主动脉术后脑积液引流对脊髓保护作用的临床意义

黄园琴 李颖 肖红艳 危宇 刘彬

主动脉术后脑积液引流对脊髓保护作用的临床意义

黄园琴 李颖 肖红艳 危宇 刘彬

目的 探讨主动脉术后脑脊液引流（CSFD）对脊髓的保护作用。方法 主动脉手术患者34例，按术后是否行CSFD随机分为CSFD组18例和对照组16例，统计术后神经系统并发症发生率及转归。结果 对照组出现4例神经系统（CNS）并发症：下肢截瘫合并多脏器功能不全、ARDS死亡1例、下肢轻瘫3例。CSFD组出现2例CNS并发症：下肢轻瘫合并脑梗死1例，放弃治疗，另1例下肢轻瘫患者出现血性脑脊液，伴呕吐、头痛，夹闭引流管后好转。结论 脑脊液选择性引流对脊髓有明确的保护作用，可以作为常规的主动脉术中脊髓保护性措施。

脑脊液引流 脊髓保护 主动脉术后

截瘫是主动脉术后的严重并发症之一，其发生率为3.6%～12.0%［1］，目前保护脊髓的有效措施有低温和脑脊液引流（CSFD）。其中CSFD被认为是预防和逆转神经损伤最有效的方法。2014年1月至2015年1月本院主动脉术后患者行CSFD18例，本文探讨CSFD在主动脉术后的脊髓保护作用。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者34例，术前经伦理委员会同意，签订知情同意书。其中男27例，女7例；年龄37～63岁，平均年龄44岁。术前合并高血压13例、糖尿病5例、冠心病4例、合并二尖瓣病变3例。所有患者术前完善超声及主动脉CT明确诊断。排除标准：既往有中枢神经系统（CNS）损伤病史；有CSFD禁忌证者。按术后是否行CSFD随机分为CSFD组18例和对照组16例。两组术前术中情况比较 见表1。

1.2手术方法 所有患者均在全身麻醉、低温、体外循环下行主动脉手术，其中行Bentall+全弓置换+象鼻支架术11例，行升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架术20例，行David+全弓置换+象鼻支架术3例，其中术中因合并冠状动脉病变并搭桥3例，合并二尖瓣病变行二尖瓣置换3例，术中因胸腔引流量较多，延迟关胸2例。手术由技术水平相近的2位医师完成。手术经胸骨正中入路，全身肝素化使活化凝血时间＞480s后行体外循环，于深低体温停循环+选择性脑灌注或常温下采用顺次主动脉阻断技术和通过股静脉间断输血。CSFD组患者行选择性间断CSFD，维持脊髓CSF压力8～12mmHg。开放主动脉复温满意后停体外循环，用鱼精蛋白1：1中和肝素，彻底止血。

表1　两组患者的术前和术中情况比较（±s）

表1　两组患者的术前和术中情况比较（±s）

注：计数资料应用Fisher精确概率法

临床资料　对照组　CSFD组　t值/χ2值　P值性别（男/女）（n）　12/4　15/3　-　-年龄（岁）　46.0±17.3　51.3±7.6　0.145　＞0.05身高（cm）　172.0±9.3　173.9±8.4　0.796　＞0.05体重（kg）　77.5±13.9　76.9±15.2　2.639　＞0.05 Debakey 分型（n）I型　6　8--II型　2　3　--III型　3　5　-　-动脉瘤（n）　5　2　-　-急症（n）　7　5　-　-主动脉瓣反流（n）　8　10　-　-二尖瓣反流（n）　1　2　-　-高血压（n）　7　6　-　-糖尿病（n）　2　3　-　-冠心病（n）　2　2　-　-抽烟（n）　6　7　-　-手术时间（h）　6.4±1.3　7.0±1.5　-0.598　＞0.05阻断循环时间（min）　28.9±8.3　31.0±5.3　-0.774　＞0.05体外循环时间（min）　152.9±55.2　149.6±63.7　0.052　＞0.05

1.3脑脊液引流 CSFD组患者入手术室后行L4～5椎间隙腰穿置管，2%利多卡因局麻后置入硬脊膜外穿刺管，即可用水柱法测定CSF基础压力。通过脑脊液引流使CSF压维持在8～12mmHg，末端连接无菌引流袋，引流脑脊液量控制在10～20ml/h左右，如脑脊液引流量＞20ml，则将引流袋高度适当提升1cm。无并发症患者术后48h常规拔管；有CNS并发症患者留管时间适当延长，最长不＞7d，拔管前先闭管6h，拔管后局部加压包扎，防止CSF漏。

1.4术后神经系统的评估与随访 术后72～120h停用镇静药物后，患者烦躁或有意识障碍，完善头颅CT检查明确有无脑血管并发症（脑梗死、脑出血）。如下肢肌力明显减低，行体感诱发电位检查，并与术中的检查结果比较。术后＜7d完善心脏超声检查，门诊随访3个月，行心脏各项数据检查、心脏超声及主动脉CT检查。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料用（±s）表示，组间变量均行t检验或卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组早期的临床情况比较 与对照组比较，CSFD组术后神经系统的并发症明显减少，呼吸机待机时间、气管切开发生率及ICU的留置时间明显缩短，胸腔引流量及二次开胸止血率差异无统计学意义（见表2）。

