低位直肠癌保肛术回肠造口还纳盆底肌锻炼肛门功能恢复探讨

潘莉娟 王黎梅★ 董卫红 孙菊英

低位直肠癌保肛术回肠造口还纳盆底肌锻炼肛门功能恢复探讨

潘莉娟 王黎梅★ 董卫红 孙菊英

目的 探讨盆底肌锻炼改善低位直肠癌保肛术回肠造口还纳术后肛门功能恢复的效果。方法 62例行回肠造口还纳术的直肠癌患者，随机分为观察组（30例）和对照组（32例）。观察组术后1周给予严格的盆底肌肉锻炼，对照组按常规护理（不指导盆底肌肉锻炼）。术后15d、1个月、3个月评价患者肛门功能。结果 观察组患者术后1个月、3个月的肛门功能明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 持续有效的盆底肌锻炼，可改善低位直肠癌保肛术回肠造口还纳术后患者的肛门功能。

低位直肠癌 造口还纳盆底肌 锻炼 肛门功能

直肠癌是最常见消化道恶性肿瘤之一，其中占直肠癌70%～75%的是低位直肠癌［1］，低位直肠癌保肛手术已成为主流术式［2］，但术后吻合口瘘仍是主要并发症之一，发生率高达27%［1］。临时性回肠造口可解除吻合口的早期负担，从而有效地减少吻合口瘘的发生，成为针对于直肠癌低位/超低位前切除手术所常用技术手段。但是低位直肠癌保肛术后肠道功能、括约肌和神经受到不同程度的损伤，且临时性肠造口又延迟了重建直肠的功能恢复［2］。作者对30例行回肠造口还纳术后的低位直肠癌患者进行盆底肌锻炼，对促进肛门功能恢复获得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年6月入住本院肿瘤外科的62例低位直肠癌手术患者，其中男36例，女24例；年龄30～82岁，平均年龄（58.6±10.1）岁。文化程度：小学31例、初中20例、大专7例、≥本科4例。患者均于直肠癌低位前切及回肠造口术后2～3个月，行回肠造口还纳术，术后恢复顺利。将62例患者按随机数字表法分为观察组（30例）和对照组（32例）。两组患者年龄、性别、文化程度、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法（1）观察组：按直肠癌低位前切术加回肠造口术术后常规护理，术后l周在患者病情逐渐恢复情况下，由经过科室统一培训的主管护士指导患者进行盆底肌锻炼。具体做法：①向患者及家属讲述盆底肌锻炼的目的和方法。②指导患者掌握盆底肌功能锻炼的方法。嘱患者平躺于病床，全身放松，双膝稍微分开，保持腹部和臀部肌肉不动，试图收紧和提起肛门肌肉。以同样的方法收紧和提起会阴部或介于阴囊和肛门处的肌肉。患者学会收紧和提起这些肌肉后，指导患者尽量上提并保持5～l0s，然后放松10s，须感觉到收紧的肌肉完全放松。一收一放为1次。结束时快速收紧和放松肛门会阴部肌肉3次，像开关一样，开和关为1次。③训练时间：坚持做4次/d，分时间段训练，分为晨起、上午、下午、睡前各1次，4节/次，20次/节，从临时造口术后1周起持续至造口还纳术后3个月。病情允许，患者可采取坐位、卧位或站立位。④电话回访，评估患者肛门功能，鼓励继续训练。⑤指导患者记录每天排便情况。（2）对照组：按直肠癌低位前切术加临时性造口术术后常规护理，予心理干预、活动指导等，但不予特殊的盆底肌锻炼指导。（3）盆底肌锻炼注意事项：首先，医护人员应注意病情告知以及合理的心理干预，从而避免患者过度的心理应激。应重视患者的主观感受，缓解造口还纳术后对肛门功能恢复的紧张情绪［3］；其次，盆底肌肉锻炼疗程长，短期内疗效不佳，医护人员须注重与其思想交流，悉心解释盆底肌肉锻炼的原理和方法，使患者有耐心，树立对肛门功能恢复的信心，让患者最大程度地配合锻炼；最后，除进行盆底肌肉锻炼外，患者还需在生活及饮食方面有所调节，全身身体机能的恢复，有助于患者肛门功能的改善和恢复［4］。（4）评估盆底肌锻炼是否有效的方法：患者取平卧位，护士右手戴手套，食指涂石蜡油，轻柔插入患者肛门内，嘱患者进行盆底肌肉锻炼，以手指在肛管内能感觉到紧缩感，表示方法正确。

