高危冠状动脉旁路移植术后早期集束化治疗的临床意义

何发明 李晓召 王平凡 曹向波 张巧玲 曹丹丹 李朝亮

临床研究

高危冠状动脉旁路移植术后早期集束化治疗的临床意义

何发明 李晓召 王平凡 曹向波 张巧玲 曹丹丹 李朝亮

目的 评价集束化治疗对非体外循环高危冠状动脉旁路移植患者术后的临床效果。方法集束化治疗组：2012年1月至2014年6月，取442例非体外循环下高危冠状动脉旁路移植术后患者，通过建立集束化治疗卡，将各项集束化治疗措施设定明确时间窗及指标控制来实施集束化治疗策略，内容包括：术后出血防控、机械辅助通气、强化血糖控制、扩张冠脉、控制心率、循环支持、合理应用抗生素和尽早营养支持等治疗，观察治疗效果。取2009年7月至2011年12月非体外循环高危冠心病搭桥术后患者298例作为对照组：未建立集束化治疗卡，各项治疗措施无明确的数字化控制。统计两组患者机械通气时间、ICU滞留时间、并发症发生情况。结果 机械通气时间：集束化治疗组（17.6±9.7）h，对照组（25.9±10.3）h；ICU滞留时间：集束化治疗组（4.4±1.7）d，对照组（5.8±2.3）d；并发症发生率：集束化治疗组10.6%，对照组23.5%。集束化治疗组的机械通气时间、ICU滞留时间较对照组明显缩短，并发症发生率较对照组显著下降。结论 集束化治疗措施有助于非体外循环高危冠状动脉旁路移植术后患者恢复，可降低并发症的发生。

集束化治疗； 高危冠状动脉旁路移植术； 机械通气； 并发症

冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使外科冠状动脉搭桥患者比例发生了变化，其中高危冠心病患者所占比例越来越高。高危患者一方面增加了冠状动脉旁路移植术中的难度，另一方面也增加了术后出血、低心排综合征、肾功能衰竭、肺部感染、心律失常和脑血管意外等并发症的发生率，影响患者ICU滞留时间。本研究通过集束化治疗卡，对高危冠状动脉旁路移植患者实施集束化管理策略，探讨集束化治疗对非体外循环高危冠状动脉搭桥术后患者的效果评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入对象：参照“国人冠状动脉旁路移植术风险评估（见表1）”，分数≥6分为高危冠心病患者[1,2]。我院于2012年1月将集束化治疗策略运用于非体外循环高危冠状动脉旁路移植术后的管理方面。取2012年1月至2014年6月在我院住院高危冠心病患者442例为集束化治疗组。另取2009年7月至2011年12月高危冠心病患者298例作为对照组。两组均由同一手术组成员进行非体外循环冠状动脉旁路移植手术。所有集束化治疗组患者均签订了患者知情同意书。

1.2 方法 集束化治疗组术后入住ICU病房后通过集束化治疗卡上所设定的各项集束化治疗措施时间窗及指标控制进行集束化治疗。内容包括：维持内环境稳定，纠正酸碱失衡；术后出血的观察及处理；呼吸循环支持，实时评估及时拔除气管内插管；强化血糖控制；扩张冠脉、控制心率，预防冠脉痉挛和室性心律失常的出现；应用血管活性药物合理调整心排量和外周阻力；药物难以纠正的低心排综合征，及时行IABP或ECMO辅助，尽早进行营养支持；避免止血药物的应用，合理应用抗生素，及早开始营养支持治疗。对照组则无明确治疗措施项目的时间限制和指标控制。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件包进行数据分析。计量资料用±s表示，采用t检验进行比较；计数资料以率表示，采用卡方进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 集束化组和对照组患者性别、年龄、体重、手术时间及风险评估方面比较未见统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.2 两组机械通气时间、ICU滞留时间及并发症发生率比较 集束化组和对照组机械通气时间、ICU滞留时间及并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 冠状动脉旁路移植术危险因素和权重

表2 两组一般情况及手术时间比较（±s）

表2 两组一般情况及手术时间比较（±s）

组别 例数 男/女 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min） 风险评估（分）对照组 298 158/140 67.36±8.30 72.43±8.70 225.7±40.6 8.74±3.16集束化组 442 237/205 69.24±6.70 71.69±7.80 198.5±34.6 9.07±2.85 P值 0.751 0.621 0.873 0.239 0.467

表3 机械通气时间、住ICU时间及肺部并发症发生率比较（±s）

表3 机械通气时间、住ICU时间及肺部并发症发生率比较（±s）

并发症发生率（%）对照组 298 25.9±10.3 5.8±2.3 23.5集束化组 442 17.6±9.7 4.4±1.7 10.6 P值 0.000 0.001 0.010组别 例数 机械通气时间（h）ICU入住时间（d）

对照组术后并发症共70人次：1例脑血管并发症，5例肾功能衰竭，6例术后出血，17例心律失常，19例呼吸机相关性肺炎，22例低心排综合征。

集束化组术后并发症共47人次：2例肾功能衰竭，6例术后出血，10例心律失常，14例呼吸机相关性肺炎，15例低心排综合征，未出现脑血管并发症。

3 讨论

随着国内心外团队建设及技术的日臻完善，较高水平治疗组冠状动脉旁路移植术死亡率已经稳控在1%左右。但高危冠心病患者自身存在年龄大、心脏冠脉血管病变严重、心功能差及合并症多等因素，且术中操作相对复杂，对心脏搬动、固定时间长，术后易出现出血、低心排综合征、肝肾功能衰竭、肺部感染及心律失常等并发症，严重影响患者术后心、肺、肾脏等多脏器的功能恢复。

