红细胞分布宽度与急诊PCI的急性冠脉综合征患者病变程度及预后的关系

张利峰 王献忠 朱国英 申子路 杨淑英

临床研究

红细胞分布宽度与急诊PCI的急性冠脉综合征患者病变程度及预后的关系

张利峰 王献忠 朱国英 申子路 杨淑英

目的 探讨红细胞分布宽度（RDW）增高与急性冠脉综合征（ACS）患者病变程度和行急诊PCI术后患者预后的关系，以及与心血管疾病发展的相关机制。方法 收集临床诊断为ACS入院并行急诊PCI的患者资料106例，根据患者冠状动脉造影结果，采用Gensini评分对每位患者冠脉病变程度进行定量分析，分别比较各亚组间RDW水平，探讨RDW与冠状动脉病变程度的相关性。随访所有患者至发生心血管不良事件止（MACE）。将患者分成MACE组和无MACE组，并进行单因素分析，得出有统计学意义的危险因子进行多因素回归分析。根据入院24 h首次红细胞分布宽度中位数检测结果，将患者分为低RDW和高RDW组，并观察其随访期内心血管不良事件的发生有无差别。结果 分析显示，RDW与Gensini评分呈正相关，是早期预测冠心病病变程度的预测因子。与低RDW组相比，高RDW组患者年龄较大（66.97岁比58.90岁）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）减低（337.70 g/L比345.02 g/L）、LVEF偏低（0.44比0.57）、WBC明显增加（11.23×10E9/L比9.60×10E9/L）、hs-CRP明显升高（9.94 mg/L比6.65 mg/L）。高RDW组随访期间心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE总数（35比5）均明显增加，差异有统计学意义。结论 RDW与急性冠脉综合征患者冠脉病变严重程度密切相关。RDW值对急诊PCI的ACS患者预后有预测价值。高水平RDW值的ACS患者行急诊PCI主要心血管不良事件发生率高，预后较差。炎症反应是高RDW水平的ACS患者行急诊PCI预后不良的可能机制。

红细胞分布宽度； Gensini评分； 预后； 经皮冠状动脉介入治疗； 炎症

急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型。许多研究表明[1]，免疫与炎症在ACS的发生、发展过程中起着重要作用。炎症细胞导致动脉粥样硬化斑块纤维基质降解，使细胞凋亡，同时分泌细胞因子，抑制平滑肌细胞增殖和胶原产生，导致斑块破裂，脂质核心释放，引发急性心血管事件，而在这一过程中常伴随着C-反应蛋白等炎性标记物表达升高。细胞分布宽度（RDW）是反映红细胞体积异质性的参数，是用红细胞直方图分布的宽度与其高度的比值来衡量红细胞体积离散程度的指标，属于全血成分计数的一个组成部分。近年来RDW在心血管疾病中的应用日益得到重视，多项国内外研究表明其为影响冠心病发生及预后的独立危险因素或预测因子。

虽然RDW已被多项研究证实与心血管疾病不良预后相关，但RDW增高对冠心病冠脉病变程度是否有影响，尚不明确。本研究以106例行经皮冠状动脉介入（PCI）检查的患者为研究对象，以Gensini评分[2]作为冠脉病变严重程度的定量指标，回顾性分析RDW水平与冠状动脉病变程度的关系。2007年北美Charm研究[3]（坎地沙坦治疗心力衰竭减少发病率和死亡率的评价）结果显示，RDW增大与心血管事件的发生率和死亡率存在明显的正相关，认为高RDW可能是心血管事件的预测因素之一。但目前国内尚没有关于RDW与行急诊PCI的ACS患者预后关系的报道。本研究旨在探讨两者之间的关系，且通过分析RDW与C-反应蛋白等炎性标记物之间的相关性，讨论RDW影响其预后的可能机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年3月至2012年7月入住邯郸市第一医院心血管内科且临床确诊为急性冠状动脉综合征（ACS）并于导管室行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者106例（男性60例、女性46例），其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）61例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）31例，不稳定型心绞痛（UA）14例。

