射血分数保留和降低的慢性心力衰竭临床研究

刘娜娜 郭敏

临床研究

射血分数保留和降低的慢性心力衰竭临床研究

刘娜娜 郭敏

目的 探讨射血分数保留的心力衰竭（HF-PEF）与射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）临床特征差异。方法 选取慢性心衰患者202例作为研究对象，其中HF-PEF 151例、HF-REF 51例。每位患者均接受心脏超声、12导同步体表心电图、血生化及超敏C反应蛋白检测，比较HF-PEF与HF-REF患者的临床特征。结果 HF-PEF以心功能Ⅱ级为主，女性和高血压所占比例、房颤发生率，体重指数均高于HFREF（P＜0.05）；HF-REF以心功能Ⅳ级为主，男性和冠心病所占比例较高（P＜0.05）。HF-REF患者的肺动脉内径、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）均较HF-PEF大（P＜0.05）；而HF-PEF患者的室间隔厚度较HF-REF大（P＜0.05）；HF-PEF患者的E/A比值、左房内径均小于HF-REF（P＜0.05）。HFPEF患者与HF-REF相比较，心率较慢、QRS间期较短（P＜0.05）；HF-PEF房颤多见（P＜0.05），而室性心律失常多见于HF-REF（P＜0.05）。HF-PEF患者的血肌酐、血尿素氮、血尿酸及超敏C反应蛋白均较HF-REF患者低（P＜0.05）；HF-PEF患者的总胆固醇及甘油三酯均较HF-REF患者高（P＜0.05）。结论 HF-PEF女性所占比例较HF-REF女性所占比例高，其主要病因为高血压，房颤发生率高，以向心性肥厚为主，有明显的舒张功能不全；而HF-REF多为男性，其主要病因为冠心病，室性心律失常多见，以离心性肥厚为主，常合并舒张功能不全。

射血分数保留的心力衰竭； 射血分数降低的心力衰竭； 临床研究

心力衰竭（heart failure，HF）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损的一组综合征。根据左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）将心力衰竭分为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF，LVEF≥50%）和射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF，LVEF≤40%），LVEF在41%～49%被称为临界HF-PEF。近年来，随着社会的不断进步和人口老龄化程度的增高，在心衰患者中HF-PEF患者数量明显增多。目前尽管人们在HF-REF诊断和治疗方面取得了很大的进步，但对HF-PEF患者仍缺乏有效的治疗方案，将治疗HF-REF的方法用于治疗HF-PEF效果却不明显[1-3]。因此，研究两种不同类型心衰的临床特点有着极其重要的意义。本研究通过对HF-PEF和HF-REF患者病因与发病机制、心脏结构与功能、心电活动等进行分析比较，皆在探讨HF-PEF和HF-REF临床特征的差异，以提高心力衰竭的诊断、治疗及预防水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2011年1月至2013年12月在新疆维吾尔自治区人民医院住院诊断为慢性心力衰竭患者202例，其中HF-PEF患者151例、HF-REF患者51例。所有患者的诊断均依据2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南。入选患者年龄均＞18周岁，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级（按照纽约心脏病协会分级），均排除先天性心脏病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、瓣膜病、心包积液、大量胸腔积液、慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、血液系统疾病、痛风、感染、免疫系统疾病、肝肾功能不全及急性心力衰竭患者等。所有患者均知情同意，并配合完成相关检测。

1.2 方法

1.2.1 血生化指标及超敏C反应蛋白检测 202例患者均在空腹8 h后次日清晨抽取肱静脉血，分装于乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）抗凝试管及柠檬酸钠抗凝试管中用于后续检测。血尿酸（UA）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）分别采用尿酸酶法、酶法及紫外显色酶法测定，由罗氏公司提供的试剂和罗氏MODULAR-P800型生化分析仪检测。超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血糖（GLU）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及血清电解质由日本产Hitachi 7100全自动血液分析仪进行测定。上述检测均由专业技术人员完成。

1.2.2 12导同步体表心电图检测 202例患者，在安静状态下，采用日本光电ECG-1350c十二导自动分析心电图机记录患者在静息状态下平卧位12导心电图，并记录其心率、QT间期、QRS间期、心律失常等。

