双源CT全脑灌注成像联合CTA在烟雾病患者中的应用价值

张同旺 刘佳怿 张俊 朱明霞★

双源CT全脑灌注成像联合CTA在烟雾病患者中的应用价值

张同旺 刘佳怿 张俊 朱明霞★

目的 评价双源CT全脑灌注成像（CTP）联合CT血管成像（CTA）在烟雾病患者中的应用价值。方法 回顾性分析经临床或CTA成像确诊11例烟雾病患者的CT平扫、CTP及CTA资料。以11例CTP正常患者的灌注值作为参考值。将10例烟雾病患者分为无临床症状组和脑卒中组，分析其临床症状、灌注参数值及侧支循环情况。结果 无临床症状组：前、后交通动脉，双侧眼动脉、颞浅动脉、枕动脉增粗血管明显增多，增粗的血管支数占正常支数的百分比分别为35%、80%、80%、50%、65%。双侧脑组织脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）接近正常，通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）正常或稍有延长。脑卒中组：增粗血管较少，前、后交通动脉，双侧眼动脉、颞浅动脉、枕动脉增粗的血管支数占正常支数的百分比分别为15%、35%、35%、40%、40%，病变侧CBF、CBV显著降低，TTP、 MTT延长。结论 双源CT全脑灌注成像联合CTA可用于评价烟雾病患者的脑部血管形态、血容量变化及侧支循环情况，其临床症状与侧支循环密切相关。

烟雾病 体层摄影术 X线计算机 血管造影术

烟雾病又称颅底异常血管网症，主要表现以颈内动脉末端狭窄、闭塞，颅底出现丰富的毛细血管扩张网，这种增粗的毛细血管网在影像上似“烟雾状”，故称烟雾病。CT可显示烟雾病的基础病理学改变，然而对其造成的脑部血管形态、血容量变化及侧支循环情况的改变需要通过灌注技术实现［1］。烟雾病其临床表现多样，可无任何临床症状，也可出现大面积脑梗死、脑出血。虽然MR无电离辐射及无需对比剂即可进行血管成像和灌注成像，但CT快速成像的能力是烟雾病患者的首选检查方法［2］。本文探讨双源CT全脑灌注成像联合CT血管成像（CTA）在烟雾病患者中的应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2012年1月至2014年6月本院经临床及CTA确诊的烟雾病患者11例，男5例，女6例；年龄17～56岁，平均年龄（40.23±11.45）岁。CT表现：脑梗死5例，脑出血1例，蛛网膜下腔出血1例。无明显临床症状4例。另选择CTP检查正常且无颈部血管病变的11例受检者为正常对照组。

1.2方法 双源CT扫描：首先行常规定位像扫描及常规头部平扫，扫描范围从下颌骨至颅顶。扫描参数：管电压100kV，管电流280mAs，准直器64×0.6mm，重建层厚1.0mm，层间距0.75mm，螺距1.2。CTP使用双筒高压注射器，对比剂采用碘普罗胺40ml，后续生理盐水40ml，流速4.0ml/s。平行于眶听线以基底核区为中心层面包括Willis环以上层面进行动态CTP扫描，扫描时间40s。CTP扫描结束后，再注入对比剂碘普罗胺70～80ml，对比剂示踪法（bolus tracking）感兴趣区在颈总动脉分叉处，CT值达100HU时，延迟3s扫描，其它扫描条件同常规平扫。

1.3数据分析 将扫描获得CTP图像传输至后处理工作站，使用灌注软件进行数据分析。采用对比剂通过脑组织的时间-密度曲线计算分析，得出包括脑血流量（ CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）的灌注图像。由两名高年资影像诊断主治医师对图像进行分析，取灌注图像中基底节层面进行测量，避开钙化等区域，以相同面积手工画出大脑中动脉（MCA）供血区为感兴趣区，以中线结构为中心，测量双侧MCA供血区的CBF、CBV、MTT 和TTP值，然后进行数据分析。CTA图像使用血管分析软件，主要行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）后处理技术，观察颈内动脉闭塞部位、大脑前中后动脉、Willis环、前后交通动脉等，测量前后交通动脉、眼动脉、颞浅动脉及枕动脉的管径，计算血管增粗的支数占正常支数的百分比。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，血管直径以超过正常10%为增粗。假设每例患者前、后交通动脉均发育，血管增粗的支数按占正常支数的百分比计算。

2　结果

2.1血管形态结果 无临床症状组：前、后交通动脉，双侧眼动脉、颞浅动脉、枕动脉增粗血管明显增多，增粗的血管支数占正常支数的百分比分别为35%、80%、80%、50%、65%。脑卒中组：增粗血管较少，前、后交通动脉，双侧眼动脉、颞浅动脉、枕动脉增粗的血管支数占正常支数的百分比分别为15%、35%、35%、40%、40%。

2.2CT全脑灌注成像结果 脑卒中组病变侧CBF、CBV显著降低，TTP、 MTT延长；无临床症状组双侧脑组织CBF、CBV接近正常，MTT、TTP正常或稍有延长（见表1及图1）。

表1　三组全脑灌注成像各参数绝对值（±s）

表1　三组全脑灌注成像各参数绝对值（±s）

分组　CBV（ml/100g） CBF［ ml/（100g·min）］　MTT（s）　TTP（s）正常组　2.88±0.43　69.32±3.14　2.76±0.56　9.77±1.32脑卒中组　2.09±0.12　41.23±3.32　6.13±1.23　17.78±3.28无临床症状组　3.12±0.34　65.45±3.12 　4.14±0.67　11.32±2.33

