基于德尔菲法构建2型糖尿病慢病管理质量指标的研究

方　娟，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州　310003)



基于德尔菲法构建2型糖尿病慢病管理质量指标的研究

方娟，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

目的建立一套科学、客观、系统的2型糖尿病慢病管理质量指标。方法运用文献回顾、霍普金斯证据等级与质量评价方法，在借鉴国内外有关2型糖尿病慢病管理质量指标研究成果的基础上，利用专家小组讨论和德尔菲专家咨询法，对各个指标的重要性、公式合理性及可操作性进行评价。结果构建了一套包括25个指标在内的2型糖尿病慢病管理质量指标。结论构建的2型糖尿病慢病管理质量指标可以为我国2型糖尿病慢病管理的研究和实践提供参考依据。

2型糖尿病；慢病管理；管理质量；指标构建

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.003

2型糖尿病作为一种慢性终身性疾病，其各种急慢性并发症是致残、致死的主要原因，且糖尿病患者需要在复杂的社会生活中进行长期的治疗[1]。因此糖尿病于1997年被列为国家慢性病防治重点之一，其防治研究重点也正在向社区综合防治转移。在美国、荷兰等国家，糖尿病慢病管理已逐渐完善，并且由护士承担了大部分的任务，甚至有学者认为可以在不影响临床治疗质量、生活质量和患者满意度的情况下将糖尿病管理安全地交到护士的手中[2]。而在我国，糖尿病慢病管理实践模式的探索仍处在起步阶段，且缺乏一套评价2型糖尿病慢病管理质量的指标。因此，本研究通过文献回顾、专家小组讨论和专家咨询等方法，旨在构建适合我国国情的2型糖尿病慢病管理质量指标，从而规范2型糖尿病的慢病管理，更好地发挥糖尿病专科护士在2型糖尿病慢病管理中的作用。现报告如下。

1　研究方法

1.1文献资料分析通过对国内外各大数据库，包括PubMed、Cochrane、Ovid、EBSCO、CINAHL、Medline、CBM、中国知网、维普、万方等的全面搜索获得相关文献资料。所使用的检索词为：质量指标or指标体系and糖尿病、quality index or quality indicator or index system or quality of care or performance measurement or benchmarking or outcomes assessment or quality measures and diabetes mellitus or diabetes。文献检索路径见图1。通过对相关文献[3-8]的仔细阅读，整理归纳出目前国内外常用的2型糖尿病质量指标共39条。

1.2专家小组讨论邀请1名护理部主任、4名内分泌科护士长、4名糖尿病专科护士及2名资深社区慢病管理工作者成立专家小组。通过小组讨论的方式对归纳出的39条2型糖尿病质量指标进行逐条讨论，设计确立专家函询表，并负责对后期函询表反馈信息的分析讨论。

图1　文献检索路径图

1.3德尔菲专家咨询法确立质量指标

1.3.1确定咨询专家咨询专家纳入标准：内分泌科护士长或糖尿病专科护士，医院及社区的糖尿病医生(临床经验5年以上)，职称要求为主管护师以上、主治医师以上，愿意参加本研究者，有积极性。遵照此标准，共选取40名专家进行调查。

1.3.2资料收集方法依据前期初拟的专家函询表，采用电子邮件的方式进行两轮德尔菲法咨询。专家函询表内容包括卷首语、指导语、调查项目、专家一般资料、专家对咨询内容的判断依据及熟悉程度等。调查项目为评价各项指标的重要性、公式合理性以及收集资料的可行性3个方面，以条目形式呈现，按Likert 5级评分法，即“很重要”至“很不重要”依次计5～1分，由专家进行评判打分，每条目后方均留有空格，以备专家修改意见和添加内容。汇总第1轮专家意见后经专家小组讨论调整指标内容，形成第2轮专家函询表以回馈

