FLAIR血管高信号对急性脑梗死侧枝循环的诊断价值

董晓宇　佡剑非



FLAIR血管高信号对急性脑梗死侧枝循环的诊断价值

董晓宇佡剑非

随着中枢神经系统影像学的发展，颅脑MRI越来越多地应用于急性脑梗死的诊断。液体衰减反转恢复序列(Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)自1992年第1次被应用于临床，由于其独特的优势目前已经作为常规序列在急性脑梗死诊断及鉴别诊断中发挥着较大作用。既往有文献报道FLAIR序列在部分急性脑梗死患者存在血管高信号(Fluid-attenuated inversion recovery Vascular Hyper-intensity, FVH)，一直以来人们对FVH原因都有争议，但最近的研究证实FVH出现在急性脑梗死患者中存在近端大血管闭塞或严重狭窄的远端侧枝循环血管。本研究通过回顾性分析本院32例急性脑梗死患者MRI、MRA及DSA等影像学资料，以探讨FVH对急性脑梗死的临床价值。

1　对象与方法

1.1研究对象收集中国医科大学附属盛京医院神经内科2011年1月～2012年11月收治的32例颅脑MRI存在FVH的急性脑梗死患者临床及影像学资料，32例均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准,全部患者在48 h内完成颅脑DSA检查，入院后24 h内完成颅脑MRI及MRA检查及血液学、颅内外血管彩超、心电图、心脏彩超检查，同时记录患者年龄、性别、既往史包括高血压病、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病、心房纤颤、吸烟饮酒史。

1.2影像学检查磁共振采用德国Philips Achieva 3.0T超导型MRI扫描仪，使用头部表面线圈及相控阵线圈，应用自旋回波序列行横断面T1WI：重复时间(TR) 530 ms、回波时间(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE 120 ms扫描，层厚7.5 mm，层间距8.8 mm，距阵 512×512；液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)：TR 8000 ms，TE 160 ms；扩散加权成像(diffusion weighted imaging DWI)：TR 4200 ms，TE 63 ms，常规采用矢状面和横断面成像，部分采用冠状面成像，扫描层厚5～8 mm，间隔0～3 mm。MRA采用三维时间飞跃(three-dimensional time-of-flight，3D TOF)成像(TR 17.24 ms，TE 6.23 ms, FOV 260 mm×260 mm,层厚1.9 mm，层间距0.95 mm，距阵256×256)。DSA 采用设备 Shimadzu Digitex 2400(α)，对比剂应用优维显370:经股动脉导管穿刺引入需显影的动脉，应用高压注射器推注，颈总动脉推注速度为5 mL/s、总量7 mL，椎动脉推注速度为3 mL/s、总量5 mL，主动脉弓推注速度为15 mL/s、总量20 mL，成像重建方法为表面遮盖显示模式( shaded surface display，SSD)。FVH评估按照既往文献标准，FVH形态主要为局部的、管状或蛇形的相对于蛛网膜下腔或灰质高信号影。FVH可以在DWI高信号病灶内或病灶外出现。DSA检查在MRI检查后48 h以内完成，主要观察侧枝血管存在与否，分级及血流方向。DSA侧枝循环主要分为5个等级(表1)。颅脑MR及DSA评判由2名放射线科医生及2名有丰富经验的神经内科医生阅片。

表1　ASITN/SIR侧枝循环分级

注：ASITN/SIR为美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会

2　结　果

本研究共收集32例急性脑梗死患者临床及影像学资料，平均年龄(63±11.2)岁，其中男18例，占56.3%。全部病例均在发病后4～24 h内完善颅脑MRI检查，平均间隔时间为11.2 h；颅脑MRI检查包括常规序列T1加权、T2加权、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、FLAIR序列及MRA，所有患者均存在不同形态的FVH，MRA证实存在近端大血管闭塞或重度狭窄；MRI检查完成到完善DSA时间间隔为24～48 h，平均31.4 h。FVH易于在大血管狭窄或闭塞的急性脑梗死病例中出现，其中84%(27/32)出现在近端大脑中动脉及颈内动脉有明显闭塞或狭窄的病例，16%(5/32)出现在椎基底动脉系统梗死的病例。FVH出现部位：颞叶为75%(24/32)，外侧裂为74%(23/32)，额叶为38%(12/32)，枕叶为16%(5/32)；FVH呈连续蛇形出现率为66%(21/32)。DSA发现在27例前循环FVH病例中56%(18/32)为3、4级侧枝循环，其余存在1、2级侧枝循环(图1～2)。10例在1周内复查颅脑MRI，距第1次MRI间隔时间为3～7 d，平均5 d，只有3例FVH阳性，其余均未观察到FVH。

