经内镜乳头气囊扩张时间长短对胆总管结石治疗的有效性及安全性研究

戴伟杰，孙素华，马刚，王琼，周静芳，张娟，杨晓钟（南京医科大学附属淮安医院 消化内科，江苏 淮安 223300）

经内镜乳头气囊扩张时间长短对胆总管结石治疗的有效性及安全性研究

戴伟杰，孙素华，马刚，王琼，周静芳，张娟，杨晓钟
（南京医科大学附属淮安医院 消化内科，江苏 淮安 223300）

目的 研究内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术中乳头气囊扩张时间长短对胆总管结石取石的成功率及术后并发症的影响。方法 选取在该院行ERCP治疗的胆总管结石患者45例，随机分为短时气囊扩张组和长时气囊扩张组，分别比较两组患者的手术时间、术中及术后并发症发生率、住院天数和住院总花费等。结果 有48例患者成功入组，3例插管失败未能纳入研究，短时气囊组22例，长时气囊组23例，两组患者在结石大小、结石数目、胆总管直径、术后住院天数和手术总费用上差异无统计学意义（P＞0.05），但在手术成功率、取石时间、术中并发症、术后胰腺炎发生率上长时气囊组明显优于短时气囊组（P＜0.05）。结论 在行ERCP进行胆总管取石过程中，长时气囊扩张更有利于取石的成功率同时能减少术后相关的并发症。

内镜下逆行胰胆管造影术；胆总管结石；气囊扩张；安全性；有效性

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopany reatography，ERCP）已成为胆总管结石常规的治疗方法［1-2］，但ERCP存在着许多不可预知的术中及术后并发症，如何减少手术的并发症发生率、提高手术的成功率一直是研究的热点［3-4］，近年来关于ERCP术中乳头气囊扩张时间争论较多［5-7］，本研究主要就不同时长的乳头扩张时间对胆总管结石取石安全性及有效性做进一步的探索。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年7月-2015年7月住院治疗同时符合入选标准（单纯的胆总管结石且结石大小为1.0～1.5 cm）的胆总管结石病例108例，除去符合排除标准（肝内胆管结石、胆源性胰腺炎、胆管良恶性狭窄、多次行ERCP手术和胃大部切除术后）的60例，有48例入组，其中有3例乳头插管未能成功，最终入组45例。其中，男22例，女23例，年龄31～68岁，平均（47.0±11.7）岁。随机将其纳入长时气囊扩张组和短时气囊扩张组，其中长时气囊组23例，短时气囊组22例，两组在性别、年龄分布上差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1　长时气囊组和短时气囊组基本临床特点

1.2术前准备

术前常规检查心电图、凝血功能、血常规及生化，手术当日患者禁食，适当给予营养支持治疗，向患者及其家属交代术中和术后可能出现的问题，并签署手术知情同意书。

1.3仪器设备

采用 JF 260十二指肠镜（Olympus公司）；VIO200s高频电切装置（ERBE公司）；亲水导丝、十二指肠乳头切开刀、针状刀、取石网篮、碎石器和取石球囊（Olympus公司）；FS-12-A胆道柱状球囊扩张器（COOK公司）；鼻胆引流管（Olympus公司）等。

1.4手术方法

常规行十二指肠镜进镜至十二指肠降部，调整乳头位置，乳头顺利插管后置入行胆管造影，评估结石大小和数目，留置导丝行乳头小切开约0.5 cm，在导丝引导下行乳头气囊扩张至1.2 cm，短时气囊组为1 min，长时气囊组为3 min，随后使用取石网篮进行取石，如取石失败则进行碎石或放置胆管塑料支架。见图1。

1.5观察指标

术中记录：患者年龄、性别、结石大小、结石数目、取石所用时间（气囊扩张后至结石成功取出）、导丝是否进入胰管、术中有无出血穿孔和首次取石是否成功；术后记录患者4和24 h淀粉酶血常规、有无腹痛、黑便、发热、有无继发穿孔出血、住院天数和住院总花费。见图2。

图1ERCP乳头气囊扩张后取石

图2　研究方法路线图

1.6统计学方法

长时气囊组和短时气囊组的基本临床特点用双侧t和χ2检验比较，同时t检验也用来比较两组的取石时间、住院天数和住院总花费，χ2检验用来比较两组取石成功率、并发症发生率等，所有的数据均使用SPSS 22.0（SPSS Inc，Chicago，USA）软件进行研究结果的统计分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

