颅内结核MRI影像特点分析

方军杰 孙微 夏建笔

颅内结核MRI影像特点分析

方军杰 孙微 夏建笔

目的 分析颅内结核病的MRI影像特点，探讨MRI在颅内结核的诊断价值。方法 收集2010年10月至2014年9月行头颅MRI检查，临床确诊为颅内结核患者共44例，对其MRI影像特点作回顾性分析。结果 44例中结核性脑膜炎18例，脑实质结核16例，混合型10例。结核性脑膜炎MRI特点多为部分脑池、脑裂模糊、闭塞、甚至消失，以鞍上池及两侧外侧裂池最为显著，增强后明显强化，呈线条状居多。脑实质结核共16例307个病灶，其中粟粒型结核MRI信号多均匀，T2FLAIR显示较敏感，呈稍高信号，增强后主要表现为均匀强化和环形强化实性中心；结节型结核MRI信号不均匀居多，病灶周围呈稍长或等T1、稍长或等T2信号，中心呈长或等T1、长T2信号，增强后多呈环形强化实性中心；结核瘤可单发或多发，平扫病灶周围呈等T1、等或短或稍长T2信号，中心呈长或等T1、长或等T2信号，增强后以环形强化实性中心为主。8例合并脑积水，5例合并脑动脉炎，2例合并脑梗塞。结论 MRI影像能准确反映颅内结核的病理变化，通过MRI观察颅内结核的影像特点为临床提供更有价值的诊断信息。

颅脑 结核 磁共振成像

由于多重耐药结核杆菌增加，人口流动及艾滋病人数增多等原因，结核病的发病率升高。据统计，约6%的结核病可累及中枢系统［1］。颅内结核按病变部位分为脑膜结核、脑实质结核及混合型3种［2］。目前诊断颅内结核主要依赖于临床表现、临床治疗效果、影像学检查及实验室检查。常规实验室细菌学检查特异性相对较高，但脑脊液涂片抗酸染色结核杆菌检出率偏低，敏感性低、耗时长。而MRI检查在直观显示颅内结核各型的信号特点方面显著优于其他检查［3］，且无创性，是诊断颅内结核的首选影像学方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2010年10月至2014年9月临床确诊的颅内结核患者共44例，其中男26例，女18例；年龄12～63岁，平均26岁。临床表现主要为颅内压增高症状、发热、乏力、咳嗽、癫痫、脑膜刺激征阳性等。40例同时伴有其他部位结核，其中肺结核37例，肠结核1例，骨结核1例，另1例脊柱结核。纳入标准：（1）所有收集的病例均根据临床表现、脑脊液检查及抗结核治疗有效等资料确诊为结核病。（2）具有完整的MRI影像及临床病史资料。

1.2 检查技术与方法 所有患者均采用德国Siemens MAGMETOM Avanto 1.5T MR扫描仪和16NV头颈线圈进行常规和增强检查。扫描参数：液体衰减反转恢复序列（FLAIR）T1WI，TR 2400 ms、TE7.3 ms；T2WI，TR 8000ms、TE100ms；快速恢复快速自旋回波（FRFSE）序列T2WI，TR 3180ms、TE 95ms；层厚5mm、间隔1mm；扩散加权成像 DWI，TR 2800ms、TE 88ms，b1=0，b2=1000。增强扫描采用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体质量。

2 结果

本资料中44例颅内结核中结核性脑膜炎18例，脑实质结核16例，混合型颅内结核10例，所有病例中8例合并脑积水，5例合并有脑动脉炎，2例合并脑梗塞。

2.1 结核性脑膜炎的MRI影像表现 本组结核性脑膜炎共18例，MRI表现为部分脑池、脑裂模糊不清、闭塞，平扫在T1WI图像上呈等信号，显示不明显，T2WI 及FLAIR呈稍高信号，增强后见鞍上池脑膜强化、外侧裂池脑膜强化、环池脑膜强化、四叠体池脑膜强化、右颞叶脑膜强化，多以鞍上池及外侧裂池最为显著。可广泛或局限性的不均匀增厚强化，可呈斑片状、结节状、线样强化。DWI呈等信号。

2.2 脑实质结核的MRI影像表现 本组16例脑实质结核共307个病灶，多呈散在分布，以幕上居多，其中233个（75.9%）位于大脑，62个（20.2%）位于小脑，12个（3.9%）位于脑干。病灶大小0.1～5.0cm，其中195个（63.5%）≤0.3cm、96个（31.3%）0.3～lcm、16个（5.2%）＞1.0cm。161个（52.4%）病灶周围存在不同程度水肿。单纯脑实质结核依据病灶大小及分布分为粟粒型、多发结节型及结核瘤型3种类型。按此分型，研究各型的MRI信号特点（见表1）：粟粒型结核MRI信号多均匀。多发结节型结核MRI信号可均匀或不均匀，96个病灶中，62个病灶（64.6%）信号不均匀，平扫病灶呈等或稍长T1信号，稍长T2信号，T2FLAIR序列对病灶的显示较T2WI敏感、清楚，增强后主要表现为均匀强化和环形强化实性中心。DWI多呈等或稍高信号。结核瘤可单发或多发，周围呈等T1、等或短或稍长T2信号，中心呈长或等T1、长或等T2信号，增强后以环形强化实性中心为主。DWI序列上可呈等或高信号。