1.2 入选标准和排除标准

1.2.1 ACS的诊断标准 临床确诊为急性心肌梗死（AMI）[4]：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清学标志物的动态变化，心肌坏死的血清心肌标记物肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶作为诊断标准至少应是正常上限值2倍。上述3项中至少具有2项。不稳定型心绞痛（UA）[5]：①临床表现为静息型心绞痛，新近（＜1个月）发生的初步型心绞痛，恶化性劳力型心绞痛，变异型心绞痛也属于UA的一种；②心电图有心肌缺血表现，新发或一过性ST段压低≥0.1 mV或上抬≥0.1 mV和（或）T波倒置≥0.2 mV。

急诊PCI：严格按照2010年美国心脏学院/美国心脏病协会PCI指南对存在急诊PCI指征的ACS患者施行急诊PCI。

1.2.2 排除标准 有下列情况之一者则不能进入该研究：⑴不满足上述条件者；⑵临床资料不足者；⑶慢性阻塞性肺疾病者；⑷严重肝肾功能不全及血液透析者；⑸恶性肿瘤、化疗、放疗者；⑹器官移植者；⑺胃肠出血，既往有贫血病史及近1个月有输血者；⑻近1个月有严重感染者；⑼入院前3个月内做大手术者；⑽有慢性心力衰竭病史者；⑾陈旧性心肌梗死者；⑿急性感染性疾病和感染性心内膜炎；⒀自身免疫系统疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 患者临床资料的记录

1.3.1.1 一般情况及相关病史的询问 患者的一般情况包括性别、年龄、心率、血压等；相关病史包括高血压、2型糖尿病、脑卒中、高脂血症、吸烟等。

1.3.1.2 高血压 采用美国 JNC-Ⅶ指南标准[6]，定义为连续3次在静息状态下收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或有明确高血压史。

1.3.1.3 2型糖尿病 采用美国糖尿病协会标准[7]，定义为餐后8 h空腹静脉血糖≥7 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明确2型糖尿病病史。

1.3.1.4 高脂血症 高脂血症定义[8]为总胆固醇（TC）＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白（LDL）＞3.37 mmol/L或高密度脂蛋白（HDL）＜1.04 mmol/L或甘油三酯（TG）＞1.7 mmol/L，或有高脂血症史正在接受调脂药物治疗。

1.3.1.5 吸烟 吸烟定义为每天吸烟1支以上，且持续吸烟1年以上。

1.3.2 观察指标

1.3.2.1 实验室指标 患者入院后第二天晨起采集空腹血标本，采用日本产Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪测定血常规中各指标，包括血细胞分析（RDW、WBC、HB等）、生化全套（肝肾功能、hs-CRP）、血脂分析（TC、TG、HDL-C、LDL-C）等常规检测指标，并送至我院检验中心统一应用标准方法测量。

1.3.2.2 辅助检查资料 ①心电图：患者入院后即行常规12导联心电图检查，必要时可加做18导联，并由此粗略判断ACS的具体类型。②左心室射血分数（LVEF）：入院24 h内由超声心动图室工作3年以上的医生进行检查，EF值测定应用M型法与单平面法相结合，并根据患者情况必要时复查。

1.3.2.3 Gensini评分 根据患者冠脉造影结果（受累血管、血管病变数、冠状动脉闭塞病变数目及冠脉弥漫病变数目）进行Gensini评分。所入选患者Gensini评分四分法，分为 4组（Ⅰ组评分为0～20分，Ⅱ组为20～44分，Ⅲ组为44～80分，Ⅳ组为＞80分）。见表1。

表1 Gensini评分方法

1.3.2.4 预后指标 主要心脏不良事件（MACE）：心源性死亡、再次心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭。通过门诊预约、病历记录或电话对每位患者进行随访，随访至2013年7月31日或至发生MACE为止。

1.3.2.5 病例分组 根据RDW值中位数12.9%进行分组，RDW≥12.9%为高RDW组，RDW＜12.9%为低RDW组；根据随访期间是否发生MACE分为两组，MACE组（40例），无MACE组（66例）。