1.2.3 心脏彩色多普勒超声检测 采用 HPSONOS5500型彩色多普勒超声心动图对202例患者进行心脏彩色多普勒超声检测，测量室间隔厚度、二尖瓣舒张早期血流速度（E峰）、二尖瓣舒张晚期血流速度（A峰）、二尖瓣舒张早期血流速度与二尖瓣舒张晚期血流速度比值（E/A），左房内径、肺动脉内径、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）和左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学方法 本研究中的所有数据分析均采用SPSS 17.0软件完成。应用K-S做正态性检验，计量资料服从正态分布或近似正态分布的以±s表示，两组间的比较应用t检验；计数资料采用百分率表示，两组间的率或构成比的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 与HF-REF患者相比较，HF-PEF患者中，女性、高血压、心功能Ⅱ级患者所占比例较大，且体重指数较大（P＜0.05）；而心功能Ⅳ级患者、有吸烟史和冠心病病史者所占比例较小（P＜0.05）；但HF-PEF与HF-REF患者入院年龄及糖尿病所占比例的比较，未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 心脏超声指标比较 与HF-PEF患者相比较，HF-REF患者的E/A比值、左房内径、肺动脉内径、LVEDD及LVESD较大（P＜0.05）；而HF-PEF患者的室间隔厚度较HF-REF患者的厚，且A峰较HF-REF患者大（P＜0.05）。见表2。

2.3 心电活动指标比较 HF-PEF患者较HFREF患者的心率慢、QRS间期短（P＜0.05）；在HFPEF患者中，QRS间期≥120 ms患者占7.95%，而HF-REF患者中，QRS间期≥120 ms患者占33.33%；HF-PEF患者的QT间期与HF-REF患者相比较，未见统计学差异（P＞0.05）。此外，HF-PEF患者容易发生房颤，而HF-REF患者室性心律失常多见。见表3。

2.4 血生化指标及超敏C反应蛋白比较 与HFREF患者的血肌酐、血尿素氮、血尿酸及超敏C反应蛋白水平相比较，HF-PEF患者的这四项指标均较低（P＜0.05）；HF-PEF患者的总胆固醇、甘油三酯及血钠均高于HF-REF患者（P＜0.05），但HFPEF患者与HF-REF患者低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血钾及血钙比较，未见统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表1 HF-PEF与HF-REF患者的一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 HF-PEF与HF-REF患者的一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

心功能分级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级HF-PEF 151 64.50±11.75 87（57.6）/64（42.4） 67（44.3） 94（62.3） 44（29.1） 36（23.8） 26.99±4.03 66（43.7） 64（42.4） 21（13.9）HF-REF 51 61.98±8.99 40（78.4）/11（21.6） 32（62.7） 19（37.3） 19（37.3） 20（39.2） 25.10±3.46 4（7.9） 20（39.2） 27（52.9）t/χ2值 1.400 7.076 5.150 9.665 1.170 4.497 3.231 P值 0.163 0.008 0.023 0.002 0.279 0.034 0.002组别 例数 年龄（岁） 男性/女性 冠心病 高血压 糖尿病 吸烟史 体重指数（kg/m2）21.656 0.158 32.064 0.000 0.691 0.000

3 讨论

心力衰竭是一个复杂的临床综合征，其发病率及死亡率均高，已成为一个重要的公共健康问题。常见的心力衰竭病因有高血压、冠心病、糖尿病等。HF-PEF多发生于老年、女性、高血压患者，且体重指数值较高者更为多见，冠心病和有吸烟史患者较少见[4-6]。在本研究中，HF-PEF患者女性和高血压所占比例均高于HF-REF患者，HF-REF男性患者和冠心病所占比例较HF-PEF高，这与阳维德等[7]及Scantlebury等[8]的研究结果一致。HF-PEF多发生于老年、女性患者，这主要是与心室-血管耦合异常及其所导致的大动脉僵硬有关。Thais等[9]对老年和女性HF-PEF患者的研究结果显示，即使是没有心血管疾病的高龄患者，由于心室-血管耦合异常也会致使动脉僵硬度增加和左室收缩末期容量降低，从而导致HF-PEF的发生。高血压可导致压力负荷增加，引起心室肥厚，从而导致心室顺应性减低及充盈障碍，易发生HF-PEF。此外，冠状动脉病变可引起心肌的缺血、坏死，导致心脏的收缩功能严重受损，从而出现肺循环淤血、心排血量下降，最终导致HF-REF的发生、发展。

