传统开放术式与腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究

何佳，朱宇，李建胜（浙江省荣军医院 普外科，浙江 嘉兴 314000）

传统开放术式与腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究

何佳，朱宇，李建胜
（浙江省荣军医院 普外科，浙江 嘉兴 314000）

目的探讨传统开放术式与腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石临床效果及安全性差异。方法研究对象选取该院2013年1月-2015年6月收治老年胆囊结石合并胆总管结石患者共130例，以随机区组法分别分为对照组（65例）和观察组（65例），分别采用传统开放术式和腔镜联合术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标水平、结石完全清除率，术后镇痛药物使用率及并发症发生率等。结果观察组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者结石完全清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后镇痛药物使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后切口感染、肺部感染及胆漏发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石可有效缩短手术时间，加快术后康复进程，减轻术中创伤和术后疼痛程度，并有助于预防术后并发症发生，临床价值优于传统开放术式。

腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石是外科常见胆道疾病类型之一，目前我国人群发病率约为8.00%～10.00%，而合并胆总管结石比例更超过15.00%，且以老年患者最为常见［1-2］。传统胆囊结石并胆总管结石外科治疗采用开放术式治疗，尽管可彻底有效清除结石，但因术中创伤大、术后恢复慢及并发症发生风险高等问题，严重影响其在老年患者中的应用［3］；近年来以腹腔镜和胆道镜为代表微创手术方式开始被广泛用于老年胆囊结石合并胆总管结石临床治疗，但国内有关两者联合应用及与传统开放术式间随机对照研究仍较为缺乏。本次研究以我院2013年1月-2015年6月收治老年胆囊结石合并胆总管结石患者共130例作为研究对象，分别采用传统开放术式和腔镜联合术式治疗；比较两组患者围手术期临床指标水平、结石完全清除率，术后镇痛药物使用率及并发症发生率等，探讨两种手术方案治疗老年胆囊结石合并胆总管结石临床效果及安全性差异。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象选取我院2013年1月-2015年6月收治老年胆囊结石合并胆总管结石患者共130例，以随机区组法分别分为对照组和观察组，每组各65例；对照组患者中男29例，女36例，年龄60～72岁，平均（64.85±5.28）岁，病程为4个月～10年，平均病程为（3.73±1.01）年，平均胆总管直径（1.35± 0.49）cm；观察组患者中男27例，女38例，年龄61～70岁，平均（64.60±5.22）岁，病程为6个月～10年，平均病程为（3.81±1.04）年，平均胆总管直径（1.31±0.47）cm；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1纳入标准①依据临床症状体征、内镜逆行胰胆管造影及腹部超声临床确诊；②年龄≥60岁；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属知情同意。

1.1.2排除标准①胆总管结石直径＞1.5 cm；②既往有胆道手术史；③出血性疾病；④麻醉禁忌证；⑤严重脏器功能障碍；⑥妊娠哺乳期女性；⑦临床资料不全。

1.2治疗方法

对照组患者采用传统开放术式治疗，即全身麻醉下做腹部常规切口，行彻底腹腔探查后依次切除胆囊，切开胆总管取石及放置T管引流。观察组患者则采用腔镜联合术式治疗，即全身麻醉下首先于剑突右下方2.0～3.0 cm处穿刺建孔，继而参照常规三孔腹腔镜术式操作法建立操作孔，气腹压力维持在13.0～14.0 mmHg；首先于胆囊三角区对胆囊管、胆囊动脉进行游离，离断胆囊动脉后夹闭胆总管；腔镜下明确肝总管和胆囊管交界无血管走行区域后，于胆总管前壁做长1.0 cm纵行切口，然后胆道镜于剑突下穿刺孔置入，以网篮取出胆总管内结石，并对管腔进行彻底冲洗；再次置入胆道镜探查确认结石是否取净，常规放置T管引流，最后完成胆囊切除。

1.3观察指标

①记录患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间及住院时间等围手术期临床指标值，计算平均值；腔镜联合术式出血量计算公式为吸引瓶内液体总量-冲洗液量；传统开放术式出血量计算公式为吸引瓶内液体总量+纱布垫吸血量，其中每块纱布吸血量以30 ml计；②记录患者结石完全清除例数，计算百分比；以术后10天后T管胆道造影提示未见结石残留作为判定标准［4］；③记录患者术后镇痛药物使用例数，计算百分比；④记录患者切口感染、呼吸道感染及胆漏等术后并发症发生例数，计算百分比。

1.4统计学方法

本次研究数据处理软件选择SPSS 20.0；其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示，检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1两组患者围手术期临床指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者结石完全清除率和术后镇痛药物使用率比较

两组患者结石完全清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后镇痛药物使用率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后切口感染、肺部感染及胆漏发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1　两组患者围手术期临床指标比较 （±s）

