肿瘤标志物 D-二聚体 血小板计数对肺癌脑转移的诊断及其对预后的评估

陈腊 张小林 蒋峰 乐涵波 刘晓光 竺王玉

肿瘤标志物 D-二聚体 血小板计数对肺癌脑转移的诊断及其对预后的评估

陈腊 张小林 蒋峰 乐涵波 刘晓光 竺王玉

目的 探讨肿瘤标志物、D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）对肺癌脑转移的诊断及其对预后的评估作用。方法 回顾性分析27例治疗前肺癌脑转移患者及40例III期肺癌患者肿瘤标志物、D-D、PLT情况。结果 治疗前肺癌组癌胚抗原（CEA）、D-D、PLT的水平为（12.3±17.6）ng/ml、（1424±915.2）ng/ml、（341.6±97.4）×109/L，肺癌脑转移组CEA、D-D、PLT的水平为（99.6±168.7）ng/ml，（539.0±586.6）ng/ml，（207.3±67.4）×109/L，两者比较差异有统计学意义（P=0.0366，＜0.0001，＜0.0001）；CEA、D-D、PLT检测肺癌脑转移的曲线下面积（AUC）分别为0.652、0.840、0.869，敏感性分别为29.63%、74.07%、74.07%，特异性为100.0%、90.00%、90.00%（P=0.0318，＜0.0001，＜0.0001）。Kaplan-Meier 生存曲线结果显示，CA125＞35.0U/ml或PLT＞300×109/L的肺癌脑转移患者平均总生存时间较短，对数秩检验差异有统计学意义（P＜0.05）。单因素COX回归分析显示CA125＞35.0U/ml或PLT＞300×109/L是肺癌脑转移的危险因素。结论 与III期肺癌患者比较，肺癌脑转移患者CEA升高，D-D与血小计数降低。CA-125＞35.0 U/ml和PLT＞300×109/L的肺癌脑转移患者预后较差。

肺癌脑转移 肿瘤标志物 D-二聚体 血小板 危险因素

肺癌是世界范围内病死率最高的癌症［1］，其原因与肺癌发现多以晚期、存在脑转移等严重并发症有关。文献报道，30%非小细胞肺癌在疾病过程中发生脑转移，25%～30%在初诊时即已发生脑转移［2］。脑转移是肺癌治疗失败及死亡的主要原因，其生存期约为3～6个月［3］。随着肿瘤标志物的研究进展，已有结果表明其对肺癌早期发现、预后判断具有一定价值［4］。肺癌患者易出现凝血系统的异常，如D-二聚体（D-D）及血小板与肺癌的病情变化有一定关系［5］。但是，有关肿瘤标志物、D-D及血小板在预测肺癌脑转移的价值尚不明确。本研究旨在阐明晚期肺癌及肺癌脑转移患者中癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）、D-D及血小板计数（PLT）中的表达水平及其与脑转移预后的关系，为临床早期诊断、预测预后提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年6月在本院治疗的晚期肺癌患者67例为观察对象，诊断依据参照肺癌的诊断标准及第7版肺癌TNM分期诊断标准。其中40例为III期肺癌患者，男28例，女12例，平均年龄（60.6±7.8）岁。入组标准：术后病理组织学证实为肺癌，术前检查无远处转移，无主要器官功能障碍，既往无其他恶性肿瘤病史。肺癌脑转移患者27例，男23例，女4例，平均年龄（60.4±10.8）岁。入组标准：细胞学或病理学确诊为肺癌；经CT或MRI确诊；既往无其他恶性肿瘤病史；重要脏器功能基本正常；生存时间＞2个月。所有患者在手术前均知情同意，签属知情同意书并经舟山市医学伦理委员会审批通过。

1.2 血清肿瘤标志物、D-D、血小板等的检测 治疗前采集患者空腹静脉血3～4ml，静置30min，3000r/ min，离心5min，分离血清，DXI800电化学发光分析仪（美国Beckman Coulter公司）自动检测CEA、CA199、CA125、CA153，临界值分别为5.0ng/ml，37.0U/ml、35.0U/ml、40.0U/ml。采血2ml摇匀后，LH-750型血细胞分析仪（美国Beckman Coulter公司）检测血小板（platelet，PLT），临界值为300×109/L。分离患者治疗前清晨空腹枸椽酸钠抗凝静脉血，采用ACL-TOP凝血功能检测仪（美国Beckman Coulter公司）测定，临界值为400ng/ml。