近年来，一些研究[10-12]发现，血尿酸与慢性心力衰竭的发生、发展及预后相关，可反映机体的氧化应激状况。血尿酸是嘌呤代谢的终产物，由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物及食物中的嘌呤经黄嘌呤氧化酶的作用分解产生。在黄嘌呤的氧化过程中产生活性氧；活性氧可通过信号通路介导心肌细胞的肥大和凋亡，通过灭活一氧化氮等机制导致内皮功能障碍。此外，炎症反应可致心肌细胞坏死、心室重构、内皮功能障碍，也是慢性心力衰竭的一个独立危险因素[13]。在本研究中，HF-PEF患者的血尿酸、超敏C反应蛋白均低于HF-REF患者（P＜0.05），这或许提示HF-REF患者可能有较高的氧化应激和炎症反应，有待于扩大样本量进一步研究证实。

表2 HF-PEF与HF-REF患者的心脏超声参数比较（±s）

表2 HF-PEF与HF-REF患者的心脏超声参数比较（±s）

注：E峰：二尖瓣舒张早期血流速度；A峰：二尖瓣舒张晚期血流速度；LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVEF：左室射血分数。

LVEF（%）HF-PEF 151 10.78±1.08 66.90±20.26 85.65±20.10 0.81±0.31 42.70±10.62 20.41±1.51 48.56±5.91 27.01±5.15 57.45±5.01 HF-REF 51 10.09±1.26 85.25±26.16 66.04±26.50 1.45±0.79 56.29±11.52 23.04±3.32 64.57±8.90 46.12±11.56 34.47±5.62 t值 -2.135 -3.378 2.906 -3.124 -3.047 -2.683 -1.573 -1.731 25.926 P值组别 例数 室间隔厚度（mm）E峰A峰（cm/s） （cm/s）E/A 左房内径（mm）肺动脉内径（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）0.033 0.001 0.004 0.002 0.003 0.008 0.042 0.037 0.000

表3 HF-PEF与HF-REF患者的心电活动参数比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 HF-PEF与HF-REF患者的心电活动参数比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 心率（次/min） QRS间期（ms） QRS间期≥120 ms QT（ms） 心房颤动 室性心律失常HF-PEF 151 76.28±14.72 94.00±30.34 12（7.95） 381.60±42.85 19（12.6） 2（1.3）HF-REF 51 84.78±14.48 104.70±22.99 17（33.33） 378.30±54.84 1（2.0） 4（7.8）t/χ2值 -3.608 -2.893 19.983 0.271 4.822 12.628 P值 0.001 0.004 0.000 0.787 0.028 0.006

表4 HF-PEF与HF-REF患者的血生化指标及超敏C反应蛋白比较（±s）

表4 HF-PEF与HF-REF患者的血生化指标及超敏C反应蛋白比较（±s）

超敏C反应蛋白（mg/L）HF-PEF 151 3.99±0.96 1.90±1.32 2.21±0.80 5.97±2.39 87.16±38.79 6.52±2.56 350.11±100.73 4.02±0.44 140.55±2.87 2.26±0.14 4.68±1.17 HF-REF 51 3.57±0.93 1.20±0.66 2.00±0.76 6.19±2.75 96.03±38.80 7.72±3.35 396.91±134.30 4.05±0.52 139.45±3.35 2.24±0.15 12.64±4.37 t值 2.606 3.380 1.551 -0.475 -1.613 -2.346 -2.625 -0.379 2.101 0.735 -4.727 P值 0.011 0.001 0.125 0.636 0.041 0.022 0.009 0.706 0.039 0.464 0.000组别 例数 总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）血尿酸（μmol/L）血钾（mmol/L）血钠（mmol/L）血钙（mmol/L）

HF-PEF和HF-REF患者均存在心脏结构的改变。本研究显示，HF-REF患者的肺动脉内径、LVEDD、LVESD及左房内径均较HF-PEF患者大（P＜0.05）；而室间隔厚度较HF-PEF小（P＜0.05）。HF-PEF患者在病理学上的变化主要表现为向心性肥厚，这是由于HF-PEF患者往往心脏的后负荷过重，引起心室壁张力增加、心室壁及室间隔增厚，最终导致向心性肥厚[14,15]。HF-REF患者在病理生理学上的变化为离心性肥厚，心肌在长期过度的容量负荷作用下，舒张期心室壁的张力持续增加，心室腔增大。

