滤泡性淋巴结增生症临床特征及疗效分析

周伟平 傅天啸 傅永清★ 阎九亮 周剑

滤泡性淋巴结增生症临床特征及疗效分析

周伟平 傅天啸 傅永清★ 阎九亮 周剑

目的 探讨滤泡性淋巴结增生症［Castleman病（CD）］的临床表现、病因病机及主要治疗方法。方法 回顾性分析 2000年2月至 2015年12月9例经病理检查确诊为 Castleman 病患者的临床资料并结合相关文献进行分析。结果 9例均行手术切除+病理检查诊断为CD。5例（浆细胞型 4例，混合型1例）术后转入血液科行进一步化疗治疗，化疗方案主要采用CHOP方案（CTX 1.0g d1，VDS 4.0mg d1，表阿霉素50mg d1，DXM 15mg d1～5）；1例为术后12年复发再次行手术切除治疗；3例术后好转出院。其中化疗患者4例有骨髓抑制，气虚乏力等表现，1例在行第6次化疗后存活1个月死亡；其余4例尚未见肿块复发，恢复良好。结论 Castleman病首选手术治疗，术后长期随访，新发肿块进行活检，避免漏诊误治，可以改善预后。

滤泡性淋巴结增生症 临床特征 疗效

滤泡性淋巴结增生症［Castleman病（CD）］是一种极为少见的介于良、恶性之间的慢性淋巴组织增生性疾病。Castleman 病与较多疾病鉴别困难，尤其是恶性淋巴瘤，早期诊断对其治疗极为重要，治疗通常以手术切除为主［1］。本文回顾性分析 2000年2月至2015年9月9例经病理检查确诊为 Castleman 病患者的临床资料，以提高对本病的认识。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者9例，男3例，女6例，男女比例为1：2；年龄37～78岁，平均年龄58.2岁。病程3个月～15年。入院诊断：巨大淋巴结增生病8例；右耳前、后肿块再发，性质待查1例。

1.2临床表现 无痛性淋巴结肿大6例，发热、乏力伴局部疼痛2例，肿块术后复发1例。发病部位腹股沟4例、肝胃韧带1例、纵隔1例、锁骨1例、颈部1例、耳前、后1例。肿块最大为8cm×5cm×3cm，最小为2cm×1cm×1cm。

1.3镜检 9例均为淋巴结结构，大体标本均可见完整包膜，切面灰白色，部分夹杂灰红色，质地偏硬。浆细胞型4例、透明血管型3例、混合型2例。镜下浆细胞型表现为滤泡间浆细胞弥漫性增生（见图1A），滤泡中玻璃样变性的血管不明显，代之以无定型的嗜酸性物质沉积。透明血管型可见淋巴滤泡增生，部分生长中心扩大，部分滤泡生长中心可见玻璃变性血管，间质血管增生，散在或灶性浆细胞浸润（见图1B）。混合型可见淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，可见洋葱皮样结构，较多嗜酸性细胞及浆细胞浸润，小血管增生，透明变性（见图1C）。

图1　Castleman病镜下表现

1.4免疫表现 9例CD中κ、λ、CD138、Ki-67均为阳性，CD20、CD79α、CD3、CD4、CD8、PAX-5、CD43、CD5、CD10（-），CD30、CD15等阴、阳性表达各不相同。

2　结果

9例均行手术切除+病理检查诊断为CD。5例（浆细胞型 4例、混合型1例）术后转入血液科行进一步化疗治疗，化疗方案主要采用CHOP方案（CTX 1.0g d1，VDS 4.0mg d1，表阿霉素50mg d1，DXM 15mg d1～5）。1例为术后12年复发再次行手术切除治疗。3例术后好转出院。随访结果：化疗患者中4例有骨髓抑制，气虚乏力等表现，1例在行第6次化疗后存活1个月死亡；其余4例尚未见肿块复发，恢复良好。