1.3 治疗及随访情况 40例III期肺癌患者均采用胸腔镜手术、传统开胸手术或胸腔镜辅助手术进行肺叶切除术或亚肺叶切除术进行治疗。27例肺癌脑转移患者中，6例患者行脑转移瘤切除术，其余均进行保守治疗。所有患者第1年随访1次/3个月，第2、3年1 次/0.5年，之后1次/年。患者均行体格检查、全血细胞计数、血生化、胸部、颅脑CT或MRI、腹部B超等基于患者症状的必要检查。III期肺癌患者生存时间定义为手术日期至死亡或随访截止时间，肺癌脑转移患者为确诊脑转移时间至死亡或随访截止时间。随访时间截止至2015年12月31日。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 及Grphpad prism 5.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，比较采用非参数Mann-Whitney U 检验。采用ROC曲线（受试者工作曲线）分析诊断特异性和敏感性；Kaplan-Meier生存分析比较组间生存期；Cox比例风险回归模型分析影响肺癌患者预后的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前肺癌组及肺癌脑转移组肿瘤标志物、D-D、PLT水平 见表1。

表1 治疗前肺癌组及肺癌脑转移组肿瘤标志物、D-D、PLT水平（±s）

表1 治疗前肺癌组及肺癌脑转移组肿瘤标志物、D-D、PLT水平（±s）

检测指标III期肺癌（n=40）肺癌脑转移（n=27）U值P值CEA（ng/ml）12.3±17.699.6±168.7376.00.0366 CA199（U/ml）37.4±66.2174.5±816.3504.50.6545 CA125（U/ml） 51.7±118.8 66.3±132.8495.50.5738 CA153（U/ml）18.2±27.014.9±9.5521.50.8180 D-D（ng/ml）1424±915.2539.0±586.6172.5＜ 0.0001 PLT（109/L）341.6±97.4207.3±67.4142.0＜ 0.0001

2.2 肿瘤标志物、D-D、PLT对肺癌脑转移患者的诊断价值 利用ROC曲线评估肿瘤标志物、D-D、PLT对肺癌脑转移的鉴别诊断价值。CEA检测肺癌脑转移的曲线下面积（AUC）为0.652（P=0.0318，95%CI：0.526～0.764），约登指数（Youden index）为0.2963时，敏感性为29.63%，特异性为100.0%；D-D的AUC为0.840（P＜0.0001，95%CI：0.730～0.918），约登指数为0.6407时，敏感性为74.07%，特异性为90.00%；PLT 的AUC为0.869（P＜0.0001，95%CI：0.764 ～0.939），约登指数为0.6407时，敏感性为74.07%，特异性为90.00%。CA199、CA125、CA153检测肺癌脑转移的AUC分别为0.533、0.541、0.517，差异无统计学意义（P=0.6462，0.5780，0.8199）。见图1。

图1 ROC曲线分析CEA、D-D、PLT对肺癌脑转移患者的诊断价值（A：CEA；B：D-D；C：PLT）

2.3 肿瘤标志物、D-D、PLT对肺癌脑转移患者生存时间及预后的影响 Kaplan-Meier 生存曲线结果显示，CA125＞35.0U/ml的肺癌脑转移患者平均总生存时间为（9.9±2.9）个月，≤35.0U/ml的肺癌脑转移患者为（20.7±2.7）个月，差异有统计学意义（P=0.0231）（图2A）。PLT＞300×109/L的肺癌脑转移患者平均总生存时间为（4.8±2.4）个月，≤300×109/L的肺癌脑转移患者为（19.2±2.5）个月，差异有统计学意义（P=0.0029）（图2B）。对肺癌脑转移患者总生存时间单因素Cox回归方程分析显示，CA125＞35.0U/ ml、PLT＞300×109/L是影响肺癌脑转移患者预后的危险因素（OR=3.252，95%CI =1.082～9.779，P=0.036；OR=5.118，95%CI=1.495～17.519，P=0.009），CEA、CA199、CA153、D-D均不是影响肺癌脑转移患者预后的危险因素（P＞0.05）。见表2。

图2 A：CA125≤35.0和＞35.0U/m1肺癌脑转移患者总生存时间比较；B：≤300和＞300×109/L肺癌脑转移患者总生存时间比较

表2 肺癌脑转移患者总生存时间的单因素Cox回归方程分析

3 讨论

脑转移是晚期肺癌的主要并发症，是肺癌治疗失败的原因之一。早期发现并预测肺癌脑转移预后对于治疗脑转移、改善患者的预后具有重要意义。本组数据表明，与III期肺癌患者比较，肺癌脑转移患者CEA水平较高，但是D-D和PLT较低，ROC曲线表明CEA、D-D和PLT可用于区别肺癌脑转移患者，检测肺癌患者尤其是晚期患者CEA、D-D和PLT对早期判断肺癌脑转移具有一定的临床意义。CA125＞35.0U/ ml、PLT＞300×109/L则为影响肺癌脑转移患者预后的危险因素。