1.4 统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件分析。涉及计量资料以±s表示，计数资料以频数或百分比表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关分析采用两因素Spearson相关分析。RDW与冠状动脉病变程度评分相关性采用Spearman相关分析，对有统计学意义的相关系数应用多因素线性回归筛选影响RDW的因子，应用Logistic回归分析评价预测终点事件的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RDW水平与冠状动脉病变狭窄程度的关系Gensini评分Ⅰ～Ⅳ组RDW水平分别为（25.69± 14.59）%、（29.43±15.83）%、（31.38±16.02）%、（35.09± 16.54）%，呈明显上升趋势，通过单因素方差分析比较，差异有统计学意义，见图1。直线相关分析显示，RDW与Gensini评分呈正相关，随着RDW水平的升高，Gensini评分呈增高趋势，相关系数为0.207（P＜0.01）。

图1 Gensini评分各组RDW比较

2.2 RDW＜12.9%和RDW≥12.9%两组临床基本资料及主要实验室指标比较 对两组患者的临床基本资料及主要实验室指标进行比较，结果显示，与低RDW组相比，高RDW组患者年龄较大、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）减低、LVEF偏低、WBC明显增加、hs-CRP明显升高，见表2、3。

2.3 RDW＜12.9%和RDW≥12.9%两组患者MACE发生情况比较 与低RDW组相比，高RDW组随访期间心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE总数（35比5）均明显增加，差异有统计学意义。但再发心绞痛（3比2，P＞0.05）发生情况两组比较未见统计学差异。见表4。

2.4 入选患者随访期间发生MACE的单因素及多因素Logistic回归分析 将性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等因子作为入选变量，以有无发生MACE为因变量，首先进行单因素分析，将单因素分析后有统计学意义的变量作为自变量，再进行多因素Logistic回归分析，所得有统计学意义的结果可以作为预测患者发生MACE的独立危险因素。其中年龄、MCHC、LVEF、hs-CRP、RDW、WBC可作为预测发生MACE的独立危险因素。见表5、6。

3 讨论

自Ross[9]提出“AS是一种炎症性疾病”后，越来越多的研究提示AS是一个血管受损伤后的炎症反应过程，AS的炎症学说被普遍接受。冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”，可以更加准确地评估冠脉病变程度，为临床医生选择治疗方案提供了可靠依据。血管内超声检查（IVUS）也可准确地了解斑块的性质，对冠状动脉病变进行综合评估。但血管造影和血管内超声均为有创性检查，且费用较高，不利于在基层广泛开展。

表2 两组患者临床基本资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者临床基本资料比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 男性 年龄（岁） 高血压 糖尿病 脑卒中 高脂血症 吸烟 心率（次/min）RDW≥12.9% 73 61（80.29） 64±13 62（62.5） 15（16.83） 24（11.54） 15（7.21） 67（51.44） 79±17 RDW<12.9% 33 50（89.29） 60±12 42（54.76） 11（24.40） 9（5.36） 14（8.33） 61（60.12） 78±17 P值 0.065 <0.05 0.158 0.091 0.055 0.833 0.115 0.501

表3 两组患者主要实验室指标比较（±s）

表3 两组患者主要实验室指标比较（±s）

注：RBC：红细胞总数；Hb：血红蛋白；Hct：红细胞压积；MCV：平均红细胞容积；MCH：平均红细胞血红蛋白量；MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LVEF：射血分数；WBC：白细胞总数；hs-CRP：高敏C反应蛋白

组别 RBC（×10E12/L） Hb（g/L） Hct MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L） 血肌酐（μmol/L）RDW≥12.9% 4.42±0.49 135.20±16.07 0.40±00.048 90.51±4.72 33.26±26.88 338.53±13.50 88.25±21.40 RDW<12.9% 4.44±0.52 137.92±16.71 0.400±0.051 89.84±5.24 31.07±1.57 346.70±14.10 88.44±38.18 P值 0.616 0.111 0.987 0.203 0.294 <0.01 0.015组别 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L） LVEF（%） WBC（×10E9/L） hs-CRP（mg/L）RDW≥12.9% 4.56±1.24 1.50±0.98 1.13±0.28 2.89±1.06 0.49±0.13 11.06±3.26 8.56±5.23 RDW<12.9% 4.30±0.83 1.58±1.08 2.89±1.06 2.84±0.73 0.55±0.12 9.21±2.59 7.15±5.04 P值 0.056 0.477 0.053 0.579 <0.01 <0.01 <0.01

