内镜逆行胰胆管造影相关十二指肠穿孔的外科治疗

陶杰，孙昊，王铮，郝杰，杨雪，李宇（西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061）

内镜逆行胰胆管造影相关十二指肠穿孔的外科治疗

陶杰，孙昊，王铮，郝杰，杨雪，李宇
（西安交通大学第一附属医院 肝胆外科，陕西 西安 710061）

目的探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关十二指肠穿孔的原因、诊断和外科治疗。方法对6例外科手术治疗的ERCP相关十二指肠穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。6例穿孔患者均急诊行外科开腹手术，其中3例为外院十二指肠穿孔后转入。4例有腹部外科手术史。术前证实胆总管结石4例，胆囊癌术后阻塞性黄疸1例，胆管扩张1例。结果穿孔原因为十二指肠镜操作不当相关穿孔2例，十二指肠乳头括约肌切开术相关3例（1例针状刀预切开），小切开联合大球囊扩张致穿孔1例。6例患者4例术中发现右肾周积气，2例术后CT发现后腹膜积气、积液。6例均行胆总管探查、T管引流、十二指肠穿孔修补和空肠造瘘术，其中2例同时行胃肠吻合术。5例痊愈，1例死亡。结论十二指肠乳头括约肌切开指征把握不佳，有多次腹部手术史者穿孔率较高，及时发现，合理治疗是关键；对于严重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，及时积极的外科手术治疗，可有效降低ERCP相关穿孔所造成的严重后果。

内镜逆行胰胆管造影；十二指肠穿孔；外科治疗

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已经从单纯的诊断技术进展为胆胰疾病治疗的首选治疗手段。近年来，内镜更新和配件的研发推广，使得ERCP技术的诊疗范围不断得到拓展和推广。尽管ERCP相对安全和微创，但有操作就意味着并发症的存在。ERCP相关并发症并不能完全避免，发生率达5.00%～10.00%［1］，包括胰腺炎、出血、穿孔、心肺意外及其他并发症。十二指肠穿孔是最为严重的并发症之一，尽管随着内镜技术的发展，其发生率有所下降，但发生率仍在0.08%～1.30%左右，且穿孔后的手术率在15.40%～100.00%，围手术期病死率为4.20%～20.00%［2］。如何及时发现，合理治疗是关键［3］。结合我院肝胆外科近3年诊治的6例行外科手术治疗的ERCP相关十二指肠穿孔患者资料，探讨穿孔的原因、诊断和外科治疗体会。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年9月-2015年9月西安交通大学第一附属医院肝胆外科共行ERCP 2 356例，其中治疗2 262例（96.01%）。4例发生十二指肠穿孔，发生率为0.17%。其中3例急诊行外科开腹手术，1例保守治疗。另有3例为外院ERCP操作十二指肠穿孔确诊后转入我科后行急诊手术。共6例手术患者，男1例，女5例，年龄28～76岁，术前诊断胆总管结石4例，胆总管扩张1例，梗阻性黄疸1例，既往有胆道手术史患者4例。患者术前均有ERCP诊治指征。本研究得到西安交通大学第一附属医院伦理委员会同意。

1.2分型标准

采用十二指肠穿孔的临床分型［4-5］，Ⅰ型为十二指肠内、外侧壁穿孔；Ⅱ型是壶腹周围的损伤穿孔；Ⅲ型多由于导丝或网篮器械损伤胆管所致，穿孔往往较小；Ⅳ型仅表现为腹膜后积气，多为过度充气所致。

2　结果

2.1穿孔情况

2例在起始操作，退镜拉镜时发现十二指肠穿孔，镜下可见后腹膜纤维组织，X线透视下均可见肝下缘轮廓，右肾周明显积气，诊断穿孔。1例小切开联合大球囊扩张后，发现胆总管下端侧壁与局部十二指肠黏膜撕裂分离，缺损较大，透视下可见右肾影轮廓，穿孔明确。1例为大切开取石时发现右肾周积气，术中诊断穿孔。另2例其中1例术中插管困难，行针状刀预切开，另1例怀疑胆胰合流异常行切开术，术后出现腹痛、发热，伴有皮下积气，CT检查见后腹膜积气，少量积液，术后早期确诊穿孔，分别于术后1和2天确诊。本组2例属于Ⅰ型穿孔，4例属于Ⅱ型穿孔。

2.2外科手术情况

2例Ⅰ型穿孔，均有复杂或多次上腹部外科手术史，进镜时即发现内镜穿破十二指肠，立即终止操作，急诊开腹手术。术中发现穿孔部位均位于十二指肠降段偏下对系膜缘，破口与镜头前端直径一致，遂行胆总管探查、T管引流、十二指肠穿孔修补、胃肠吻合和空肠造瘘术。4例Ⅱ型穿孔，2例ERCP术中即发现穿孔，分别为大切开和小切开联合大球囊扩张所致，均急诊行胆总管探查、T管引流、十二指肠穿孔修补和空肠造瘘术。球囊扩张穿孔病例手术情况见图1。2例术后发现穿孔，分别为术中针状刀预切开和胆胰合流异常乳头切开患者，术中镜下未见穿孔，术后早期出现症状，CT检查明确诊断后，行外科手术。

