从洪迈《夷坚志》看宋代医患关系

文/李占立

从洪迈《夷坚志》
看宋代医患关系

文/李占立

引子： 《夷坚志》是宋代文学家、史学家洪迈撰写的志怪小说集。其中记载了宋代有关医药卫生的形形色色的医疗故事。涉及到中医药的经典摘论、医家轶事、方剂学以及卫生习俗等内容，是我们了解宋代中医药文化的重要文本资料。

宋代医者知多少？

医生与病人作为医疗社会中的两个重要角色是密不可分的。医生与病人也是医患关系中最主要的两大主体。欲探究宋代的医患关系，我们首先从医生说起。

《夷坚志》为我们展示了宋代医疗市场上纷繁复杂的医者群体。它首先表现为医者来源和组成成分的复杂。文本中的医者主要有儒医、僧医、道医、太医院太医、官医、草泽医、巫医、女医甚至还有不是医生却能治病的游方士人。例如“曹三香”一文中说，安丰县娼女，得恶疾，拯疗不痊，贫甚，为客邸以自给。尝有寒士来讬宿。三香不以贫富而区别对待，与其第一房。寒士闻呻痛声甚苦，问其故，仆以告。士曰“我能治此症”，经治疗，三香疾顿愈。宋代医疗市场上之所以出现不同身份，不同性别，不同专业，不同等级的医者群体，是与宋代政府高度重视医学发展和积极推进医学知识的普及以及印刷术的进一步发展和改善等是密不可分的。

《夷坚志》中的医者群体的另外一个特点是分科精细。洪迈笔下的宋代医疗市场上出现了许多专科医生，包括外科医生、儿科医生、妇科医生又称乳医、眼科医生、肝疡科医生等。例如“张二大夫”一文中写到张二大夫因为不慎被坍塌的墙压骨折，市民范接骨以外科著名，张亟招之为治疗。洪迈笔下的屈老娘和赵乳医都是宋代医术娴熟的儿科和妇科女医生。此外，“徐防御”故事中还说吉州吉水人罗钦若、杨主薄与眼医徐远同游邑野外。“疡医手法”中还具体介绍了疡医为病人治肿痛的方法等等。这些专科医生的出现也是宋代医学发展的重要体现。

我们常说社会是个大熔炉，身在其中的每个人在经历锻炼的时候并不是都能成为优秀的人，其中不乏有被名利财色所迷惑者。洪迈作为一位关心国家，关心社会的文人自然也意识到了这一点，并且在他的小说中真实披露了这一点。《夷坚志》中良莠不齐，良庸并存的医者就是很好的例证。在《夷坚志》所展现的宋代社会中，有朱肱、张锐、滑世昌、刘大用那样德艺双馨的良医，就有张二大夫那样不学无术、一意牟利、欺世盗名的庸医，也有徐楼台、段承务那样贪财忘义，见死不救的有才无德的医者。也正是由于后两者的存在，才使得像苏东坡那样的仁人不得不呼吁病家要慎重择医、就医。

作者单位/中国医科大学

病家心思缘几何？

生病后怎么办？自然是就医，治病。这里就涉及到病家的求医和择医的行为了。洪迈在他的《夷坚志》里就为我们展示了以下三种不同的求医心态和择医行为。

名医效应。古往今来，名医效应都是一个黄金法则。病家在择医的时候都会倾向于寻求或期望得到名医的诊治，这背后自然是对名医医术的深切信任。在洪迈生活的宋代，人们同样也对名医青睐有加，有些贵族甚至会延请数名名医会诊。例如“谢与权医”故事中就讲到杨惟忠病时，面发赤如火，群医不能疗。子壻陈槱忧之，有人推荐名医谢与权，权至，不诊脉，曰“证候已可见”。杨公夫人滕氏，令与众议药饵。“张锐医”中也说：政和中，蔡鲁公之孙妇有娠，及期而病，国医皆不能治，鲁公密信邀锐来，为孙媳诊治，即日愈。

亲朋引荐。中国社会自古就是一个血缘联结的人情社会，亲朋好友都是中国人依靠或信赖的群体。在关乎生死的医事中更是如此。无论是出于同情还是出于亲情，亲朋好友都会根据自己的经验给身边的病患提供治病的线索，推荐能够有效治愈疾病的医者为自己的亲友治病，而且病家也愿意并且能够相信他们。例如上文提到的“谢与权医”中谢与权就是子壻陈槱的友人胡倏然引荐的。此外“熊邦俊病状”一文中也讲道：郡医熊邦俊年三十八岁时，以淳熙十六年五月三日得热疾。其父彦诚老矣，招一同事视之。更有医生推荐另外医生的情况。例如甲志卷第九中的“王李二医”中说，李医者，忘其名，医道大行。崇仁县富民病，邀李治之。疗旬日，不少差，乃求去，使别呼医，并推荐了医术同样精湛的王医，最后病家被王医治愈。

被动就医和拒绝治疗。除了以上两种主动就医、择医的行为以外，还有一种被动就医的行为。在生病之后，他们中有的偶遇游历四方的道士被治愈，例如番阳乡民甘棠，病失一目，十年矣。于永平桥众中见道人，道人在其由于怕疼痛而拒绝治疗的情况下，强行为其治愈了眼睛最后使其“双目瞭然，了无痛楚”，有的偶遇突然造访的异士被治愈，例如平江常熟县僧慈悦，得蛊病，累月不疗。朝夕呻吟，殆无生意。一客不知从何来，曰“吾有药能疗”，命解衣正卧，以爪甲画其腹并脐下，应手水流，溢于榻下，宿肿即消。又探药一饼，与之，药尽则病愈。有的则认为命由天定，直接放弃治疗或拒绝治疗，例如赵彦珍妻，乾道八年暮冬被疾，梦神人语“汝到不得新春，才望见节气，定死矣”，遂屏去粥药，略不向口。