表4 两组患者MACE发生情况的比较［例数及百分率（%）］

表5 发生MACE的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

表5 发生MACE的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

注：MCHC平均红细胞血红蛋白浓度；LVEF射血分数；WBC白细胞总数；hs-CRP高敏C反应蛋白；RDW红细胞分布宽度

组别 例数 男性 年龄（岁） 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟有MACE组 40 120（82.19） 66.97±11.34 96（65.75） 32（21.92） 6（4.11） 71（48.63）无MACE组 66 197（85.65） 58.90±11.85 126（54.78） 44（19.13） 23（10.00） 137（59.57）P值 0.451 <0.01 0.050 0.621 0.059 0.050组别 饮酒 MCHC（g/L） WBC（×10E9/L） LVEF（%） hs-CRP（mg/L） 血肌酐（μmol/L） RDW（%）有MACE组 22（15.07） 337.70±13.16 11.23±3.45 0.44±0.13 9.94±5.01 97.85±53.25 13.46±0.78无MACE组 39（16.96） 345.02±14.37 9.60±2.67 0.57±0.11 6.65±4.89 82.30±55.22 12.65±0.71 P值0.734 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表6 发生MACE的多因素Logistic回归分析

Gensini评分是评判冠脉病变严重程度的定量指标[10]，根据冠状动脉造影结果，不同血管病变部位和狭窄程度分别乘以相应权重系数，每例患者的总评分为所有病变评分的总和。因此，Gensini评分不仅对血管狭窄程度进行定量，也能间接反映病变血管供应心肌区域的功能。本研究发现，RDW与冠心病Gensini评分密切相关。随着冠脉病变的加重，RDW逐渐增高，Gensini评分Ⅰ～Ⅳ组RDW水平分别为（25.69±14.59）%、（29.43±15.83）%、（31.38± 16.02）%和（35.09±16.54）%，呈明显上升趋势，差异有统计学意义。两者相关性分析显示，RDW与Gensini评分呈正相关，相关系数为0.207（P<0.01），可能是早期预测冠心病病变程度的预测因子。

红细胞分布宽度是血常规中的一个常见指标。2007年北美的研究[3]提出RDW是机体炎症水平的标志物，RDW增大与冠心病及非冠心病患者心血管事件的发生率和死亡率呈正相关，认为高RDW可能是心血管事件的预测因子[11-14]。本研究中对RDW＜12.9%和RDW≥12.9%组MACE发生情况进行比较，结果显示，与低RDW组相比，高RDW组随访期间心力衰竭（25比2）、再次心梗（5比1）、心源性死亡（2比0）、MACE总数（35比5）均明显增加，差异有统计学意义。因此我们认为，RDW值对行急诊PCI的ACS患者的预后有预测价值，高水平RDW值的ACS患者行急诊PCI主要心血管不良事件发生率高，预后较差。

本研究发现，RDW与hs-CRP、WBC等炎症指标呈直线正相关，且经多因素线性回归分析控制了其他因素后，hs-CRP、WBC与RDW呈正相关，差异均有统计学意义，因此RDW是行急诊PCI的ACS患者发生MACE的危险因子。如上所述，在临床中，我们有望将RDW值作为对行急诊PCI的ACS患者进行危险分层和评估预后的指标之一。此外，RDW检测是目前临床上应用最广泛的检验指标之一，作为患者入院的常规检查项目，技术上比较成熟，且不增加额外费用，易于在各级医院开展，为疾病的诊断及治疗提供更准确的判断，有利于更好地、有重点地观察高危患者，具有良好的应用前景。

［1］ MulvihiUNT， Foley JB.Inflammation in acute coronary syndrome.Heart，2002，87：201.

［2］Gensini GG.A more meaningful scoring system for deternining the severity of coronary heart disease.Am J Cardiol，1983，51：606.