CEA是细胞粘附分子免疫球蛋白（IgCAM）超家族成员之一，表达于肿瘤细胞表面，激活Kupffer细胞并刺激白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α，促进肿瘤细胞的扩散转移［6］。血清CEA水平异常增高增加肿瘤的转移潜能。Lee等［7］报道异常增高的血清CEA水平与晚期肺癌患者骨、脑转移明显相关；血清CEA可作为预测肺癌脑转移的一个潜在的危险因子［8］。本组数据亦表明肺癌脑转移患者CEA水平明显增高，若肺癌患者术后CEA水平升高，应警惕脑转移的发生。

CA125为卵巢癌标志物，之后则发现其在其它肿瘤包括肺癌中亦有较高表达。有研究表明CA125与卵巢癌、乳腺癌脑转移有一定关系，与肺癌脑转移并无明显相关，但是高水平的CA125患者（＞35.0U/ml）预后较差，生存时间较短［9］。本文结果亦表明CA125增高肺癌脑转移患者预后较差，但与脑转移并不相关。血清CA125与脑转移发生的机制尚需进一步的研究。

D-D是交联的纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解产生的一种代谢产物，其升高与体内存在高凝状态和纤溶亢进有一定关系。近期多项研究表明肺癌患者存在凝血纤溶系统的异常，D-D的升高与非小细胞肺癌淋巴结转移有一定关系［10，11］。然而，目前对于D-D与肺癌脑转移的关系还未见有确切的报道。本资料结果表明肺癌脑转移患者D-D水平低于III期肺癌患者，这可能与多数脑转移患者实施过肺癌手术有关，手术后D-D水平降低，亦可能是晚期肺癌凝血纤溶系统发生了一定的改变，但相关结果还需进一步论证，相关机制需做进一步研究。肺癌患者凝血功能的改变亦可表现为PLT的升高，其升高与肿瘤患者单核巨噬细胞系统机能低下，血小板破坏减少等有关。本资料结果显示肺癌脑转移患者PLT水平低于III期肺癌患者，与D-D水平一致，PLT＞300×109/L的脑转移患者预后较差，生存时间较短。Zhu等［12］报道PLT增高与肺癌脑转移有关，是患者预后不佳的危险因素。

综上所述，与III期肺癌患者比较，肺癌脑转移患者CEA水平升高，D-D与PLT水平降低，可作为生物标志物早期判断肺癌脑转移。CA-125＞35.0U/ml 和PLT＞300×109/L的肺癌脑转移患者预后较差。若肺癌患者术后PCT水平增高，应提高警惕。

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Objective To evaluate the tumor markers，D-dimer（D-D），platelet count for the diagnosis and predicting prognosis of lung cancer with brain metastasis. Methods 27 lung cancer with brain metastasis and 40 III stage lung cancer before treatment were followed up，and tumor markers，D-D，platelet count were analyzed retrospectively. Results The levels of carcinoembryonic antigen（CEA），D-D，platelet count were （12.3±17.6）ng/ml，（1424±915.2）ng/ml，and（341.6±97.4）×109/L of lung cancer group，respectively，while the levels of CEA，D-D，platelet count were（99.6±168.7）ng/ml，（539.0±586.6）ng/ml，and（207.3±67.4）×109/L of lung cancer with brain metastasis，respectively （P=0.0366，＜0.0001，＜ 0.0001，respectively）；The area under curve（AUC）of CEA，D-D，platelet count were 0.652，0.840，0.869 with the sensitivity of 29.63%，74.07%，74.07%，and specificity of 100.0%，90.00%，90.00% for the diagnosis of lung cancer with brain metastasis，respectively（P=0.0318，＜0.0001，＜0.0001，respectively）.Kaplan Meier survival curve showed patients with CA125＞35.0U/ml or PLT＞300×109/ L had shorter overall survival time，Log rank test respectively（P＜0.05）. The univariable COX regression analysis described that CA125＞35.0U/ ml or platelet count＞300×109/L was a risk factor for lung cancer with brain metastasis. Conclusion Compared with patients with stage III lung cancer，lung cancer patients with brain metastasis had a higher level of CEA，and a lower level D-D and platelet count. CA125＞35.0U/ml and platelet count＞300×109/L indicate a poor prognosis of lung cancer patients with brain metastasis.

Lung cancer with brain metastasis Tumor markers D-dimer Platelet Risk factors

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