共有48例患者成功入组，其中有3例乳头插管失败，最终有45例患者入组，其中短时气囊扩张组有22例，有14例患者首次取石成功，有6例患者经碎石后取石成功，2例患者未能成功将石头取出，最终放置胆管塑料支架，有7例导丝进入过胰管，8例术中有乳头渗血，内镜下均顺利止血，无穿孔病例发生，平均取石时间为（29.2±6.5）min，术后发生高淀粉酶血症有12例，血常规升高有6例，并发胰腺炎4例，术后腹痛、发热有5例，平均住院（7.5±2.4）d，平均住院总花费（16 432.8±2 448.6）元；长时气囊扩张组有23例，有22例患者首次取石成功，有1例患者经碎石后取石成功，有8例导丝进入过胰管，2例术中有乳头渗血，内镜下均顺利止血，无穿孔病例发生，平均取石时间为（20.3±4.8）min，术后发生高淀粉酶血症有13例，血常规升高有5例，本组无并发胰腺炎，术后腹痛、发热有3例，平均住院（7.1±2.1）d，平均住院总花费（16 152.2±2 342.1）元。见表2。

表2　短时气囊组和长时气囊组相关临床数据

3　讨论

ERCP术中比较争议的一点就是在手术过程中破坏了乳头的正常括约肌功能，可能导致术后十二指肠腔内容物反流至胆管从而引发胆管炎等相关长期并发症［8-9］，乳头的气囊扩张术是胆总管结石行ERCP手术中的重要进步，它使得乳头括约肌产生一过性的松弛有利于结石的取出，同时又最大限度地保留了乳头括约肌功能。然而对乳头扩张时间的选择上目前还没有统一的观点，多项针对乳头扩张的时间长短对手术成功率、术中并发症及术后相关并发症影响的研究结果并不一致［7，10-11］。

本研究纳入了大小在1.0～1.5 cm胆总管结石患者共45例，两组患者在性别、年龄、结石大小、胆总管直径和进入胰管次数上差异无统计学意义，可以看做是均衡可比。然而在取石时间及首次取石成功率上长时气囊组优于短时气囊组（P＜0.05），取石的时间及成功率往往取决于操作者的经验、结石的大小、结石的数目，本研究行ERCP操作的医师均为从事ERCP工作十年以上，且至少有200例手术经验，结石的数目和大小两组差异无统计学意义，因而可以理解为长时气囊扩张可以使得乳头括约肌进一步松弛有利于结石的取出，从而增加了取石的成功率，自然也就缩短了取石的时间［11］。

ERCP的手术并发症也一直是临床医生难以避免的问题［12］，它的发生有时不可避免，当然与手术者的经验及手术方法可能也有一定的联系，本研究长时气囊扩张组患者术中发生出血的几率明显低于短时气囊扩张组。ERCP术中出血往往在以下3个步骤中出现：①乳头电切开；②乳头气囊扩张；③网篮取石［13］；本研究短时气囊扩张组出血病例较多，可能与乳头气囊扩张不完全使得网篮取石时结石与乳头括约肌摩擦加剧有关，同时长时乳头气囊扩张也可能起到局部压迫止血的效果使得出血的几率降低［14］。在术后的并发症方面术后高淀粉酶血症、腹痛、发热的病例数两组之间差异无统计学意义，但术后胰腺炎分发病率上短时气囊扩张组要高于长时气囊组，考虑到术中导丝进入胰管的病例数两组是没有差异的，分析可能还是与乳头括约肌没完全扩张、取石时间增加、局部乳头水肿加重有关。然而两组患者并发的胰腺炎均为水肿型胰腺炎，经过内科保守治疗后均好转出院，从另一方面也反应出乳头气囊扩张的安全性是有保障的。两组患者在住院总时间和住院总花费上并没有明显的差异，因而在相同的前提下更能说明长时气囊扩张的优越性［15］。

综上所述，在胆总管结石ERCP术中行乳头的气囊扩张是安全有效的，但长时气囊扩张较短时气囊扩张更有利于结石的取出，同时能减少术中术后的相关并发症。

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（曾文军编辑）

Effectiveness and safety of different endoscopic papillary balloon dilation time in treatment of common bile duct stones

Wei-jie Dai，Su-hua Sun，Gang Ma，Qiong Wang，Jing-fang Zhou，Juan Zhang，Xiao-zhong Yang
（Department of Gastroenterology，Huaian Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huaian，Jiangsu 223300，China）

Objective To study the effectiveness and safety of different endoscopic papillary balloon dilation time in treatment of common bile duct stones.Methods 45 patients with common bile duct stones received ERCP treatment，and they were randomly divided into short-term and long-term balloon dilatation group，then compared operative time，intraoperative and postoperative complication rate，hospitalization days and the total cost of hospitalization between the two groups.Results Short-term group included 22 people，the long term group included 23 people，there were no significant difference in stones'size，number and diameter of common bile duct between the two groups（P＞0.05），however，the success rate of surgery，time of stones'extraction，intraoperative complications and postoperative fistula were significant differences（P＜0.05）.Conclusion Long-term balloon dilation during ERCP for treatment of common bile duct stones can improve the success rate of stone removal and reduce complications.

endoscopic retrograde cholangiopany reatography；common bile duct stones；papillary balloon dilation；safety；effectiveness

R575.62

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.009

1007-1989（2016）07-0035-04

2015-12-24