腹腔镜与经腹宫颈癌手术并发症的对比分析

涂澜涛，曾四元，梁美蓉，刘晖，江维，陈燕（江西省妇幼保健院 肿瘤科，江西 南昌 330006）

腹腔镜与经腹宫颈癌手术并发症的对比分析

涂澜涛，曾四元，梁美蓉，刘晖，江维，陈燕
（江西省妇幼保健院 肿瘤科，江西 南昌 330006）

目的比较腹腔镜与经腹宫颈癌手术并发症，探讨腹腔镜手术的安全性，对两者并发症Clavien-Dindo分级及相关危险因素进行分析。方法回顾性分析2011年3月-2014年10月该院204例（选择215例，有11例失访）宫颈癌患者行广泛性子宫切除手术的临床资料。分为腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH）组和经腹广泛性子宫切除术（ARH）组。分析比较两者间术中、术后并发症及其危险程度和随访资料等，评估腹腔镜宫颈癌手术的安全性及分析并发症相关的独立危险因素。结果204例研究对象中并发症归纳为4个等级。两组并发症发生率及危险程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组间复发及死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。根据Logistic回归分析，ARH组严重程度为Ⅱ级以上术中并发症与手术时间有关，ARH组严重程度Ⅱ级以上并发症与年龄大于50岁的女性有关，ARH组术后严重程度为Ⅱ级以上并发症与超重（体质指数＞25）有关。结论通过对两组手术并发症及其危险程度的分析，得出两组安全性无差异，手术对有高危因素的患者需要全面进行评估，严格把握其适应证及禁忌证。

腹腔镜下广泛性子宫切除术；经腹广泛性子宫切除术；并发症；Clavien-Dindo分级

宫颈癌是妇科肿瘤中常见肿瘤之一。宫颈癌的治疗有手术及放化疗，手术方式包括腹腔镜、开腹手术、阴式手术，妇科恶性肿瘤手术的安全性与选择的手术方式有关。有资料报道［1］，各类腹腔镜手术并发症的发生率在0.8%～10.0%之间，严重并发症包括脏器及血管损伤、甚至死亡［2］。手术难度越大，发生并发症的可能性就越大，其中以宫颈癌根治性子宫切除并发症发生率最高，其次为子宫、附件切除术［3］。临床对并发症的研究也越发重视，手术并发症发生率及严重程度是手术安全性及可行性评估的重要因素之一［4］。本研究主要对两组手术资料及并发症进行分析，探讨腹腔镜宫颈癌手术的安全性，以及并发症分级和相关危险因素对临床的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2011年3月-2014年10月的215例宫颈癌ⅠB1～ⅡA期行宫颈癌根治术病例，其中123例行腹腔镜下广泛性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）及盆腔淋巴清扫术，92例经腹行宫颈癌广泛性子宫切除术（abdominal radical hysterectomy，ARH）及盆腔淋巴清扫术，全部病例均按照严格统一的标准进行筛选。完善各项术前准备，排外手术禁忌。两组手术严格按照PiverⅢ型根治性子宫切除术，大多数行双附件切除术，少数年轻患者要求保留卵巢。两组均在气管插管全身麻醉下施术。除术后常规治疗外，由于宫颈癌手术时间长，LRH组长时间的膀胱截石位及ARH组术后能下床活动的间隔时间长，都是血栓形成的高危因素。因此，对两组患者术后每天一次给予低分子肝素钙5 000单位皮下注射，预防治疗3 d。术后按摩患者下肢比目鱼肌和腓肠肌，并做足踝被动运动。