1.3 效果评价 （1）评价两组患者造口还纳术后15d、1个月、3个月的肛门功能情况。（2）肛门功能评分：采用徐忠法5项10分制评分［5］，通过对患者便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间等5个方面对低位直肠癌回肠造口还纳术后的肛门功能受损情况进行评定。其中，便意情况的调查分为便意正常、异常便意或便意不全、无便意或假便意三项选择，给分标准分别为2分、1分、0分；控制能力的调查分为能控制稀便、不能很好地控制稀便、不能控制成型便三项选择，给分标准分别为2分、1分、0分；感觉功能的调查分为能分辨气体和粪便，感知排便过程、能分辨气体和粪便，给分标准分别为2分、1分、0分；排便次数的评定按照1～3次/d或1～2d/次为2分、3～6次/d或＞1次/3d为1分、＞6次/d或便秘与腹泻交替为0分；排便时间的评定按照每次排便≤20min 为2分、20～40min为1分、＞40min为0分。最后，综合每例患者的5项总得分，满分为10分，共分4个等级，按照9～10分为优等、7～8分为良等、5～6分为一般等级、＜4分为差等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者造口还纳术后肛门功能比较，两组患者术后15d肛门功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在术后1个月、3个月观察组患者的肛门功能明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后肛门功能比较［n（%）］

3 讨论

有文献报道在施行末端回肠临时性造口术后，因达到了粪便的暂时性转流，患者术后肠道功能恢复较快，暂时避免因肛门排便功能障碍而带来的痛苦，受关注较多的是临时造口所带来的问题。因此，经历2～3个月的术后恢复期，再行二次手术—回肠造口还纳术，患者术后肛门功能不佳情况常被忽略。但这部分患者在行低位直肠癌保肛手术后肠道功能、括约肌和神经受到不同程度的损伤。经历2～3个月的人为肛门失用后，括约肌及神经功能存在退化现象，废用性肠炎发生率升高，从而影响重建直肠的功能恢复［2］。国外相关文献研究指出，受调查的造口还纳术后患者中，肛门功能不佳是直接影响患者术后生活质量的重要原因之一［4］，排便次数多、控便能力差导致患者社交意愿下降，多日不能排便致使患者腹胀等不适明显影响全身舒适度。作者对照观察的62例行造口还纳术的直肠癌患者中，3个月内排便＞6次/d有26例。

排便控制是一个非常复杂的生理过程，需要完整的盆腔植物神经、完整的肛提肌和肛门括约肌协同作用才能完成。盆底肌肉锻炼以其安全、无痛苦等优点成为治疗大便失禁的方法之一。适用于有信心、能合作，具有随意收缩肛门外括约肌能力的患者。提肛肌群属盆底随意肌，通过意识进行收缩和舒张，而提肛运动可增强盆底肌肉的收缩力。通过患者一收一放，对前后肌群进行锻炼，使得会阴、肛门、盆底肌群有节律地收放，刺激肠壁感觉神经末梢，从而改善局部的血液循环，并加强肌肉的收缩力，提高括约肌的弹性，加强肛门的约束力，有效控制排便。本资料结果显示，观察组患者术后15d、1个月、3个月后完全控制排便者分别是16例、23例、26例，而对照组术后15d、1个月、3个月后完全控制排便者分别是15例、17例、19例，术后1个月、3个月观察组患者的排便功能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，早期、持续地进行盆底肌锻炼有助于改善患者的肛门功能，提高控便能力，并减少排便次数，可明显提高患者术后生活质量。盆底肌锻炼简单易学，无副作用，不受客观条件限制，应成为护士对直肠癌患者回肠造口还纳术术前、术后的重要宣教内容之一。本项研究仍存在以下问题需进一步观察：（1）随访时间较短，仅3个月，需更长时间的随访观察远期效果。（2）因患者行造口还纳术前后须进行盆底肌锻炼，持续时间较长，且短期内效果不显著，虽然本资料采用定期电话回访的方法对患者进行鼓励和督促，但患者锻炼依从性仍存在不确定性。

1 张涛，陈敏，景海涛.直肠癌低位前切除术后预防性造口的价值.医学综述，2009，15（21）：3348～2250.

2 Snijders H S，Van den Broek C B，Wouters M W，et a1.An increasing use of defunctioning stomas after 1ow anterior resection for recta1 cancer.Is this the way to go.EJSO，2013，39（21）：715～720.

3 杨梅，蔺英，桓灵芝，等.低位直肠癌保肛患者行辅助性回肠造口的护理干预.护士进修杂志，2005，25（17）：1584～1585.

4 Michae1 Siassi，Werner Hohenb erger.Qua1ity of 1ife and patient’s expectations after c1osure of a temporary stoma. Int J Co1orecta1 Dis 2008，23（12）：1207～1212.

5 徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学济南.山东科学技术出版社，1993.258～260.

314000 浙江省嘉兴市第一医院肿瘤外科