表1　两组患者围手术期临床指标比较 （±s）

组别手术时间/min术中出血量/ml对照组（n=65）术后首次排气时间/d住院时间/d 13.32±3.85观察组（n=65）　107.55±18.84　32.70±4.49　1.61±0.54　6.67±1.74130.71±24.2083.78±10.26t值3.44±1.072.28 P值　0.002　0.000　0.004　0.0132.562.782.41

表2　两组患者结石完全清除率和术后镇痛药物使用率比较　例（%）

表3　两组患者术后并发症发生率比较

3　讨论

流行病学研究显示，胆囊结石合并胆总管结石患者例数约占胆石症总数10.00%～22.00%［5-6］；大量临床报道显示，胆囊结石患者合并胆总管结石几率随病程增加而显著提高，故老年人群罹患风险明显高于其他人群［7］。以往对于胆囊结石合并胆总管结石多采用开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流三联术式治疗，已被证实具有确切结石清除效果，但术中创伤过大易增加手术风险，且术后严重疼痛和较长康复时间导致并发症发生几率亦随之增加，严重影响治疗依从性和安全性［8］；近年来随着腔镜器械技术不断发展及术者操作水平持续提高，以腹腔镜联合胆道镜为代表的微创术式开始被应用于老年胆囊结石合并胆总管结石临床治疗，并取得令人满意疗效。

与传统开放术式相比，腔镜联合术式用于老年胆囊结石合并胆总管结石治疗手术创伤程度明显减轻，无需大量切开皮肤、皮下及病变周围组织，有助于减少术中出血和降低术后疼痛程度，对于加快术后康复进程亦具有重要意义［9］；而在腔镜直视下完成整个操作过程可保证操作视野清晰度与开放术式接近，已有研究显示，腔镜下行胆囊结石合并胆总管结石治疗结石完全清除率＞97.00%［10］。腔镜联合术式于剑突右下方2.0～3.0 cm处建立穿刺孔置入胆道镜，一方面可有效缩短穿刺孔与胆总管间距离，另一方面还能够保证穿刺胆道镜进入后垂直于胆总管，进而达到提高结石清除效率和缩短手术用时的作用［11］；而术者在胆囊动脉离断后方行胆总管夹闭目的在于通过牵拉胆总管而避免胆囊内小结石进入胆总管，减少术后结石残留几率［12］；已有研究显示，腔镜联合术式操作过程中对于患者Oddi括约肌功能基本无损伤，术后胆漏发生风险低于1.00%［13］。同时患者术后较小创口在改善手术美观性，提高治疗满意度方面作用亦使其越来越成为临床治疗首选。

本次研究结果中，观察组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间及术后镇痛药物使用率均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石相较于传统开放术式具有微创、操作简便、术后恢复快及疼痛程度轻等优势，更有助于降低老年患者手术风险和提高术后生活质量；两组患者结石完全清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），证实微创腔镜术式具有与传统开放术式相近的结石清除效果，与以往研究结果相一致［14］；而观察组患者术后切口感染、肺部感染及胆漏发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），则说明老年胆囊结石合并胆总管结石患者行腔镜联合术式治疗在降低术后感染和胆漏发生风险方面优势明显，治疗安全性更符合临床需要。

综上所述，腔镜联合术式治疗老年胆囊结石合并胆总管结石可有效缩短手术时间，加快术后康复进程，减轻术中创伤和术后疼痛程度，并有助于预防术后并发症发生，临床价值优于传统开放术式。但鉴于入选样本量较小、随访时间短及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模临床随机对照研究证实。

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（吴静编辑）

Combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones

Jia He，Yu Zhu，Jian-sheng Li
（Department of General Surgery，Zhejiang Rongjun Hospital，Jiaxing，Zhejiang 314000，China）

Objective To investigate the clinical effects and safety of combination of open and laparoscopic surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones.Methods 140 elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones from May 2014 to May 2015 were randomly divided into control group（65 patients）with traditional open surgery and observation group（65 patients）with combination surgery；then compared the perioperative clinical indicators，the total removal rate of stone，the postoperative analgesic used rate and postoperative complications incidence of the two groups.Results The operation time，intraoperative blood loss volume，the exhaust time for first time and hospital staying time of observation group was significantly better than control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the total removal rate of stone between the two groups（P＞0.05）.The postoperative analgesic used rate of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.The postoperative complications incidence of observation group was significantly lower than control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with traditional open surgery，combination surgery in treatment of elderly patients with gallbladder stones combined with common bile duct stones can efficiently shorten the operation time，speed up the recovery process，reduce the degree of trauma and postoperative pain and helpful to prevent the postoperative complications.

laparoscopy；biliary endoscopy；gallbladder stones；common bile duct stones

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.016

1007-1989（2016）07-0066-04

2016-04-14