社区医疗成效初显 市民期盼继续完善

路兴 饶印莎 沈向东

2015年9月，国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，要引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。

为了解北京市社区卫生的服务现状和社区医疗机构面临的问题，改进社区医疗工作，引导市民合理就医提供决策依据，北京市统计局、国家统计局北京调查总队于近期开展了“社区卫生服务机构现状调查”。调查采用随机抽样方法，对全市16区的150家社区卫生服务中心和600名社区医务人员，以及部分常住市民进行了问卷调查。

调查结果显示：社区卫生服务工作成效初显，能够提供多种便民服务；大医院专家定期坐诊和帮教，提升了社区卫生服务机构的医疗水平；社区医院具有“距离”与“效率”优势，市民对其满意度高达83.4%。但是，社区卫生服务机构仍存在医疗资源分布不均、全科医生短缺、双向转诊的就医格局尚未形成等问题。

一、市民接受社区卫生服务的现状与特点

（一）超半数被访市民每月都会去社区医院

据调查，在过去一年有过医疗需求的市民中，超过90%的市民去过社区医院。调查中，50%以上的市民每月至少去一次社区医院。其中，“每周至少去一次”的占11.5%；“每月至少去一次”的占41.3%；每季度、半年或一年至少去一次的共占42.4%，此外尚有4.8%的市民生病时“只去大医院”。

（二）“距离”与“效率”是社区卫生服务机构吸引市民的两大优势

调查结果显示，社区医院离家近、看病方便，是吸引市民选择就医的主要因素。“十二五”期间，北京市已基本形成了15至30分钟的社区卫生服务圈，城区市民步行15分钟即可抵达就近的社区医院。调查中，92.9%的市民因社区医院“离家近”、“看病方便”，愿意到社区医院就诊。同时，与目前北京市大医院人满为患的超负荷状态相比，社区医院就诊人数少，具有挂号方便、候诊时间短等优势。调查中，48.6%的市民因社区医院看病“效率高”而选择到社区医院就诊，因社区医院医疗费用“报销比例高”和“服务态度好”而选择到社区医院就医的比例在30%左右（图1）。

（三）市民去社区医院以开药为主

在过去的一年里，去过社区医院的市民主要接受哪些服务的调查结果显示，75.2%市民去社区卫生服务机构主要以开药为主。从年龄段分布看，83.1%的老年人（18-40周岁为青年，41-60周岁为中年，61周岁及以上为老年）比中、青年群体分别高出3.7和18.6个百分点，其次是去社区医院接受常见病治疗，选择比例为59.7%，青年群体的比例明显高于中老年人。调查中，青年群体选择常见病治疗的比例为65.8%，分别比中年和老年群体高出5.3和16.8个百分点；选择慢性病治疗、常规体检和打针输液等治疗的市民，比例在24.1%-26.2%之间；选择康复理疗和妇幼保健的比例则不到20%。

二、社区卫生服务工作成效初显，市民满意度高

北京市社区卫生服务坚持政府主导，以健康为中心，城乡统筹，突出公益，强化公平，体现基本为原则，不断加强和完善社区卫生服务体系建设，社区卫生服务工作成效初显。截止到2014年，调查的150家社区卫生服务中心共有社区卫生首席专家12人，学科带头人39人，业务骨干368人，形成了良好的人才梯队。社区卫生服务中心通过聘请大医院专家坐诊和帮教，推出多项便民服务举措，为市民就医带来了极大便利，获得了市民的广泛认同，市民对社区卫生服务机构的总体满意度（数据来源为同期开展的居民问卷调查结果）达83.4%。

（一）多措并举，方便就医，提高市民健康水平

调查显示，150家社区卫生服务中心工作日平均服务时间为12小时。其中，提供24小时门诊、急诊服务的占18.7%；周六或周日提供门诊服务的占96.7%，通过延长服务时间、开设假日门诊、急诊等方式，为市民就医提供了时间上的便利。

除了门诊时间方便市民就医，调查的150家社区卫生服务中心提供“健康讲座”、“免费体检”、“家庭医生式服务”和“健康管理服务”等项目的占90%以上；提供“上门出诊服务”和“减免费用”（指社区卫生服务中心按照相关规定，为符合条件的居民免除部分或全部医疗费用）的分别占82.7%和67.3%。近一年来，150家社区卫生服务中心平均举办健康讲座66场，讲座内容以健康生活方式、慢性病防治、中医药健康服务等内容为主。开展“健康讲座”、“免费体检”、“家庭医生式服务”等便民为民服务，充分体现了社区卫生服务中心的服务意识，有利于居民改善健康状况，更好地预防和治疗疾病。