3　讨论

烟雾病诊断：（1）病因不明，多数学者认为免疫机制介导的炎性损伤［3］。（2）双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞。（3）伴有代偿扩张的血管形成，呈烟雾状。烟雾病多发于儿童（＜10岁）或40岁左右的成年人，女性多于男性［4］。据国外研究报道［5］，儿童多以缺血症状发病，而成人多以出血症状发病。但是，随着影像学检查技术的发展，症状较轻或无症状患者容易早期诊断，尤其是烟雾病患者中以缺血型发病的早期确诊越来越多。据国外学者报道［6］，无论是儿童还是成人常以缺血型为主，本资料中缺血卒中5例，出血卒中2例，与国外报道基本一致。

烟雾病主要累及颈内动脉及其分支，大脑前动脉供血范围额顶叶，大脑中动脉供血范围额顶颞叶，典型的脑梗死常呈双侧、多灶性分布，以额顶颞叶皮层及皮层下明显，小脑及脑干偶尔可梗塞［7］。由于异常增生的烟雾状血管等可发生破裂，故脑出血可位于脑室系统、脑实质或蛛网膜下腔。据报道［8］，并非烟雾病均会导致脑梗塞或出血，当侧支循环充分形成时，临床表现正常，本资料中4例患者无明显临床症状。烟雾病侧支循环的建立［8］包括颅内及颅外：（1）通过前、后交通动脉在两半球间的代偿。（2）通过软脑膜动脉在前、后循环间的代偿。（3）通过眼动脉、硬脑膜在颅内、外动脉间形成的侧支。传统观点［9］认为多条代偿途径能够更好地维持正常的脑循环，保护大脑免受脑血流动力学的损害，本资料中无临床症状组代偿血管支数较脑卒中组明显增多，与此观点基本一致。前交通动脉代偿较少，双侧后交通动脉、眼动脉、颞浅动脉、枕动脉的代偿基本均等，表明颅内、外的代偿同等重要［10］。大多数侧支循环通畅的患者一般无任何临床症状，影像学表现也显示正常，而缺乏侧支循环的患者，则可能出现严重的临床症状，这表明侧支循环在烟雾病患者中对脑缺血具有很好的保护作用。

双源CT全脑灌注成像能够反映脑内血流灌注的情况，可及时并可靠地评价脑内血流动力学改变，在诊断急性脑缺血方面是近期的研究热点。全脑灌注成像指血流通过毛细血管网将携带的氧和营养物质输送给脑组织细胞的过程，在一定程度上能反映器官、组织的血流动力学状态和功能情况，1mg的碘可使1ml组织的CT值增加25HU。通过注射对比剂后测定局部组织的碘聚集量，即可获得局部组织的血流灌注量［11］。据国外学者［12］研究认为，烟雾病患者脑血流动力学变化主要表现为CBF降低、CBV增加及MTT延长，本资料与其基本一致。

1 陈谦，程晓青，周长圣，等.CT血管成像和三维时间飞跃法MR血管成像评价烟雾病搭桥血管的对照研究.临床放射学杂志，2014，33（02）：162～165.

2 Rim N J， Kim H S， Shin Y S， et al. Which CT perfusion parameter best reflects cerebrovascular reserve？： correlation of acetazolamide-challenged CT perfusion with single-photon emission CT in Moyamoya patients. American Journal of Neuroradiology，2008，29（9）：1658～1663.

3 潘交海，潘宇宁.一站式头颅容积CT扫描在烟雾病诊断中的应用价值.实用放射学杂志，2014，30（01）：26～29.

4 贾慧娟，魏里，付玉存.256层螺旋CT动态容积扫描在烟雾病诊断中的应用价值.中国医师进修杂志，2014，37（18）：12～14.

5 Kang KH， Kim HS， Kim SY. Quantitative cerebrovascular reserve measured by acetazolamide- challenged dynamic CT perfusion in ischemic adult Moyamoya disease： initial experience with angiographic correlation. American Journal of Neuroradiology， 2008，29（8）：1487～1493.

6 Sakamoto S， Ohba S， Shibukawa M， et al. CT perfusion imaging for childhood moyamoya disease before and after surgical revascularization. Acta neurochirurgica，2006，148（1）：77～81.

7 朱剑萍，赵宁辉，张洋霖，等.CT脑灌注联合血管成像在烟雾病血管重建术中的应用价值.医学影像学杂志，2014，24（01）：1～4.

8 武传华，张志国，辛军.CT灌注成像对烟雾病术后桥血管再通及手术前后脑血流变化的评价.医学影像学杂志，2014，24（03）：351～354，364.

9 申伟，陈谦，黄伟，等.应用CT灌注成像评价脑血管重建术对烟雾病患者短期脑血流的影响.中国脑血管病杂志，2014，11（01）：23～27.

10 陈谦，程晓青，卢光明，等.三维时间飞跃法MR血管成像对烟雾病血管重建评价的应用价值.中国医学计算机成像杂志，2014，20（01）：10～13.

11 Salomon E J， Barfett J， Willems P W A， et al. Dynamic CT angiography and CT perfusion employing a 320-detector row CT. Clinical Neuro radiology，2009，19（3）：187～196.

12 Zaharchuk G， Do H M， Marks M P， et al. Arterial spin-labeling MRI can identify the presence and intensity of collateral perfusion in patients with moyamoya disease. Stroke，2011，42（9）：2485～2491.

225300 江苏省泰州市人民医院 医学影像科