运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起的治疗措施称为集束化治疗。集束化治疗将管理手段引入医疗实践中，对特定患者群体实施“方案化指导管理”，使方案实施有章可循、有据可查，操作性大大增强[3]，使患者在一个时期内得到最好的救治。

我院为非体外循环高危冠状动脉旁路移植术后患者早期制订集束化治疗卡，将各项集束化治疗措施项目时间窗及控制指标系统罗列在卡片上，包括机械通气以减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身氧的需求，顺利度过早期危险期。在保证循环稳定的前提下，实时评估并把握拔管时机，尽早拔除气管内插管，间或实施无创序贯通气[4]。这样可减轻患者带气管插管的痛苦，减少镇静药物使用，降低肺部感染的发生率。

术后出血防控，追踪监控评估凝血状态，及时纠正。严密观察出血情况，一旦达到开胸止血标准，果断执行。尽量避免止血药物的应用，可减少心脏压塞和桥血管堵塞的风险。术后3～4 h给予低分子肝素抗凝，拔除气管插管后加服阿司匹林片[5,6]。术后严格把握血制品应用指征，减少输血量，降低外源性致炎因子进入体内。

强化血糖控制，目前依据2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[7]，将非体外循环高危冠状动脉旁路移植术后患者的血糖维持在8～10 mmol/L。

镇痛、镇静、糖皮质激素应用，缓解术后心理和生理应激状态；扩张冠脉，将心率控制在 60～80次/min；维持内环境稳定，将血钾保持在4.0～5.0 mmol/L，补充镁和钙离子，纠正酸碱失衡。钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及他汀类降脂药物应用，预防冠脉痉挛、心律失常的出现。术后常见的心律失常有心房颤动和室性心律失常，可导致影响血流动力学和心室颤动等严重后果，必须积极纠正[8]。大量文献证明，β受体阻滞剂能有效预防术后心房颤动的发生，合并使用地高辛和硫酸镁等可进一步降低房颤的发生率[9]。因此，术后尽早恢复β受体阻滞剂的使用，室性心律失常可应用利多卡因和可达隆。

可利用Swan－Ganz气囊漂浮导管监测血流动力学。循环支持原则是优化前、后负荷及增强心肌收缩力。维持心指数＞2.2 L·min-1·m-2，通过补充容量，使用多巴胺、硝酸甘油和去甲肾上腺素等血管活性药物通常可以实现。出现难以纠正的低心排综合征、难以转复的交感风暴，及时行IABP[10]或ECMO辅助。

尽早开始营养支持，术后24～48 h开始肠内营养的供给。肠内营养具有保护肠黏膜的完整性、防止肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统方面的独特作用[11]。另外，营养素经过胃肠道，对于消化道的分泌功能与胃肠动力也具有不可替代的重要意义。

本研究通过与对照组相比，发现非体外循环高危冠状动脉旁路移植术后患者经集束化治疗后，并发症发生率明显下降，同时还缩短了呼吸机辅助时间和入住ICU时间。表明集束化策略作为一种优化组合方案，通过集束化治疗卡的提醒、监控、督促和质控的作用，可以规范医护人员的治疗行为，保证集束化治疗得到更大限度的贯彻和实施，趋向患者的利益最大化。

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The early curative effect of bundled strategies on severe coronary heart disease patients with off-pump cornoary artery bypass grafting operation

HE Fa-ming，LI Xiao-zhao，WANG Ping-fan，et al.Cardiovascular Surgery ICU，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

LI Xiao-zhao，E-mail：278819433@qq.com

Objective To evaluate the effects of Bundling treatment on the operated patients with high-risk off-pump coronary artery bypass grafting.MethodsFrom January 2012 to June 2014，442 off-pump coronary artery bypass grafting patients with high-risk were enrolled as Bundling treatment group through the establishment of Bundling treatment card.The windows of controlling time and Bundling treatment measures were clearly listed.Indicators to implement Bundling treatment strategies including：prevention of the operated bleeding，mechanical ventilation，control intensive glycemic，expansion of coronary，control heart rate，circulatory support rational use of antibiotics and early nutritional support，observation of therapeutic effect.From July 2009 to December 2011，298 offpump coronary artery bypass grafting patients with high-risk of coronary heart disease without establishing Bundling treatment card were enrolled as Contral group，in this group the treatments had no clear digital control.The mechanical ventilation，ICU residence time and the situation complications were compared.ResultsThe mechanical ventilation time in Bundling treatment group was（17.6±9.7）h，and in the control group was（25.9±10.3）h；ICU retention time in Bundling treatment group was（4.4±1.7）d，and in the control group was（5.8±2.3）d；Complication in Bundling treatment group was 10.6%and in the control group was 23.5%.Duration of mechanical ventilation treatment in Bundling groups，ICU residence time was significantly shorter than the control group，the complication rate than the control group also decreased significantly.ConclusionThrough Bundling treatment measures，the patients with high-risk off-pump coronary artery bypass graft can help recovery，and reduce the incidence of complications.

Treatment of Bundling strategy； Coronary artery bypass grafting； Mechanical ventilation；Complication

450003 河南省郑州市，河南省胸科医院心外ICU

李晓召，E-mail：278819433@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.020

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0362-04

2015-11-05）