1.2方法

协助患者被动按摩和主动交替进行踝关节屈伸运动和环转运动，5～10次/d。患者体力恢复后以主动屈伸运动为主，以及环旋运动10～20次/min，5～6次/d。

1.3观察术中、术后并发症发生情况及随访复发及死亡的情况

采用Clavien-Dindo分级标准，对术中及围手术期并发症进行严重程度分级。Clavien-Dindo分级标准Ⅰ级：任何不同于术后正常过程的事件。不需要药物治疗或手术、内镜、放射学干预；但包括止吐剂、解热剂、镇痛剂和利尿剂等，药物治疗和理疗；也包括在床边切开的伤口感染；Ⅱ级：需要不同于Ⅰ级的特殊药物治疗或输血、全胃肠外营养；Ⅲa级：不需要全身麻醉；Ⅲb级：需要全身麻醉；Ⅳ级：需ICU治疗的威胁生命的并发症，包括中枢神经系统并发症（脑出血、休克和蛛网膜下腔出血等）；Ⅴ级：死亡。对并发症分级属于危险程度需要进一步干预的Ⅱ级以上并发症进行Logistic回归分析。分析对体质指数（body mass index，BMI）＞25（超重）、年龄＞50岁、高血压、糖尿病、贫血、手术时间、经腹盆腹腔手术史和剖宫产史等因素与其是否有一定的相关性而成为独立的危险因素。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0进行χ2检验、Wilcoxon秩和检验及Logistic回归分析，并发症发生率的比较采用χ2检验，并发症严重程度之间的比较用Wilcoxon秩和检验，危险因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组并发症发生情况

两组患者均成功施术。ARH组及LRH组在围手期观察期间无死亡病例。LRH组和ARH组在术中及术后并发症发生率及其发生的类型均不同，两组术中及术后并发症发生率无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。LRH组术中常见皮下气肿的发生，而术后并发症主要体现在术后贫血、尿潴留及术后病率。ARH组术中见髂血管损伤，其并发症发生率为（5.7%），术后并发症为术后贫血、术后病率及尿潴留常见。对患者术后生存情况进行随访，出院随访时间LRH组和ARH组分别为12～48个月和5～24个月以上，LRH组随访期间7例失访，ARH 组4例失访，两组间复发及转移情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2LRH组及ARH组并发症危险因素分析

根据Logistic回归分析，LRH组严重程度为Ⅱ级以上术中并发症与手术时间有关，O=3.74，95%CI 1.40～9.97，P=0.012，差异有统计学意义，它构成术中并发症的一个独立危险因素。ARH组Ⅱ级以上并发症与年龄大于50岁的因素有关，O= 11.34，95%CI 1.21～106.09，P=0.031，差异有统计学意义，年龄因素是ARH组严重程度为Ⅱ级以上术中并发症发生的一个独立危险因素。ARH组严重程度为Ⅱ级以上术后并发症与超重（BMI＞25）有关，是ARH组术后严重程度为Ⅱ级以上并发症的一个独立危险因素，O=0.25，95%CI 0.07～0.96，P= 0.041，差异有统计学意义。贫血、糖尿病和高血压等因素均不是引起并发症的危险因素，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3LRH组及ARH组并发症危险程度比较

在204例病例中划分5类并发症可归为Ⅰ级，Ⅱ级6类，Ⅲa级1类，Ⅲb级5类。根据Wilcoxon秩和检验，术中、术后LRH组及ARH组的并发症危险程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组间的并发症危险程度无区别。见表3。

表1　LRH和ARH两组患并发症及随访结果比较　例（%）

表2　LRH组及ARH组并发症危险因素分析

表3　LRH组及ARH组并发症危险程度比较　例

3　讨论

腹腔镜早期宫颈癌手术越来越广泛用于临床，然而它的安全性一直未有明确的数据证明。LRH及ARH组术中并发症发生率分别为（6.0%vs 6.8%），术后并发症发生率（128.4%vs 151.1%），对比国外相关研究［5］LRH和ARH术中并发症发生率分别为（13.7%vs 19.6%），本研究术中并发症发生率比其低。还有些学者报道［5-6］腹腔镜手术方式较开腹手术方式，出现围手术期并发症率高。然而此研究ARH组及LRH组并发症率进行χ2检验时发现，两组术中及术后并发症发生率无明显差异。我院出现的并发症中未出现致死率高的并发症，如深静脉血栓及出血性休克等，且两组间复发率及死亡率无统计学意义，与杨丽等［7］报告相似。两组并发症危险程度比较也是无差异的，充分说明腹腔镜宫颈癌手术的安全性与开腹无区别，甚至在一些方面（如痛苦小、恢复快等）优于开腹手术，与学者陈梅英等［8］研究结论相似。沈怡等［9］初步明确了对腹腔镜宫颈癌的治疗的可行性及安全性。