图1　球囊扩张穿孔病例手术情况

2.3穿孔不当操作因素观察

针对下镜过程中十二指肠镜头端走形及力量的变化，透视下观察到十二指肠镜刚过幽门或不到乳头即拉镜子，此时十二指肠头端向十二指肠远端顺行的力量很大，易成角，造成对系膜缘损伤。而平乳头或过乳头再拉镜子，十二指肠镜则易平缓到达乳头水平，见图2。另外取石网篮或球囊取石时，上打大螺旋，下探镜头的取石动作，透视下观察发现此过程也容易对肠壁造成损伤。因此，本研究在外科开腹手术中（确定行胰十二指肠切除术患者）模拟镜下网篮取石，直视下观察镜头对肠壁的损伤，发现不恰当的力量及幅度，极易造成十二指肠对系膜缘肠壁损伤，甚至穿孔，尤其是对于粘连相对固定的肠管。见图3。

2.4预后

5例治愈，1例死亡。治愈患者住院时间分别为8、12、15、21和23 d，平均15.8 d。1例死亡患者，因既往3次胆道手术病史，腹腔粘连严重，穿孔修补手术后并发结肠瘘，因严重腹腔感染于术后40天死亡。

图2　下镜过程中十二指肠镜头端走形

图3　下探镜头模仿镜下取石

3　讨论

对于ERCP相关十二指肠穿孔，诊断是否及时、处理是否得当直接关系到患者的预后，诊断和治疗越及时，患者的预后越好。ERCP相关十二指肠穿孔主要包括以下几种情况，最严重的是内镜损伤穿透肠壁；其次是乳头括约肌切开术时切口超过了胆胰管十二指肠壁内段导致腹膜后渗漏；另外还有部分极少见的情况，如导丝或支架穿出或移行于肠壁外的任何部位［6］。

内镜操作不当所导致的Ⅰ型穿孔多与初学者操作不熟练有关，另外与腹腔粘连十二指肠牵涉固定、毕Ⅱ式术后、十二指肠憩室和狭窄等因素有关，十二指肠侧视镜的视野局限也是重要原因。本组2例肠壁穿孔患者均有腹部多次手术史，开腹术中均发现十二指肠变形固定。穿孔多发生于十二指肠球部及二三段交界处对系膜缘。提示要轻柔操作，在清楚的视野下，循腔进镜，直视下慢慢拉镜以到达乳头水平。根据笔者的观察，建议下镜时平乳头或过乳头再拉镜子，使十二指肠镜平缓到达乳头水平。

壶腹周围穿孔的原因主要是乳头括约肌切开所致，主要与乳头旁大憩室、插管困难、切开刀插入太深、乳头切口过大和切开方向偏离等有关［7］。近年流行的小切开联合大球囊扩张乳头，不恰当的扩张也会出现穿孔，本组1例患者即为切开方向略偏离，加上大球囊扩张致穿孔。由于Ⅱ型穿孔相对较小，ERCP术中很难发现，早期诊断非常困难。本组4例Ⅱ型穿孔患者仅2例术中确认诊断。对于部分诊断不明确，如胆管不扩张或怀疑胆胰合流异常患者，术中往往插管困难，尽管乳头预切开或开窗术能提高ERCP的成功率，但也增加了穿孔的发生率，尤其是不擅长此技术者。避免括约肌切开术中穿孔的关键是严格把握适应证，切开过程中限制与组织接触的切割线长度，同时采用分段式切开的方法。乳头扩约肌扩张时扩张直径不能超过胆总管下端的直径，十二指肠乳头开窗术应由有经验的内镜医师操作，同时注意ERCP相关器械的进入最好能在导丝引导下进行。

明确的穿孔短时间内后腹膜即出现积气积液，尤其是Ⅰ型穿孔，ERCP术中最直接的观察是X线透视下可见肝下缘及右侧肾脏轮廓清晰显现。如果高度怀疑切开过程中发生了穿孔，一定要仔细观察，甚至导丝引导下越过切口注射少量造影剂，明确观察有无造影剂外漏。早发现、早处理为原则。一旦发生穿孔，而操作过程中又未能及时发现，ERCP术后的临床症状及体征就显得格外重要［8］，如腹痛，发热和皮下气肿等，动态观察CT很有必要。