3　讨论

目前对CD的病因及发病机制已有较深入了解。研究证实CD与HIV感染、浆细胞恶性疾病、Kaposi肉瘤及B细胞淋巴瘤等密切相关［1］。根据淋巴结受累范围，可分为单中心型 CD（UCD）和多中心型CD （MCD）［2］。临床上多数病例表现为单个肿块，常见于纵隔及头颈部，较少表现为全身症状，称为单中心型Castleman 病，通常预后良好。近期Eszes 等［3］报道1 例UCD与支气管内浆细胞瘤相关，提示UCD 也有潜在恶变的可能。多中心型 Castleman 病则表现为周围多个淋巴结肿大并常伴有全身症状，包括系统性炎性症状、多克隆性淋巴细胞和浆细胞增生、自身免疫反应和器官损伤。CD多发于淋巴结所在部位，但也可发生于正常时不存在淋巴组织的部位。大体标本直径可＞15cm，多呈圆形，与周围组织界限清楚，切面灰白至灰红色，实性，质中或质软。不同类型的 CD 具有不同淋巴结结构改变。按病理组织学特征不同，可分为透明血管型、浆细胞型和混合型三种类型［2］。本组中浆细胞型4例、透明血管型3例、混合型2例。透明血管型CD一般为单中心型，约占 72%；浆细胞型CD分为单中心型和多中心型，分别占18%和10%；混合型少见［4］。透明血管型镜下可见外套细胞增生并呈同心层状围绕一个或多个退行性转化的生发中心，生发中心血管化，并常可见单个穿入的血管。滤泡间血管增生明显，血管壁玻璃样变性。浆细胞型镜下淋巴结结构常保存，副皮质区成熟浆细胞显著增生，滤泡内的毛细血管穿入和“洋葱皮”样改变不明显或缺如，生发中心少见玻璃样变性的血管［2］。混合型同时具有透明血管型和浆细胞型的组织形态学特点。CD 免疫组化缺乏特征性［5］。

Castleman 病主要累及淋巴结，少数可侵及淋巴结外组织。CD好发部位依次为纵隔（65%）、颈部（16%）、腹部（12%）、腋窝（3%）［6］。Jang 等［7］报道10例罕见的发生于肝门部的CD病，多数病例属于透明血管型，多位于肝周。Miyoshi等［8］报道了1 例位于肝脏实质内的CD病，非常罕见。透明血管型临床症状表现为淋巴结肿大局限于某一特定区域，除局部压迫症状外，其他症状较少见。浆细胞型通常伴有慢性炎症，如发热、关节痛、红细胞沉降率升高、体重下降、全身淋巴结肿大等症状，有时会伴有 POEMS 综合征，如多神经炎、器官肿大、内分泌异常、M蛋白和骨硬化性病变［6，9］。

由于CD病其淋巴结滤泡中存在一个以上的血管生发中心，部分病例还有血管脂肪瘤成分，且病变也可发生于不存在淋巴组织的部位，故曾认为是一种错构瘤，血管造影的图像也类似于其他的血管错构瘤。目前仍未发现 CD 特异性的诊断指标。UCD临床上表现为孤立性无痛性淋巴结肿大，所在区域出现压迫症状或于体格检查时偶然发现。MCD临床上常表现为全身症状和体征，伴随异常的实验室检查。术前影像学常提示为肿瘤，尤其是发生于正常无淋巴组织的部位时更易误诊。该病的诊断最终依赖于病理检查。临床上CD应和恶性淋巴瘤、各种淋巴结反应性增生、浆细胞瘤、艾滋病及风湿性疾病等鉴别。在临床病理诊断中，经常因其形态变异程度广泛，鉴别诊断方法有限导致组织学诊断困难，尤其难与恶性淋巴瘤或其他类型淋巴组织增生性疾病鉴别。（1） 反应性淋巴组织增生： 淋巴结的正常结构存在，增生的滤泡大小及形态不一，生发中心分为明区和暗区，吞噬现象明显，缺乏CD典型的组织形态学特征。（2） 滤泡性淋巴瘤：滤泡大小较一致，呈背靠背密集排列，滤泡由不同比例的中心细胞和中心母细胞组成，肿瘤性滤泡无生发中心及套区、边缘区结构，增生的肿瘤细胞无同心圆样排列，BCL-2、CD10 均阳性。免疫组化染色及基因重排分析有助于鉴别诊断，免疫球蛋白基因和 TCR 基因重排分析可明确病变是否有克隆性增生或恶性转化［10］。总之，鉴别诊断需结合临床、病理形态学、免疫表型和基因重排结果综合考虑分析。

该病发生无年龄、性别之分，UCD发病高峰为40～50岁，MCD为60～70岁。不同类型的CD发展方式和治疗方法也不同。目前CD尚无标准的治疗方案。UCD 经手术完整切除肿块后大部分可获得治愈，少数也可复发［11］。本组9例中有一例为复发患者，但术后恢复良好。MCD易发生恶变或转化为淋巴瘤，若病变侵袭范围较小，也可考虑手术切除肿块，术后辅以化疗或放疗；若病变侵及范围广泛，则常选择化疗或局部放疗，预后较差［12］。

综上所述，对于CD病患者，及时明确诊断、早期给予手术治疗，防止发生恶变，术后长期随访，新发肿块进行活检，避免漏诊误治，可以改善预后。

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310000 浙江中医药大学（周伟平）

310000 浙江中医药大学附属第一医院（傅天啸 傅永清 阎九亮 周剑）