QRS间期延长预示着心室传导延缓，也是心室非同步收缩导致收缩功能降低的一个标志。本研究结果显示，HF-PEF患者与HF-REF患者相比较，心率较慢、QRS间期较短，这与Lund等[16]的研究结果一致。此外，HF-PEF患者易发生房颤，而HFREF患者室性心律失常多见，这与Tsuchihashi等[17]的研究报道一致。心脏舒张功能障碍时，由于左心室舒张功能降低，可导致左心房排空减少，心房压力增高，使左房和肺静脉代偿性扩张；心房扩张和牵拉可导致心房电重构，使心房不应期缩短或增加心房不应期离散，从而触发房颤。HF-REF患者常见病因为冠心病。此病变易导致心室肌缺血、缺氧、梗死和梗死后瘢痕形成，使心室肌异常自律性增高或折返形成，触发室性心律失常。

综上所述，HF-PEF患者女性所占比例较HFREF女性所占比例高，主要病因为高血压，房颤发生率高，以向心性肥厚为主，有明显的舒张功能不全。而HF-REF患者多为男性，主要病因为冠心病，室性心律失常多见，以离心性肥厚为主，或许常合并舒张功能不全。对于HF-PEF的发生机制等有待于进一步研究探讨。

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The clinical study of patients with chronic heart failure with preserved and reduced ejection fraction

LIU Na-na，GUO Min.Department of Cardiology，People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

GUO Min，E-mail：guominxj26@126.com

Objective To investigate the difference of the clinical characteristics of patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction（HF-PEF）and reduced ejection fraction（HF-REF）.Methods202 patients with chronic heart failure in our study were analyzed retrospectively，including 151 patients with HF-PEF（LVEF≥50%）and 51 patients with HF-REF（LVEF≤40%）.Each patient

examinations of echocardiography，electrocardiogram，blood routine，blood biochemistry and hs-CRP.The clinical characteristics of HF-PEF and HF-REF were compared.ResultsThe cardiac function of most patients with HF-PEF was NYHA classⅡ. The proportion of female and hypertension，the incidence of atrial fibrillation，and body mass index of patients with HF-PEF were higher than those of patients with HF-REF.The cardiac function of most patients with HFREF was NYHA classⅣ.The proportion of male and coronary heart disease of patients with HF-REF was higher than those of patients with HF-PEF.Pulmonary artery diameter，LVEDD，LVESD of patients with HF-REF were larger than those of patients with HF-PEF（P＜0.05）.The interventricular septum thickness of patients with HFPEF were larger than that of patients with HF-REF（P＜0.05）.E/A ratio and left atrial diameter of patients with HF-PEF were smaller than those of HF-REF（P＜0.05）.Heart rate of patients with HF-PEF is lower than that of patients HF-REF（P＜0.05）.QRS wave of patients with HF-PEF is narrower than that of patients with HF-REF（P＜0.05）.The incidence of atrial fibrillation was higher in patients with HF-PEF（P＜0.05），but the incidence of ventricular arrhythmia was higher in patients with HF-REF（P＜0.05）.Serum creatinine，blood urea nitrogen，blood uric acid and hs-CRP of patients with HF-PEF were lower than those of patients with HF-REF（P＜0.05）. Total cholesterol and triglyceride in patients with HF-PEF was higher than those of patients with HF-REF（P＜0.05）.ConclusionPatients with HF-PEF are more likely to have a higher proportion of female，and have a history of hypertension，higher incidence of atrial fibrillation，concentric hypertrophy，and severe diastolic dysfunction compared with patients with HF-REF.Patients with HF-REF are more likely to be male，and have a history of coronary heart disease，higher incidence of ventricular arrhythmia，eccentric hypertrophy，and often concurrent with diastolic dysfunction compared with patients with HF-PEF.

Heart failure with preserved ejection fraction； Heart failure with reduced ejection fraction；Clinical study

830001 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院心内科

郭敏，E-mail：guominxj26@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.014

R541.6

A

1672-5301（2016）04-0340-05

2015-11-01）