根据穿孔原因、类型，严重程度及临床表现不同，治疗方法也不尽相同及一致。Ⅰ型穿孔肠道破口大，通常需立即外科手术治疗。腹腔污染较轻者一般可采用单纯修补、腹腔引流、T管引流即可。随着内镜技术的成熟，有报道40.00%～70.00%的患者可以在内镜下用止血夹封闭穿孔，而无须外科手术［9］，认为在Ⅰ型穿孔的处理策略上，常规外科手术因创伤较大，住院时间较长，应是内镜下治疗失败后的选择，而非第一选择。但也有文献报道［10］，推荐早期的诊断结合尽早的常规手术治疗，认为可明显降低Ⅰ型穿孔病死率。本组2例类似患者，均为早期诊断，早期手术，同时因年龄大，既往多次手术，局部修补不理想，术中增加了胃肠改道手术。对于早期发现明确的Ⅱ型穿孔，漏口明确可进行内镜下钳夹封闭，同时留置鼻胆管和（或）鼻胰管引流，术后禁食，胃肠减压，使用抗菌素，严密观察。大量文献报道［9，11-12］，对于早期发现的Ⅱ型穿孔患者，积极的内镜下封闭、引流和非手术治疗，预后良好。对于视野难暴露的部分患者，更换使用带透明帽的前视镜，可能更高效［13］。还有报道单独或联合使用纤维蛋白黏合剂，有时也能有效封闭穿孔［14］。将覆膜金属支架应用于Ⅱ型穿孔保守治疗也有成功的病例报道［15］。尽管在Ⅱ型穿孔的处理策略上首选非手术治疗，但需要说明的是大多数造成严重后果甚至死亡的往往是Ⅱ型穿孔，其原因是术中发现相对困难，术后也易与胰腺炎混淆，而延误治疗造成严重后果。而对于少见的Ⅲ、Ⅳ型穿孔几乎不需要外科手术介入。

而外科医生对待穿孔，治疗方法上可能更积极一些，尤其是对于较严重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，偏向于首选开腹手术修补引流［2］，这也与内镜下穿孔治疗经验相关。本组同时期内另有1例Ⅱ型穿孔应用内镜下钳夹封闭，保守治疗痊愈。对于预后不良的患者，无论保守还是外科处理，均与穿孔发现不及时，无法早期处理有关。还有部分患者因为保守效果不佳，即使再转为外科开腹手术，治疗上也会更加被动。ERCP相关十二指肠穿孔的死亡率与腹膜刺激征及全身炎症反应有关，一旦出现，应及时行外科手术治疗［16］。

ERCP相关十二指肠穿孔难以避免，一旦出现，治疗需要立即决定。早期诊断和对病情的准确判断，决定下一步保守或手术。结合本组病例，6例为较严重的Ⅰ型及Ⅱ型穿孔，均采取了开腹手术治疗。整体愈后良好。同时发现十二指肠乳头括约肌切开指征不佳，有腹部手术史者穿孔率较高，了解穿孔高发原因，规范化操作可减少发生率，及时发现、妥当处理，可避免进一步引起严重后果，改善患者预后［17］。

近年来越来越多的外科医生行ERCP治疗，穿孔后积极的外科手术治疗，甚至微创手术治疗［18］，均达到了良好的效果。而内科医生对待穿孔，可能首选的是内镜下穿孔治疗，内镜下无法治疗或者治疗失败的患者才考虑外科手术治疗。无论外科还是内科医生，一旦出现穿孔，选择自己最擅长，最有经验的处理方式，同时借鉴对方的优势，才能使患者受益最大化。

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（吴静编辑）

Surgical treatment for ERCP related duodenal perforations

Jie Tao，Hao Sun，Zheng Wang，Jie Hao，Xue Yang，Yu Li
（Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Objective To investigate the causes，diagnosis and surgical treatment of ERCP related duodenal perforation.Methods Clinical data of 6 cases of surgical treatment of ERCP related duodenal perforation were retrospective analyzed.All the 6 perforation patients underwent emergency surgical procedure，including 3 cases transfered from other hospital after duodenal perforation.4 cases with a history of abdominal surgery.Preoperative confirmed bravery manager stone 4 cases，1 case of obstructive jaundice after gallbladder surgery，bile duct expansion in 1 case.Results Perforation causes include duodenum mirror improper operation related in 2 cases，duodenal papilla sphincterotomy related 3 cases（1 case of pre-dissection operation with needle knife），small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation lead to perforation in 1 case.4 cases of intraoperative found right kidney week pneumatosis，2 cases of postoperative CT found after peritoneal pneumatosis，effusion.All patients with surgery including common bile duct exploration，T tube drainage，duodenal perforation repair，jejunum colostomy，among them 2 cases at the same time line of gastrointestinal anastomosis.5 cases recovered，1 case died. Conclusions Inappropriate duodenal papilla sphincter incision indications and Many previous abdominal surgery have higher perforated ration；Found in time，reasonable treatment is the most important；For serious typeⅠand type Ⅱperforation，active surgical treatment in time，can effectively reduce serious consequences caused by the ERCP related perforation.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；ERCP related duodenal perforation；surgical treatment

R574.51

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.020

1007-1989（2016）07-0085-05

2016-02-24

孙昊，E-mail：sunhaoxjyf@126.com