充血性心力衰竭患者P波和QT离散度的关系及意义

刘小娟 朱正炎

临床研究

充血性心力衰竭患者P波和QT离散度的关系及意义

刘小娟 朱正炎

目的 探讨慢性充血性心力衰竭（CHF）患者P波离散度（Pd）和QT离散度（QTd）的关系及临床意义。方法 选择CHF患者59例为观察组，健康人56名作为对照组。窦性心律下测量体表12导联心电图，并对其Pd和QTd进行分析和统计。结果 ①CHF组Pd和QTd明显大于对照组［Pd：（53.6±13.1）ms比（24.7±9.4）ms，QTd：（64.3±12.6）ms比（33.9±9.9）ms，P＜0.01］。②Pd和QTd呈显著正相关（r=0.45，P＜0.05）。③QTd＞100 ms组Pd明显大于QTd＜100 ms［（68.4±13.6）ms比（50.7±9.6）ms，P＜0.05］。结论 CHF患者Pd和QTd存在相关性，这对CHF患者的治疗预后及预测心律失常有一定的临床意义。

P波离散度； QT离散度； 心力衰竭

P波离散度（P wave dispersion，Pd）是指体表心电图各导联P波时限的变异程度，反映心房内存在部位依从性非均质电活动的新概念，其可以作为预测房性心律紊乱，尤其是特发性房颤的一个体表心电图指标[1,2]。QT离散度（QT dispersion，QTd）是指QT间期在普通体表心电图各导联之间的差异程度，其反映心室肌复极的不同步性，对预测室性心律失常及心源性猝死有价值[2,3]。慢性充血性心力衰竭（CHF）是一种常见的临床综合症，是各种心脏病的严重阶段，CHF患者存在心脏结构和（或）传导异常，从而可能导致Pd和QTd改变。本研究的目的在于观察在这类患者Pd和QTd的变化及关系，以及对临床预后和治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 正常对照组56例，男性25例，女性31例，年龄45～78（60.4±9.8）岁，均排除心肺肾等脏器病变。观察组59例，男性24例，女性35例，年龄48～79（62.6±10.3）岁。所有CHF患者诊断明确，其中基础疾病为冠心病37例，高血压11例，扩张性心肌病7例，风湿性心脏瓣膜疾病4例。心功能分级：Ⅱ级15例、Ⅲ级24例、Ⅳ级7例，射血分数均在50%以下。两组间年龄、性别、例数等未见统计学差异。两组入选者未曾应用影响QT间期药物，心电图均为窦性心律，无电解质紊乱和各类传导阻滞。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 Pd的测量 患者取仰卧位，在安静的环境下静躺5 min，精神放松，呼吸平稳，禁止说话。行12导联心电图同步记录，纸速为50 mm/s。取基线平稳、图形清晰的心动周期进行测量点采样，同一导联需连续测量3～5个P波，用手工直接测量。以P波起点与等电位线交点为P波测量起点，以P波终点与等电位交点为P波测量终点。12导联中P波时限最大的为最大P波时限（Pmax），最小的为最小P波时限（Pmin），两点差值为P波离散度（Pd）。所有测量为同一人完成。

1.2.2 QTd和EF的测定 记录体表心电图同步12导联，纸速50 mm/s，每一导联连续测量3个QT间期，取其平均值。

T波终点的判定：以T波下降支或降支切线与等点位线交点为准，如遇有U波，以T波U波之间的切迹为准。以最长QT间期（QTmax）减去最短QT间期（QTmin），并按照Bazett公式，求得矫正的QTd（QTcd），即QTd=QTmax－QTmin。

EF值通过彩色多普勒测定。

1.3 统计学方法 采样SPSS 12统计包进行统计学分析。相关性分析及组间比较用t检验评估。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Pd、QTd和QTcd比较 CHF组与对照组Pd、QTd和QTcd比较结果见表1。结果表明，CHF组Pd、QTd和QTcd明显大于对照组（P＜0.01）。

表1 两组Pd、QTd和QTcd比较（±s，ms）

表1 两组Pd、QTd和QTcd比较（±s，ms）

注：Pd：P波离散度；QTd：QT离散度

组别 例数 Pd QTd QTcd对照组 56 24.7±9.4 33.9±9.9 34.9±7.8观察组 59 53.6±13.1 64.3±12.6 66.1±10.0

2.2 Pd和QTd的相关性分析 相关性分析表明，Pd和QTd呈明显正相关（r=0.44，P＜0.05）。

2.3 不同QTd组Pd比较 结果表明，QTd＞100 ms组的Pd为（68.4±13.6）ms，明显大于QTd＜100 ms组的（50.7±9.6）ms（P＜0.05）.

