半卧位转头低颌法对减少PICC导管异位的效果观察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 张燕飞 贺亚娟

半卧位转头低颌法对减少PICC导管异位的效果观察

何佩娟 余婉芬★ 李文娟 张燕飞 贺亚娟

经外周穿刺置入的中心静脉导管（PICC）可以有效减少重复静脉穿刺及化疗药物或高渗性液体对血管的刺激，具有操作安全、简便的特点，是目前最安全的中心静脉输液工具之一，已经在临床治疗中得到了广泛的应用，为肿瘤化疗患者、肠外营养和早产儿营养供应等建立可靠的静脉通路［1］。导管异位是PICC最常见的并发症之一，可高达34.2%［2］，其中颈内静脉导管异位最常见［3，4］，若不及时正位可能导致后颅神经损伤、静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等并发症的发生，造成二次置管或其他损伤［5］。为了减少PICC导管置入时导管移位至颈内静脉，本院PICC小组现采用辅助半卧位转头低颌法置管，预防导管移位，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至12月本院乳腺科住院患者，据病情治疗所需行上臂PICC置管共176例纳入本资料，其中男2例，女174例；其中6例为乳腺癌的新辅助化疗前置管，其余均为术后化疗和术后复发化疗，排除双侧乳腺癌患者，采用简单随机化的方法分为观察组和对照组，每组各88例，全组因治疗需要先后≥2次置管6例，其中同静脉置管 2 例（乳腺癌），相隔时间分别为363d和367d，4例为对侧上臂置管。两组患者年龄、性别、病种、术前和术后、置管先后序循等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）物品准备：4Fr单腔三向瓣膜式PICC，医用无菌保护套，PICC穿刺护理包，超声导引系统一台，PICC导管套件及附件，生理盐水，2%利多卡因，20ml注射器2个，1ml注射器1个，75%酒精，3MTM葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液等。（2）操作者和助手的选择：根据2014年中华人民共和国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》规定：操作者由具有经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且具有临床PICC操作经验8年的专科护士完成，助手由熟悉PICC穿刺过程的护士担任。（3）穿刺置管静脉的选择：无特别因素则首选右侧贵要静脉，乳腺癌根治术或改良根治术后仅选择健侧上臂静脉穿刺。实际穿刺结果如下：右侧穿刺，贵要静脉113例，肱静脉5例（其中左侧乳腺癌59例）；左侧穿刺，贵要静脉51例，肱静脉7例（其中右侧乳腺癌58例）。所有患者均在超声引导下结合改良赛丁格技术于上臂穿刺置管，其中≥2次置管者6例；所有患者中贵要静脉不具备穿刺条件的改选为肱静脉共12例。（4）PICC置管流程及患者体位干预方法：①医生开具PICC穿刺医嘱，向患者及家属告知置管的必要性和可能出现的并发症，讲解和示范穿刺过程中需要配合的动作，并签定知情同意书。②观察组：摇高床头约30°，使患者处于半卧位，头下垫20cm枕头，穿刺侧上肢外展90°，垫上开口朝向颈部的对折枕头，约呈斜坡20°，在超声引导下选择适宜的静脉，首选贵要静脉，测量预置长度，准备用物，按PICC置管规程准备，操作者按六步法洗手，消毒患者前臂和上臂皮肤，消毒巾对折包裹前臂和手部，使手臂形成无菌区域，并用无菌大单覆盖患者全身，仅露出穿刺部位。在超声引导下结合改良赛丁格技术于上臂穿刺，穿刺成功后送管至15～20cm，由助手协助患者下颌紧贴胸骨转向穿刺侧肩部（即正确采用转颌低头的方法），操作者将导管匀速送至预测的长度，超声横、纵向探视穿刺侧颈内静脉有无导管进入的异常强回声点或强回声的条索状异物，若有及时在超声下退出导管至10～15cm后重新送管，见超声下静脉腔内无异物后，撤出导丝，修剪导管和固定，再行影像科拍摄胸片确认导管尖端位置。记录置管相应资料。③对照组：采取传统的平卧位，穿刺侧上肢外展90°，消毒铺巾、选择静脉和置管方法同观察组，同样送管至15～20cm处时，嘱患者自行将下颌转向穿刺侧肩部并低头，操作者再继续送管，超声探查方法同观察组。矫正方法：摇高床头改为半卧位，并由助手协助患者下颌紧贴胸骨转向穿刺侧肩部，然后重新送管。

1.3 观察指标 送入导管后，首先进行超声探查，即在胸锁关节外侧行横向超声探查，观察颈内静脉腔内是否有点状的异常超声强回声光点，且在颈外侧行纵向超声探查，再探查是否有条索状强回声的异物。然后常规行 X 线胸片拍摄，确定导管尖端位置。中心静脉导管尖端理想位置位于上腔静脉内靠近右心房连接处［6］，若导管末端位于颈内静脉，则认为是PICC颈内静脉的导管异位，当PICC尖端位于腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、奇静脉或心房、心室等其他部位时则记作其他部位的异位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者导管异位情况 观察组在PICC置管中共有5例导管异位，其中颈内静脉异位4例，对侧头臂静脉1例。对照组共有14例导管异位，其中颈内静脉 12 例，颈外静脉1例，锁骨下绕圈1例；两组中导管异位数和颈内静脉导管异位数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组导管首次置管异位情况比较［n（%）］