（二）聘请专家，全员培训，全面提升医疗水平

社区医院通过聘请大医院专家坐诊和帮教，组织全员培训等形式，明显提升了医务人员的医疗水平。调查显示，每月有大医院专家坐诊和帮教的社区医院占86%，平均每家医院每月聘请专家6.7人次，最多的高达30人次；平均每月每位专家坐诊19.2小时，帮教10.9小时，坐诊和帮教的专家主要集中在中医、消化内科和全科等科室。社区医院制定的全员培训计划在提高医务人员专业技术水平方面取得了良好的效果，86.5%的医务人员年培训学时在50小时以上，认为培训能有效提升个人技术能力的高达98.2%。此外，通过采取合理的考核机制，激励了医务人员充分发挥能力的积极性。调查结果显示，90.2%的医务人员认为绩效考核合理，对晋升和发展机会满意的占88.2%，认为工作能力能够得到充分发挥的占95.0%。

（三）80%以上市民对社区卫生服务表示满意

被访市民对社区卫生服务总体认可，满意度评价为83.4%。其中，“满意”和“比较满意”的比例分别为42.5%和40.9%，认为“一般”的占15.2%。从分项评价看，市民对社区医院的“医护态度”评价最高，对“药品种类”满意度最低。调查显示，得分最高的“医护态度”满意度为87.9%，高出总体满意度4.5个百分点；“就医环境”的满意度为77.5%；“医疗费用”、“医疗水平”和“诊疗效率”的满意度在71.3%-75.0%之间；满意度较低的两项分别是“医护人员数量”和“药品种类”，分别为66.7%和41.3%。分功能区看，首都功能核心区的市民对社区医院的所有分项评价均高于其他地区。核心区市民高度评价社区卫生服务，对“医护态度”、“就医环境”和“医疗费用”三项的满意度均超过90%。在“医疗费用”、“医疗水平”、“就医环境”和“诊疗效率”四项指标评价上，核心区领先其他区优势明显，满意度分别高出其他区的20.2、15.7、15.2和14.8个百分点。

三、社区卫生服务存在的问题与不足

虽然社区卫生服务工作取得了较好的成效，但是仍存在一些问题和不足，制约社区卫生服务的进一步发展。这些问题主要是医疗资源分布不均；向上转诊多、接收转诊少；全科医生短缺；药品种类不足；缺乏相关的辅助检查等。

（一）服务面积和人口数差异大，医疗资源分布不均

从服务面积（服务面积指社区卫生服务中心辖区所占面积）看，社区卫生服务中心平均服务面积为53平方公里，最大为339平方公里，最少为1平方公里；从服务人口数（服务人口数指中心辖区内常住人口数）和诊疗人数看，平均服务人口数为6.4万人，最多为39.9万人，最少为0.4万人；平均年诊疗14.4万人次，最多为54.3万人次，最少为1.1万人次。从中可以看出，社区卫生服务中心的服务面积、服务人口数和诊疗人数之间存在较大差异，医疗资源分布不均，任务分配不够均衡。

（二）双向转诊“一头热”，向上转诊多、接收转诊少

调查结果显示，双向转诊的就医格局尚未形成，呈现出“一头热”的局面。2014年，在150家社区卫生服务中心中，为患者提供过向上转诊服务的占96%，共转诊16.3万人；接收过转诊的占32%，共接收3.5万人次，为向上转诊人数的21.5%。郊区单向流动现象更为突出。郊区社区卫生服务中心均向上转诊过患者，共转诊7.6万人次，接收过转诊的仅占20.2%，共接收0.2万人次，仅为向上转诊人数的2.6%。

（三）“全科医生短缺”和“工资不能体现多劳多得”，成为社区卫生服务中心面临的主要问题和困难

按选择比例，社区医院面临的问题与困难可分为五个层次，居前两位的是“全科医生短缺”和“工资总额受限，不能体现多劳多得”，选择比重分别为63.3%和59.3%，属第一层次；“公共卫生相关工作太多”、“工作人员待遇差”选择比重在40%-50%之间，属第二层次；“留不住人才”，“药品品种少”，“药师、技师、检验师等技术人员短缺”选择比重在30%-40%之间，属第三层次；“信息系统不完善”、“护士短缺”、“用房紧张”和“与诊疗相关性不高的工作太多”选择比重在20%-30%之间，属第四层次；“科室设置不全”、“工作人员水平不高”等选择比重均在20%以下，属第五层次（图2）。

（四）缺乏相关辅助检查，影响诊疗效果

调查结果显示，“缺乏相关辅助检查”是影响医务人员诊疗效果的首要原因，选择比重为65.1%，居二、三位的分别是“非医疗事务占用精力过多”和“药物匮乏”，分别占57.2%和49.5%。此外，“患者配合程度不高”、“自身专业知识水平欠缺”和“病人太多工作量大”的选择比重也均在20%以上（图3）。