第1轮咨询意见及修改结果。第2轮函询表回收后，再次由专家小组讨论最终确立2型糖尿病慢病管理质量指标。

1.4统计学方法数据用SPSS 19.0 软件行统计处理，计算各指标重要性、公式合理性及可操作性的均数、标准差、变异系数(CV)及协调系数。

2　结　　果

2.1咨询专家一般情况第1轮函询发放函询表40份，回收38份，有效函询表37份，回收率及有效回收率分别为95.0%和97.4%。第2轮函询发放函询表37份，回收有效函询表36份，有效回收率为97.3%。参与全程两轮德尔菲专家咨询36名专家来自浙江省22个单位，其中临床护理及管理工作的专家30名(83.3%)，临床医生4名(11.1%)，社区慢病管理工作人员2名(5.6%)；年龄30～52岁，平均年龄(38±5.5)岁；工作年限 9～32年，平均(17.6±6.41)年；糖尿病相关工作年限2～20年，平均(8.61±4.82)年；学历为大专1名(2.8 %)，本科31名(86.1%)，硕士4名(11.1%)；具有中级职称者28名(77.8%)，副高级及以上职称者8名(22.2%)。

2.2专家积极系数及权威系数专家积极系数由调查回收率表示，分别为97.4%、97.3%，第1轮函询有13位专家提出了建设性意见，第2轮函询有3位专家提出了修改意见。第1轮回收的函询表权威系数(Cr)、判断系数(Ca)、熟悉程度系数(Cs)分别为0.84、0.92和0.75；第2轮回收的函询表Cr、Ca、Cs分别为0.85，0.94和0.76。

2.3专家意见协调程度见表1。经统计分析，协调系数W值及显著性检验均有统计学意义，P<0.001。

表1　专家意见协调程度

2.42型糖尿病慢病管理质量指标的构建第1轮咨询中，有专家认为应该将体质量控制知晓率、血糖监测知晓率、戒烟知晓率等相关指标改为相应的行为指标，如减重达标率、血糖监测率、吸烟控制率等，但在专家小组讨论时一致认为“还是相关的知晓率可操作性更强，也更能反应护士的健康宣教质量，因为行为指标还受到其他很多因素的影响”“虽然从严格标准上来说是应该从行为上来衡量，这从理论上是对的，但在目前慢病管理的起始阶段还是从知晓这个角度更合理，以后可以慢慢深入，这需要一定的时间”“知晓率高虽然不代表行为高，但只有知晓率维持在一个高水平才可能使行为变得更好”。针对糖化血红蛋白达标率、低密度脂蛋白达标率和血压达标率这3个指标，以糖化血红蛋白达标率为例，原先是将最近一次糖化血红蛋白达标的2型糖尿病患者人数为分子，一定时间和范围内的2型糖尿病患者人数为分母，在咨询中同时有两位专家认为针对“最近一次”应该增加时间期限，如3个月或者6个月，在专家小组中采纳了该意见，并认为应该在完成率的基础上考察达标率，即“将按要求完成检测的患者才能纳入达标率的分母患者人数中”。另有两位专家同时提出应增加一个控酒指标知晓率，经专家小组讨论后予以采纳。第2轮咨询中，有专家指出“既然有女性妊娠避孕的建议为什么没有男性的？”但专家小组讨论后认为目前还是主要针对女性，因为女性糖尿病对胎儿的影响更大。关于男性，在最初拟的指标中有男性性功能障碍询问率这一指标，但在小组讨论中认为不适合我国目前的国情，特别是针对农村或者比较保守的患者，因此给予删除。另外在两轮咨询中均有部分专家认为对育龄女性提供妊娠或避孕意见在中国目前可行性不高，因此评分较低(小于4分)，但经专家小组讨论后认为该指标说明了对年轻糖尿病女性患者的关注，能够反映护理品质的高低，而不是说护理仅仅局限于一些琐碎的事情，也能够反映糖尿病专科护理的特点，且有实际存在的意义，故未将其剔除。本研究对两轮专家咨询结果进行整理、分析、总结，最终确立了2型糖尿病慢病管理质量指标共25条，见表2。

表2　2型糖尿病慢病管理质量指标

3　讨　　论

3.1质量指标构建的重要性质量评价是管理中的控制工作，是管理的核心。建立科学有效的考核指标是进行有效管理的关键。中华医学会糖尿病学分会在2007～2008年组织调查发现我国20岁以上的成年人糖尿病总数达9 240万，其中农村4 310万，城市4 930万[9]。面对如此庞大的糖尿病人群，如何做好2型糖尿病慢病管理就成了一个巨大的挑战, 而如何确立一套符合我国国情的2型糖尿病慢病管理质量指标就更是一件急待解决的事情。