表1 16例307个脑实质结核分型及MRI表现

2.3 混合型颅内结核MRI影像表现 共10例。MRI表现兼有脑膜结核和脑实质结核二者的MRI影像学改变。合并脑实质结核病灶49个。

3 讨论

1999年颅内结核国际通用分类为结核性脑膜炎、结核性脑炎、结核性血管炎、中枢神经系统结核瘤、结核性脑脓肿。颅内结核包括脑膜结核及脑实质内结核，由于大部分颅内结核由结核杆菌血行播散而来，首先以软脑膜炎症为特点，故脑膜结核病变居多。结核杆菌侵入颅内，软脑膜血管扩张，通透性增强，出现水肿、渗出。渗出物聚集在以脑基底池为主的蛛网膜下腔内，后随脑膜表面走形发展为多发结核结节。典型的结核结节中央常有干酪样坏死。基底池的脑膜增厚和结核肉芽肿形成是脑结核的典型征象［4］。本组18例结核性脑膜炎患者中，增强后均可见广泛或不同程度的局限性脑膜增厚强化，以鞍上池及外侧裂池较为显著，可呈斑片状、结节状及线样强化。

随着结核菌数量增多致感染加重，遂形成脑实质结核。按照脑实质结核病变的MRI特点分为粟粒型、多发结节型及结核瘤型3种类型。（1）粟粒型脑结核：病灶分布与大脑血供有直接关系，病灶常位于大脑中线区及皮髓交界区细小终动脉聚集的部位。早期，病变炎症渗出，MRI平扫影像上主要表现为长T1、长T2信号弥漫分布的水肿区，而粟粒结节显示并不理想，在T2WI及T2FLAIR序列对病灶的显示较T1WI敏感。本组病例将在T2WI序列上显示的病例数和T2FLAIR上显示的病例数差异无统计学意义（P＞0.05），但T2FLAIR显示的病灶更为清晰。增强后，弥漫粟粒型脑结核幕上分布较均匀，水肿较轻、病灶常位于水肿的中心，强化多均匀。较小病灶经过MRI增强后强化被发现。（2）结节型结核：结节型结核病灶是最常见的一种类型［5］。病灶大小比粟粒性脑结核大，分布亦为血型播散性，本资料以病灶＞3mm、＜10mm划分为结节型结核。在16例脑实质结核中有8例为结节型结核病灶，为例数最多的类型。MRI信号变化取决于干酪性坏死是实性还是液性成分，本组以中心实性强化为多。（3）脑结核瘤型：脑结核瘤分为非成熟型和成熟型结核瘤，非成熟型普遍为非干酪性结核瘤，病理上为增生性结核结节。成熟型结核瘤的MRI表现取决于病灶的干酪性变，病灶中央为固态干酪性的结核瘤，T1WI及T2WI均为等至低信号；中央为液态干酪性结核瘤表现为T1WI低信号，T2WI中央为高信号，DWI可以表现为等高信号，增强后呈环形强化，其中心液态的干酪样坏死即结核性的脓肿。

颅内结核并发症的发生，常提示预后欠佳。由于大量结核性纤维素性渗出物阻塞第四脑室正中孔与外侧孔造成梗阻性脑积水，同时渗出物的纤维粘连和蛛网膜颗粒的炎症性病变，又可形成交通性脑积水，表现为侧脑室及三脑室的扩张，本组病例合并脑积水发生率较低（8例），可能与病变发现较早和及时的临床干预有关。当渗出物包绕颅底动脉时，通过纤维粘连使动脉走形扭曲、变窄，造成脑动脉炎，本组中脑动脉炎5例，表现为病变区强化血管影边缘模糊，管腔不规则变窄或闭塞。管腔内膜增殖性损伤、坏死并血栓形成，至中晚期可导致脑梗塞。总之，MRI平扫及增强扫描为临床的诊断分型及治疗颅内结核提供更准确的信息。

1 Abde1ma1ek R， Kanoun F. Tubercu1ous meningitis in adu1ts：MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. Int J infect Dis， 2006， 10（5）：372～377.

2 沈学峰，张大红.C T对脑结核的诊断价值.医学理论与实践，2002，15（11）：1248～1249.

3 Daoud E， Mezghani S， et a1. MR imaging features of tubercu1osis of the se11ar region. J Radio1， 2011，92（7～8）：714～21.

4 Guptu RK，Gupta S，Sing1I D，et a1.MRI imaging and amgiography in TBM. Neuroradio1ogy，1994，36（2）：87～92.

5 A1khani A， A1 Otaibi F， et a1. Mi1iary tubercu1ous of the brain： case report. C1in Neuro1 Neurosurgery， 2006，108（4）：411～414.

310053 浙江中医药大学［方军杰（研究生在读）］

315010浙江省宁波市第二医院（方军杰 孙微 夏建笔）