遵从还是不遵从？

医患关系是一种社会关系，也是一种治疗关系。之所以说它是一种治疗关系，是因为医患关系的一个重要方面就是治疗过程中医生的治疗行为和病人的遵从行为。

病人的完全遵从行为。塔尔科特·帕森斯的“病人角色”理论揭示了病人的无助心理和依赖心理，并认为患病越严重，这种心理就越彻底。这种心理导致了治疗过程中病人的遵从行为。尤其是在面对名医的时候，出于对名医的完全的信任，病人会无条件地将自己交给医生，不仅能够做到遵从医嘱，配合治疗，即使在家属反对的情况下，也能选择说服家人相信医生。例如“杨立之喉痈”中写道：广府通判杨立之，喉间生痈，寝食俱废，医者为之束手。遂请名医杨吉老诊治。杨开出药方后，立之之子面有难色，认为不妥。立之则说：“吉老医术通神，其言必不妄。试以一二片（生姜）咽我，如不能进，则屏去无害”。此外，病人的完全遵从行为还表现在“不秘其所患”。卫承务子，忽得疾，羸瘦如削。治疗三年，愈甚无益。名医刘大用被邀往视之，略不效。问其致疾之因，久乃肯言。刘默喜。因病制药，将其治愈。

病人的不完全遵从行为。如果说病家因极度无助心理导致对医生的绝对依赖和不秘其所患是病人的完全遵从行为的话，那么病家不断换医和选择诸医会诊则表现了病人对医生的有限的信任，是一种不完全遵从行为。这种不完全遵从行为是病家对医生绝对权威的挑战的尝试。但这种尝试在《夷坚志》中并不是那么成功。首先，在《夷坚志》中不断换医和群医会诊往往都以失败而告终，往往是“更数十名医弗效”，“众医为之束手”。更甚地，有时还酿造了悲剧。例如“谢与权医”故事中，杨公夫人令谢与权与众医商议，在众医与谢与权医的治疗方法和治疗思想发生歧义时，杨夫人根据自己的错误判断，认为是杨惟忠新纳妾所致，“不用谢言”而选择继续听取医术不如谢与权的群医的建议。最终导致了“明日，杨卒，皆如谢言”的结果。

病家眼中的女医生。宋代医疗社会中还出现了一定数量的女医生，她们主要从事于妇产科工作，即主要是接生工作。也有受神人传授医术的外科女医生。如果说群医会诊和不断更换医生是病人对以男医生为主体的医者的有限信任的话，那么对于这些女医生，除了接生这样适宜女性的工作之外，病家对女医生的医术是持怀疑态度的。例如“张小娘子”一文中说到：秀州外科张生之妻，遇神人传授外科医术，遂用医者著名。吴人张县丞祖母疽发于背，邀治之。张先溃其疮，而以盏贮所泄脓积澄滓而视之，其凝处红如丹砂。出谓丞曰：“此服丹药毒发所致，势难疗也”。丞不相信她且怒曰：“老人平生尚不喫一服暖药，况于丹乎！何妄言如是！”其母在房闻之，证实如张所说。张谢去，章母旋以此终。

医患关系在宋代

从洪迈《夷坚志》体现的宋代医患关系大概有如下特征。

以医生为主导的父爱主义医疗思想。在洪迈的《夷坚志》中，宋代的医患关系基本上是属于以医生为主导的指导-合作模式的。换言之，即是一种父爱主义的医疗思想。它强调医者精益求精的医术和仁爱慈惠的高尚医德，主张“医乃仁术”“医者仁心”，认为医患之间是一种类似父子的关系。医生拥有济世救人的仁爱之心和起死回生的精妙医术，就如同父亲一样，不仅仁慈地关爱病人而且能给予病人以重生。也正因为这样，患者才乐意以生命相托付，信任并尊重医生。《夷坚志》中许多名医也能意识并实地践行这种思想。例如张锐医、王李二医、滑世昌、度人苦厄的僧医、随缘救治、不慕名利的道医等等。

病家有限的自主权利。宋代是中国医学史上十分重要的时期。统治者的重视以及科技发展的规律都使得医学这一科学在宋代得到了前所未有的发展。医学著作数量繁多，医学分科日益精细，医学领域得到拓展如法医学的建立和解剖学的发展，医学实验技术得到突破如针灸铜人的发明等等。与此同时，医学思想也得到了前所未有的解放。宋代医疗市场上参差不齐，形形色色的医者群体的存在为病人提供了不断换医和选择群医会诊的可能。这也一定程度上使得病家的自主意识得到了提升。

医患合作、防病治病相结合。中医学自最早的《黄帝内经》开始就十分关注病家在治疗过程中的重要作用。认为治病的过程中病家也发挥着重要作用。病人对医生的信任程度以及对恢复健康的信心强度等心理状况都对疾病的治愈具有重大意义。因此，中医学十分强调医患的和谐和医患的合作。此外，中医还特别注重养生，主张人们要控制自己的欲望，养成健康的生活方式，保存精神，防御疾病。这与今天的“防御疾病比治疗疾病更重要”的论说是异曲同工的。切入洪迈的《夷坚志》这一具体文本，我们也可以证实这一点。例如：桐城何翁，嗜酒及色，得风疾。同郡良医李百全几道治疗月余，而病良已。将去，告诫何翁宜永断房室，若不知悔，则必死矣。翁闻言大悟。其次，道医因为受道家养生思想的影响则更加强调这一点，《夷坚志》中的道医和道人劝解人们少欲无为，明哲保身的故事更是比比皆是，此处不再一一枚举。