（五）“医疗水平”与“药品种类”短板成为影响市民选择社区医院的两大因素

分析过去一年市民不愿选择社区卫生机构的结果显示，市民对社区卫生医疗机构医疗水平的不信任是主要原因。其中，选择社区医院“医疗水平不能满足需求”的比例最高，为45.6%，其次是社区医院的药品种类有限。受社区卫生医疗机构药品目录、储存条件等限制，社区医院的药品种类与大医院相比存在较大差距。调查中，38.6%的市民因社区医院“药品种类不齐”而“选择大医院”；选择社区医院“检查设备陈旧”、“可开展的检查项目少”及“开放时间不合适”的比例在12.3%-15.8%之间（图4）。

四、改善社区医疗服务的几点建议

（一）优化布局，促进医疗资源均等化

从服务人口数看，郊区的社区医院平均服务人口数为4.9万人，在岗人员人均服务579人；城六区的社区医院平均服务人口数为8.6万人，在岗人员人均服务706人，远高于郊区。从服务面积看，郊区卫生服务中心平均服务面积为79.4平方公里，高于城六区65.9平方公里。从医务人员构成看，城六区副高级以上职称的占10.2%；郊区副高级以上职称的仅占5.9%。为此建议：综合考虑服务人口数、面积及医务人员构成等方面情况，优化布局。一方面，适当增加郊区服务中心数量，改善医疗卫生基础设施条件，更新配备必要的医疗设备，引导高水平医务人员向郊区流动；另一方面，在有条件的城六区，通过改扩建和引进全科医生，增加医院面积和在岗医务人员，提升服务能力和水平，使医疗资源和医务人员的工作量更加均衡。

（二）完善医疗服务体系，促进患者合理双向流动

目前，北京市的“社区首诊、分级就诊、双向转诊”的有序就医格局尚未形成，特别是双向转诊以向上转诊的单项流动为主，社区卫生服务中心接收转诊病人少。为此建议：进一步整合资源，建立以区域医疗中心为龙头，以社区卫生机构为网络，分工协作的医疗服务体系，加强区域医疗中心对社区卫生机构的支援力度；通过引进人才、增加设备、改善基础设施等手段，提升社区卫生机构的服务能力，逐步改变双向转诊“一头热”的局面，提高资源利用效率。

（三）加大人才培养力度，提升专业技术能力

社区卫生服务中心医务工作者拥有中级以上技术职称的占49.3%。其中，副高级以上的仅为7.7%；硕士以上学历的仅占6.2%，中心全科医生和药师、技师、检验师等技术人员短缺现象也比较突出。为此建议：实施卫生人才队伍建设重点工程，大力加强全科医生和各类技术人员的培养力度；提高医务人员报酬，改善待遇，适当放开工资总额限制，尽量做到多劳多得，吸引更多的高级人才到社区医院；进一步加强培训的针对性，增加急诊急救、常见病诊疗、医学前沿知识、慢性病治疗等方面的培训，提升医务人员技术能力。

（四）理顺工作机制，集中力量做好医疗服务

针对附属工作太多的现状，建议理顺工作机制，尽量减少医务人员承担非医疗性事务，使其能够集中精力，更好地为市民提供医疗服务。针对“缺乏辅助检查影响诊疗效果”和“药品种类不足”等问题，建议增加或更新CT机、B超、X光、生化仪等检查设备；丰富药品种类，增加治疗慢性病、感冒、高血压等常见药品；建议相关部门认真研究并合理调整社区用药目录，增加慢性病及常见病药品种类，有效分流大医院门诊量中单纯“开药”的人群比例。

（五）适应市民需求，增加药品种类，开展特色服务

建议将调查中市民提及的“希望社区卫生服务机构增加的药品种类进行整理归纳”：一是希望合理增加社区卫生机构治疗慢性病及常见病的药品种类，以及治疗感冒、咽炎、慢性胃病、眼炎、皮肤炎症等药品；二是希望增加儿科类常见病药品；三是希望适度增加抗生素、中成药的可选品类；四是希望增加常用且信赖的品牌药品；五是因地制宜开拓创新，继续做好家庭医生等特色服务的推广及完善工作，健全签约对象健康档案，加强人力物力投入，依托互联网及大数据，进行精细化管理，提高精准化及人性化服务水平，打造好品牌，提高市民的信任度。

五、结论

党的十八届五中全会指出，要建立健全老人关爱服务体系，推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，理顺药品价格，实现医疗、医保、医药联动，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。全国城市工作会议也明确提出了推动医疗改革的要求。目前，北京市已进入老龄化社会，老年人有巨大的医疗服务需求。社区医疗是为居民特别是老年人提供便捷、快速和全面医疗服务的主要途径。做好社区卫生服务对提升全市医疗服务水平，提升城市建设和管理水平至关重要。

（责任编辑：李静敏）