表2　两组早期的临床情况比较

2.2神经系统并发症 对照组出现4例神经系统（CNS）并发症，1例下肢截瘫合并多脏器功能不全、ARDS死亡；3例出现下肢轻瘫。CSFD组出现2例神经系统（CNS）并发症，1例下肢轻瘫合并脑梗死而放弃治疗、1例下肢轻瘫患者出现血性脑脊液，伴呕吐、头痛，夹闭脑脊液引流管后好转。两组患者均未出现颅内出血、脑疝、颅内感染、脊髓出血及硬脊膜外血肿等严重并发症。

3　讨论

轻瘫和截瘫是胸腹主动脉瘤传统开放手术严重的并发症之一，脑脊液高压是脊髓损伤的主要原因之一，主动脉阻断后，脑血流量增加，颅内压（脑脊液压力）增高，脊髓血供减少，导致脊髓缺血缺氧。带膜支架置入后，脊髓前角缺血加重，且部分动脉阻塞后，毒性代谢产物随血流进入脊髓组织，引起脊髓炎症反应［2］，使脑脊液中炎性因子增加，进一步加重脊髓的缺血再灌注损伤。

目前，有效的的脊髓保护方法包括有糖皮质激素、控制血压、利尿、低温和CSFD［3］。采用CSFD进行脊髓保护的原理是：脊髓灌注压=平均动脉压-CSF压，当进行CSFD时CSF压降低，脊髓灌注压增高，两者的变化使脊髓灌注压增加，从而减少术后截瘫的发生率。术中行CSFD在降低CSF压力的同时，也去除一些脊髓损伤后释放入脑脊液中的负性神经营养因子的有害因子［4］，因此，CSFD对脊髓保护的同时，也能间接起到脑保护作用。Cina［5］等分析53例论著中372例行CSFD的胸腹主动脉瘤外科手术，发现CSFD能够有效的减轻脊髓的缺血损伤，可以改善延迟性神经损伤。对于高危患者仅用阻断远端灌注加CSFD结果值得肯定［6］。且CSFD也是目前治疗脊髓损伤和脑损伤的有效措施，当患者出现血流动力学不稳定、再灌注损伤、侧支循环发生改变、脊髓水肿等导致血供减少和缺血损伤时，再进行CSFD也有一定作用。

18例CSFD期间可见脑和脊髓缺血阻断后CSF压力逐渐升高，一般压力可达20～30mmHg，而胸腹主动脉联合置换手术脊髓缺血时间长，肋间动脉结扎多的患者CSF各点压力可高达35～50mmHg，常温下股静脉间断输血等胸腹主动脉置换CSF压力比深低体温停循环下主动脉置换CSF压力高［7］。18例CSFD中1例术后出现一过性血性CSF伴恶心、呕吐，其他未见相关性并发症发生。故作者认为，在术前风险评估中，对于可能发生脊髓缺血的高危患者［8，9］，如无脑脊液引流的禁忌证，在术中选择性行CSFD进行脊髓保护，安全、有效且可行。

1 Cheung AT，Pochettino A，McGarvey ML，et al.Strategies to manage parapledia risk after endovascular stent repair of desconding thoracic aortic ancurysma.Ann Thorao Surg，2005，80：1280～1288.

2 Kouchoukos NT，Masetti P，Castner CF.Use of presewn multiple branched graft in thoracoabdominal arotic aneurysm repair.J Am Coll Surg，2005，201（4）：646～649.

3 Matsuda H，Fukuda T，Iritani O，et al.Spinal cord injury is not negligible after TEVAR for lower descending aorta .Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39（2）：179～186.

4 Etz CD，Di Luozzo G，Zoli S，et al.Direct spinal cord perfusion pressure monitoring in extensive distal aortic aneurysm.Ann Thorac Surg，2009，87（6）：1764～1774.

5 Cina CS，Abouzahr L，Arena GO，et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery：a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg，2004， 40（1）：36～44.

6 Khan SN，Stansby G.Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and thoracoabdminal aortic aneurysm surgery.Cochrane Database Syst Rev，2004，1：CD003635.

7 邹以席，黄方炯，孙冬，等. 胸腹主动脉瘤手术中脑脊液引流对脊髓的保护作用.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（4）：154～158.

8 孙衍庆.胸主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤外科治疗不同术式的评估.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（1）：1～2.

9 赵晓琴，孙立忠，刘进.胸降主动脉瘤手术提高下半身关注血压的临床研究.心肺血管病杂志，2000，1（03）：209～211.

Objective To investigate the protective effect of cerebrospinal fluid drainage on spinal cord after major vascular surgery. Methods After the operation，34 patients were randomly divided into CSFD group and control group，18 cases in group CSFD and 16 cases in control group，incidence and prognosis of postoperative neurological complications were recorded. Results In the control group，there were 4 cases of nervous system complications，lower limb paraplegia combined with multiple organ dysfunction，ARDS death in 1 case，3 cases of lower paralysis. CSFD group of 2 cases of neurological complications，lower limb paralysis with cerebral infarction 1 case who later gave up treatment，the other 1 case of lower limb paralysis patients with hemorrhagic brain effusion，with vomiting，headache，which was imporved after clamping the drainage tube. Conclusion Selective drainage of cerebrospinal fluid may have a protective effect on the spinal cord，which can be used as a protective measure of spinal cord in conventional large vascular surgery.

Cerebrospinal fluid drainage Spinal protection Large vascular surgery

430022 武汉亚洲心脏病医院 重症监护室