3.2质量指标构建的科学性本研究首先通过文献搜索研究，借鉴国内外目前使用的评价2型糖尿病管理质量指标，初步拟定了评价指标；再通过11名糖尿病管理专家的小组讨论，形成了专家函询表；最后通过两轮德尔菲专家咨询，对各项指标的重要性、公式合理性以及资料收集的可操作性进行评判，并在统计的基础上再次进行专家小组的讨论，最终形成了2型糖尿病慢病管理质量指标。研究遴选的各位专家在工作年限、专业、年龄、职称和学历结构上均有一定代表性，尤其对2型糖尿病的管理熟悉程度高，能够对研究内容提出有价值的判断和建议。两轮专家咨询的积极系数分别为97.4%、97.3%，可见咨询专家的积极性高。研究表明Cr>0.70即认为咨询结果可靠[10]，且Cr越大，权威程度越大，本研究两轮咨询专家权威系数分别为0.84、0.85，两轮专家咨询的指标重要程度评分除第8条妊娠或避孕建议完成率外均在4分以上，各项指标的重要性、公式合理性以及可行性评分的变异系数均小于0.3，说明专家意见比较一致。因此，本研究构建的2型糖尿病慢病管理质量指标具有可靠性、权威性和科学性。

3.3局限性本文所研究的指标应用需要建立在两个基础之上。一是要有足够的以糖尿病专科护士为主，多学科医生协助的糖尿病慢病管理团队；二是要有完善的网络体系，这不仅要有健全的糖尿病电子登记系统，更需要有医院-门诊-社区的紧密合作，只有完善的电子病历联网系统，才方便统计数据的收集，方便质量指标的观察和比较。而这些都是2型糖尿病慢病管理工作需要进一步解决和完善的地方，是未来发展的方向。

[1] 高志娟,马翠霞.糖尿病慢性病管理门诊运作模式探讨[J].现代医院,2011,7(11):153-154.

[2] Houweling ST,Kleefstra N,van Hateren KJ,et al.Can diabetes management be safely transferred to practice nurses in a primary care setting A randomised controlled trial[J].J Clin Nurs,2011,20(9-10):1264-1272.

[3] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,7(6):447-498.

[4] Nicolucci A,Greenfield S,Mattke S.Selecting indicators for the quality of diabetes care at the health systems level in OECD countries[J].Int J Qual Health Care,2006,18:26-30.

[5] Wens J,Dirven K,Mathieu C,et al.Quality indicators for type-2 diabetes care in practice guidelines:an example from six European countries[J].Prim Care Diabetes,2007,1:17-23.

[6] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care,2014,37(suppl 1):S14-80.

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[8] Calsbeek H,Ketelaar NA,Faber MJ,et al.Performance measurements in diabetes care:the complex task of selecting quality indicators[J].Int J Qual Health Care,2013,25(6):704-709.

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Research on construction of quality index on chronic disease management for type 2 diabetes based on Delphi method//

Fang Juan, Huang Lihua//

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310003, China

ObjectiveTo build up a scientific, objective and systemic quality index on chronic disease management for type 2 diabetes. MethodConsulting to domestic and overseas research findings of on quality index chronic disease management for type 2 diabetes, assess the importance, rationality of expressions and operability on each items through expert group discuss and Delphi method using literature review, Hopkins evidence level and quality assessment method. ResultA quality index on chronic disease management for type 2 diabetes including 25 items is set up. ConclusionThe quality index on non-communicable disease management for type 2 diabetes can be the evidence for research and practice on non-communicable disease management in our country.

type 2 diabetes; chronic disease management; quality management; index construction

方娟(1983-)，女，本科，硕士在读，主管护师，现工作单位浙江医院.

2016-03-17

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

R473.58

A

1671-9875(2016)08-0728-04

浙江省医药卫生平台计划(学科带头人),编号:2015DTA007