目前，手术安全性、可行性及手术质量的评估标准为术后并发症的发生率及严重程度。Clavien-Dindo分级用一个客观的标准，通过多中心的观察来评估术后并发症率及其严重性。分级系统第一次报导是在2004年，很多报道已经确认它的有效性［10-11］。有报道表明，DINDO等于2004年建立了Clavien-Dindo分级标准来评估术后并发症［11］。了解并发症的特点、并发症的严重程度、并发症相关危险因素，能有效的早期预防，早期治疗，从而减少并发症的发生，提高了手术的安全性，改善了患者的生存质量。本研究根据Clavien-Dindo分级，得出LRH及ARH组术中、术后并发症严重程度比较无区别。根据标准，很清楚地明确需要治疗的并发症类型。临床上常见的级别为严重程度Ⅰ级和Ⅱ级并发症，由于Ⅱ级以上的并发症需要特殊干预且风险也增加，所以对两组Ⅱ级以上的并发症进一步行Logistic回归分析。LRH组术中Ⅱ级以上并发症的独立危险因素与手术时间相关，与GARABEDIAN等［11］报道肿瘤大小和手术时间与并发症发生率是独立的危险因素相似，但本Logistic分析未出现危险因素宫颈肿瘤＞3 cm与并发症有关。腹腔镜手术术中如能降低手术时间，也能降低术中并发症的发生率。手术时间的控制需要术者操作技术的娴熟，亦有学者［12］认为手术操作经验越丰富，并发症明显减少。同时术中助手的配合及对手术器械也有较高的要求。多方面的协调及技术改进，有效的降低手术时间，才能从根源上降低术中并发症发生率。ARH组术中并发症发生的独立危险因素与年龄大于50岁的女性有关。50岁以上的女性机能退行性改变，耐受手术的能力下降，尤其是长时间的气腹压力会引起心血管系统和呼吸系统功能障碍，或自身代谢改变，手术风险大大增加，所以对于50岁以上的女性施术前，需要进行全面的心肺等系统评估。ARH组术后并发症的独立危险因素与BMI超重（BMI＞25）有关。也有报道数据显示BMI不会对腹腔镜手术产生影响［13-14］。但本例与此报道相反。肥胖曾一度成为腹腔镜相对手术禁忌之一，因为体重异常的患者易存在对水、电解质等代谢的调节能力下降，且较差的应激能力及胸廓顺应性，使体重异常的患者耐受手术能力降低，同时术中暴露较BMI正常者更困难，手术难度增大，更易出现下肢深静脉血栓，重者出现肺栓塞。对BMI＞25患者，需要详细询问病史及进行全面评估。

综上所述，术前应做好各项准备，对手术的适应证及禁忌证严格筛选，且手术者需要有良好的手术经验及学习曲线，综合防止并发症的发生，全面提升妇科恶性肿瘤手术的安全性，从而提高患者的生活质量。

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（吴静编辑）

Comparative analysis of the complications of laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery

Lan-tao Tu，Si-yuan Zeng，Mei-rong Liang，Hui Liu，Wei Jiang，Yan Chen
（Department of Oncology，Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang，Jiangxi 330006，China）

Objective Compare the complications between laparoscopic and abdominal cervical cancer surgery，and investigate the safety of laparoscopic cervical cancer surgery and complications classified by Clavien-Dindo classification，then analyze the risk factors.Method Clinical data of 215 cases of cervical cancer received surgery from March 2011 to October 2014 was collected，which include intraoperative，postoperative and postoperative follow-up data.All the cases were divided into two groups:LRH group（n=116）and ARH group（n=88），then analyze and compare the difference of intraoperative，postoperative complications and postoperative follow-up data between the two groups，assess the safety of the two groups，and statistically concluded related independent risk factors. Results The complications of 204 patients were classified into 4 grades.The criticality and morbidity of intraoperative and postoperative complications have no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Logistic regression analysis show that over criticality gradeⅡ of LRH intraoperative complication related to operating time，over criticality gradeⅡof ARH intraoperative complication related to aged over 50 yr，over criticality gradeⅡ of ARH intraoperative complication related to BMI＞25.Conclusions Through the analysis of laparoscopic operationand the criticality of complications，the safety of the two groups were no difference.The patients with high risk factors should be evaluated comprehensively.And strictly grasp the contraindication and indication.

laparoscopic radical hysterectomy；abdominal radical hysterectomy；complication；Clavien-Dindo classification

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.015

1007-1989（2016）07-0061-05

2016-01-19

曾四元，E-mail：jacksonzeng@yeah.net