵敏度、阴性预测值高于四项指标单独检测或两者之间联合检测，显示将IMA、cTnI、MYO与CK-MB联合检测能够很大程度上提高ACS的诊断效率。

综上所述，IMA作为一种新的心肌缺血标志物，具有高灵敏度、高阴性预测值的特点，有助于对急性胸痛病人早期评估，在心肌梗死之前干预治疗，改善了患者预后和减少死亡率。同时有助于非缺血性胸痛病人早期出院，减少留院观察时间，节约医疗资源。

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Evaluation of Ischemia Modified Albumin in Serum of Acute Coronary Syndromes

XU Zhen，HAO Tian-bo，WU Ji-hua，ZHU Tong-hua，NIU Li-ping，LU Fei-fei，SHEN Guo-rong
（Department of Clinical Laboratory，Wujiang Hospital Affiliated to Nantong University，Wujiang 215200，China）

Objective To explore the diagnostic value of serum Ischemia-modified albumin（IMA）in patients with acute coronary syndromes（ACS）.To evaluate the diagnostic efficiency of combined application of IMA and conventional biochemical marker in ACS.Methods Serum samples were collected from 163 consecutive patients with acute chest pain onset within 6 hours.IMA concentrations were measured by the albumin cobalt binding （ACB）colorimetric assay.Cardiac troponin I（cTnI）and myoglobin（MYO）were determined by architect assay，and creatine kinase-MB（CK-MB）was detected by enzyme reaction rate method.Results The median level serum IMA，cTnI，MYO and CK-MB in ACS were higher than that in NICP（P＜0.05）.The diagnostic cut-off values of IMA for cTnI，MYO and CK-MB were 85U/mL，0.1g/mL，65.8ng/mL and 24U/L respectively.The area under the ROC curve（AUC）for distinguishing ACS patients from NICP controls was 0.89，0.83，0.72 and 0.76，respectively.Compared with the diagnostic efficiency of IMA，cTnI，MYO or CK-MB alone，combined detection of IMA，cTnI，MYO and CK-MB improved the diagnostic efficiency of ACS to some extent.Conclusion IMA is a useful，sensitive biochemical marker for the early diagnosis of ACS.Combined with the conventional cardiac marker panel，IMA can improve the diagnostic efficiency for ACS.

Acute coronary syndromes； Ischemia-modified albumin； Albumin cobalt binding