图1A为Flair 序列显示病例1颞顶叶FVH；B为MRA显示同侧大脑中动脉闭塞，远端无侧支循环开放；C为DSA显示ACA-MCA软脑膜侧支循环开放

图2D为Flair 序列显示病例2外侧裂FVH；E为MRA显示同侧大脑中动脉闭塞，远端无侧支循环开放；F为DSA显示同侧ACA3级侧支循环。

3　讨　论

液体衰减反转恢复(Fluid-Attenuated Inversion，FLAIR)序列扫描技术是近年来新兴的一种磁共振成像技术，它的特点是在SE或PSE序列前附加1个180°反转脉冲，抑制在常规T2WI上表现为高信号的脑脊液。同时，其它颅脑组织仍保持T2WI特点，增加病灶与背景的信噪比及病灶与脑脊液的信噪比，大大改善了MRI对脑部缺血性病变的检出与定量诊断能力的一种磁共振新技术成像。近年来，随着磁共振技术的飞速发展，FLAIR序列的扫描时间大大缩短，现已广泛应用在脑血管病变诊断中。FLAIR序列血管高信号影(Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyper-intensities，FVH)是一种在急性脑梗死患者中少见的影像学改变。目前多数研究认为FVH的出现并不代表血栓的形成，而是闭塞的大血管远端软脑膜逆向侧支循环的血流缓慢，提示血流紊乱区域。尽管目前有学者对于FVH的原因仍有争议，但是绝大部分研究都认为局部血流动力学异常参与FVH形成。FVH只出现在急性脑梗死患者而不出现在其他疾病，并且在颅内大血管狭窄或闭塞及超早期的急性脑梗死中最容易观察到。

Kamran等首先报道FVH现象，FVH在缺血性脑卒中患者中发生率为10%，急性发病者24 h内完善颅脑MRI，FVH阳性率为45%。Maeda等对不同时间段的脑梗死患者行FLAIR序列检查，24 h内发病者FVH发生率为100%，1～4 d者为40%，5～9 d者为18%。Sanossian等于72 h内对急性脑梗死患者进行MR随访发现，18例患者FVH持续存在，MRA表现为血流信号缺失或明显降低，表明存在持续的血管闭塞，15例患者FVH消失，MRA显示正常血流信号，表明血管再通。可见，急性脑梗死患者出现FVH是暂时的，随着时间的延长逐渐消失。

FVH几乎均发生于颅内血管急性闭塞或高度狭窄的患者。Smitha等认为FLAIR血管高信号征像是1个显示血流缓慢和早期缺血的指标，其原因是由于大血管闭塞或狭窄和侧枝循环建立不完全。Sanossian等通过FLAIR序列与脑血管造影(DSA)的对比研究，也认为FLAIR血管高信号是由于大动脉闭塞或严重狭窄后侧枝循环逆行血液缓慢所致。王道清认为急性血栓栓子形成后由于短时间内产生较多的血红蛋白，细胞内外磁化率的差异，质子失相位，T2WI及FLAIR均应显示低信号，支持血流速度减慢是血管内信号增高的病理基础。本研究通过与血管造影对照研究后认为，

FVH形成主要由于近端血管闭塞，软脑膜侧支逆向缓慢血流代偿所致。闭塞以远端血管由于血流动力学的改变，在FLAIR序列上流空效应丧失，在低信号脑脊液的对比下呈高信号；FVH的临床意义在于远端血流动力学异常及逆行的侧枝循环血流，并且这种高信号影只出现在急性脑梗死患者缺血病灶侧，对侧及非急性脑梗死患者并没有这种异常信号。FVH最常出现在前循环急性脑梗死病灶周围，可能与前循环系统侧枝循环丰富有关。此外，FVH的信号强度与侧支循环的程度密切相关，侧支循环级别越高，FVH的信号强度越高，此类患者治疗预后越好，究其原因可能与侧支循环对缺血半暗带的短时间保护有关。

本组病例中FVH主要反映3～4级的侧枝循环，这与急性脑梗死患者远端血流动力学异常相一致。近端闭塞的大血管导致急性梗死区域远端的软脑膜侧枝循环出现逆向血流，增加急性脑梗死病灶供血。在近段狭窄的血管顺行的血流速度快于侧枝循环的逆流血液速度，DSA所观察到的逆向血流多在静脉期出现。FVH最常出现的位置在大脑外侧裂，其次为大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉的远端分支，颈动脉颅内段近端及大脑中动脉近端也可出现。多数病例中FVH呈单侧出现，即使双侧脑血管病变中FVH也通常是不对称的，使得通过对比来识别FVH更容易。当出现FVH时应注意其伴发的特异疾病，包括急性脑梗死和颅内动脉狭窄闭塞性疾病。急性脑梗死患者早期颅脑MRI存在FVH，提示近端血管病变的远端侧枝循环逆向异常血流。FVH显示了软脑膜侧支灌注缺血脑组织的状态， FVH在检测动脉闭塞及狭窄上有高度的特异性和敏感性，但FVH的临床应用价值仍然需要得到更多的研究。

(2015-11-25收稿)

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院神经内科[董晓宇佡剑非(通信作者)]

R743【文献标识码】A

1007-0478(2016)04-0289-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.021