2.2 矫正结果 所有发现导管异位的患者全部采取半卧位（18例）或坐位（1例），由助手协助患者下颌紧贴胸骨转向穿刺侧肩部，分别经过1～3次矫正，7例在推注生理盐水同时完成送管，矫正后导管尖端位于第6～8胸椎，完成置管。

3 讨论

3.1 PICC误入颈内静脉解剖学上的原因分析 上腔静脉收集范围包括头颈、上肢、胸壁和部分胸腔器官回流的静脉血，其由左、右头臂静脉汇合而成。PICC穿刺血管无论是贵要静脉、肱静脉还是头静脉，均将经锁骨下静脉进入头臂静脉。颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉，汇合处的夹角称为静脉角，左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉. 左侧颈静脉角为81.5°，右侧角为79.4°，当导管送至静脉角时，由于静脉角角度较大，所以导管较容易进入颈内静脉，形成PICC颈内静脉导管异位。

3.2 半卧位转颌低头法在预防颈内静脉导管异位中的作用 本组研究中的观察组在置管过程中采取半卧位，床头抬高30°，头下垫20cm枕头，结果显示观察组发生颈内静脉导管异位4例，发生率为4.55%，明显低于对照组颈内静脉导管异位发生率13.64%，说明辅助患者采取半卧位转头低颌法在预防颈内静脉导管异位有良好的效果。分析原因：（1）抬高床头，可增加上腔静脉的回血流量与流速，血流作用于导管，促使其向下进入静脉。（2）半卧位后，肩部高于心房平面，进入头臂静脉的PICC 导管可以依靠重力作用，增加向下行进的机率，避免进入颈内静脉。（3）对照组低头法在置管前告知患者做相应的配合，但由于不同患者的理解能力和合作程度均有区别，加之患者此时心理处于紧张状态，可能出现肌肉僵硬、血管平滑肌痉挛收缩等情况，容易导致导管异位；半卧位转头低颌法，由助手协助患者下颌紧贴穿刺侧肩部阻断颈内静脉进行送管，解决了患者理解能力和合作程度的差异，心理紧张等因素造成的颈内静脉阻断不理想，从而降低导管异位风险，助手与患者的接触也可以为患者提供一定的心理支持。半坐卧位（床头抬高45°）能有效降低导管异位的发生率，在实际操作中45°的斜面不利于穿刺物品的摆放，容易造成物品的滑落，不利操作和增加污染的风险。观察组采用抬高床头30°，头下垫20cm枕头的方法，可以妥善放置物品，同样能增加血流和重力的作用；而且枕头（颈部）抬高20cm，相当于头颈部抬高至500的角度，当出现个体差异，PICC导管进入锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处，或患者低头不到位时，颈部更强的重力和血流作用，也能促使导管向下进入上腔静脉。

2.3 半卧位转头低颌法患者容易接受 在PICC置管的过程中，采用传统的低头法使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角防止导管异位，患者需努力转头、低头，迫使下颌尽量靠近肩部，动作难度较大，用劲力度大，持续时间长，置管结束后患者常有较强的不适感和疲惫感，且颈部阻止压迫的力度不够；半卧位转头低颌法由助手协助患者转头、低头，双手自然重力用力力度较对照组大，并帮助患者半卧位维持此体位至送管结束，可以减轻用劲力度，患者的头部有支撑点，无需自己用力，减轻了患者的不适感和疲惫感，更易被患者所接受。

综上所述，在PICC置管操作中，半卧位转头低颌法能降低颈内静脉导管异位的发生率，且操作方法简单易行，易被患者接受，配合的有效性增加，助手配合作用远较患者自行转头效果更确切有效，同时能减轻患者的紧张心理和不适感，更易被患者接受，从而提高操作一步到位率，降低颈内静脉的导管异位率，可以减少或避免矫正次数，降低污染风险，避免反复矫正过程中导管对血管内膜的摩擦损伤，减少机械性静脉炎、血栓性静脉炎的发生，值得临床推广应用。

1 王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社.2009.21.

2 高玲，PICC导管尖端位置与并发症关系的研究.护士进修杂志，2012，27（22）：2074～2075.

3 Amerasekera SSH，Jonesa CM，Pate1a R，et a1.Imaging of the comp1ications of periphera11y inserted centra1 venous catheters.C1in Radio1，2009，64（8）：832～840.

4 Racadio J，Doenman D，Johnson N，et a1.Pediatric periphera11y inserted centra1 catheters：comp1ication rates re1ated to catheter tip 1ocation. Pediatr，2001，107（2）：28.

5 张玉珍，苏迅，刘菊琴，等.肿瘤患者PICC导管异位状况及相关因素调查.中华现代护理杂志，2012，18（26）：3129～3131.

6 金静芬，陈春芳，赵锐祎，等.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展.中华护理杂志，2013，48（2）：184～186.

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