［3］Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al.Red cell distribution width as novel prognostic marker in heart failure.J Am Coll Cardiol，2007，50：40-47.

［4］中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病杂志编辑委员会,中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2000，28：409-412.

［5］中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华循环杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35：295-304.

［6］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.Seventh report of the joint National Committee on Prevention， Detection，Evaluation，and Treatment of high blood pressure.Hypertension，2003，42：1206-1252.

［7］Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diaetes Care，2003，26：S5-S20.

［8］中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35：390-413.

［9］Ross R.The pathogenesis of atherosderosis.Braunwald E.Heart disease A textbook of cardiovascular medicine. 5thed. Philadelphia：saunders，1999：105-126.

［10］Peppes V，Rammos G，Manios E，et al.Correlation between myocardial enzyme serum levels and markers of inflammation with severity of coronary artery disease and Gensini score：Ahospital-based，prospective study in Greek patients.Clin Interv Aging，2008，3：699-710.

［11］Tonelli M，Sacks F，Arnold M，et al.Relation between red blood cell distribution width and cardiovascular event rate in people with coronary disease.Circulation，2008，117：163-168.

［12］ ZalawadiyaSK，VeerannaV，NirajA，etal.Redcell distribution width and risk ofcoronary heart disease events.Am J Cardiol，2010，106：988-993.

［13］Fukuta H，Ohte N，Mukai S，et al.Elevated plas-ma levels of B-type natriuretic peptide but not C-reactive protein are associatedwith higher red cell distribution width in patients with coronary artery disease.Int heart J，2009，50：301-312.

［14］Dabbah S，Hammerman H，Markiewicz W，et al.Relation between red cell distribution width and clinical outcomes after acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2010，105：312-317.

The relationship between red blood cell distribution width and ACS extent of lesions and prognosis in patients undergoing emergency PCI

ZHANG Li-feng＊，WANG Xian-zhong，ZHU Guo-ying，et al.＊The Cardiology of the First Hospital of Handan in Hebei Province，Handan 056000，China

Objective To discussion the relationship between the increased of RDW（red blood cell distribution width）with the severity of the patient and the emergency line ACS patients after PCI prognosis，and to investigate the possible mechanisms of cardiovascular disease and the increased of RDW.Methods106 cases that clinical diagnosis of ACS patients admitted to hospital and underwent emergency PCI were enrolled.According to the results of coronary angiography and quantitative Gensini score of coronary lesion of each patient，the different subgroups levels of RDW and the relationship between RDW and the degree of the coronary artery lesions were compared.Adverse cardiovascular events were followed and divided patients into MACE and MACE group.The risk factors were analyzed by multiple factors regression analysis.The patients were divided into low RDW and high RDW group according to the median hospital 24 hours of red blood cell distribution width，and the occurrence of cardiovascular adverse events were observed during follow-up period.ResultsRDW was positively correlated with Gensini score，it was an early predictor of coronary lesions；the results show that compared with low RDW group，the most older patients was in high RDW group（66.97 vs 58.90），the average red blood cell hemoglobin concentration（MCHC）reduced（337.70 vs 345.02），LVEF was low（0.44 vs 0.57），but the WBC and the hs-CRP increased significantly（11.23 vs 9.60），（9.94 vs 6.65）.The heart failure（25 vs 2），reinfarction（5 vs 1），cardiac death（2 vs 0），the total number of MACE（35 vs 5），which in high RDW group，were significantly increased. The difference was statistically significant.ConclusionRDW closely associated with acute coronary syndromecoronary disease severity.The RDW values of emergency PCI value can be used to predict the prognosis of patients with ACS.High levels of RDW values in ACS patients underwent emergency PCI has high incidence of major adverse cardiovascular events and poor prognosis.The inflammatory response is possible mechanisms of poor prognosis in ACS patients underwent emergency PCI with high levels of RDW.

Red blood cell distribution width； Gensini score； The prognosis； PCI； Inflammation

056000 河北省邯郸市，邯郸市第一医院心血管内科（张利峰、王献忠、朱国英、申子路）；永年县中医院内科（杨淑英）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.021

R543.3

A

1672-5301（2016）01-0078-05

2015-07-23）