3 讨论

P波离散度是一项预测房性心律紊乱、阵发性房颤的指标，Pd增加预示房性心律紊乱、阵发性房颤的发生率增加[1]。关于P波离散度的发生机制，马长生等[2]指出心房颤动的发生机制是由于心房内存在多个微型折返，使兴奋在各处分化成不规则而又相互割裂的小波，导致不同部位心房电活动的空间向量及弥散都出现差异，引起分散的极不协调的颤动。不同导联的P波时限反映心房不同局部的激动时间，在病理状态下，心房肌非均质性电活动程度增加，不同部位心房间的自律性和兴奋性存在差异，使不同部位心房电活动的空间向量和弥散度出现差异。这些差异反映在12导联心电图上，形成了不同导联P波持续时间的差异，造成了P波离散度加大，是形成P波离散度的电生理学基础[3,4]。国内研究表明，健康成人的P波离散度正常值为小于40 ms，且与年龄无关，男性大于女性[5,6]。

慢性充血性心力衰竭时，心肌整体受累，均有轻重不等、单一或多种类型并存的病变，如心肌肥厚、心肌纤维化、心肌缺血、心肌梗死、梗死后瘢痕、心肌内微小血管病变等，加上显著的肌张力增加和血液动力学改变、神经内分泌激活、电解质紊乱、过度交感神经兴奋或自主神经反射、心电活动异常等，不仅使心房心室心肌的除极复极速度减慢，从而造成QT普遍延长，Pamx加大，而且导致心室肌细胞复极非均匀性程度加大和心脏房室肌电活动的非均质程度加重，造成QT离散度和P波离散度均增加[7]。

在充血性心力衰竭患者Pd和QTd相关性研究中发现，二者呈显著正相关，而且QTd＞100 ms组Pd明显大于QTd＜100ms组（P＜0.05），提示心房和心室复极的异常可能存在一些相同或相似的机制和过程。①心衰时由于压力和容量负荷的增加，导致心腔扩大和心肌肥大，都会导致心肌纤维的改变，从而引起电传导的异常。有大量研究已经表明左室肥厚与QTD呈正相关，但同时发现，Pd与左心房大小无显著相关[7,8]。可能是前者属于心房内传导失衡的标志，可以不受心房大小的影响。②慢性心力衰竭能引起心肌的纤维变性，导致心肌肌电活动的各向异性变得明显，非均质程度程度加重，最终导致Pd和QTd增加。目前已知透明质酸、血清Ⅲ型前胶原和层黏蛋白等与心肌间质纤维化有关，但Pd和QTd与心肌纤维化程度与范围的关系需要进一步研究。③有研究表明，慢性心力衰竭时自主神经对心脏的调节能力明显减弱。其机制可能是：心脏泵功能衰竭时，内源性的神经激素系统激活，交感神经兴奋性增强，神经递质增多直至衰竭，心脏β受体密度下降；压力感受器功能受损[9,10]。虽然自主神经在心房肌和心室肌中的分布不同，但交感神经分布于心脏的各个部位，心衰时心房心室交感神经张力增高提示与Pd和QTd增加存在相关性。因本研究的病例都是心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，心脏房室功能已经受损，从而使Pd和QTd存在相关性成为可能，而对于心衰早期患者的关系需要进一步研究。同时，由于P波在心电图上显示较小，与QTd都需要用手工测量，费时费力，带来的不确定因素多，误差大，更广泛的临床使用依赖于有关应用软件及硬件的改进，进行自动化的分析是最好的结果。

Pd和QTd均可作为预测心衰患者发生心律失常的无创性指标，对于治疗及预后有一定的临床意义。目前对Pd和QTd的研究主要集中在选择的人群，研究对象局限，仍需在非选择性一般人群中进行大样本量的前瞻性研究，进一步明确其预测房颤等事件及指导治疗和临床预后的作用。

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Clinical meanings and relations between P wave dispersion and QT dispersion in patients with congestive heart failure

LIU Xiao-juan，ZHU Zheng-yan.Cardiology Department，Beijing Shunyi Hospital，Beijing 101300，China

Objective To explore clinical meanings and relations between P wave dispersion and QT dispersion in patients with congestive heart failure.MethodsTotal 59 patients with congestive heart failure were involved in groupⅠ，while 56 healthy persons in groupⅡ，Pd and QTd of 12-lead electrocardiograms in sinus rhythm were measured and compared.Results⑴Pd and QTd in CHF group were significantly greater than that in healthy group［Pd：（53.6±13.1）ms vs（24.7±9.4）ms，QTd：（64.3±12.6）ms vs（33.9±9.9）ms，P＜0.01］.⑵There were significant correlation between Pd and QTd（r=0.45，P＜0.05）.⑶Pd in patients with QTd values＞100 ms was greater significantly than those in patients with＞100 ms［（68.4±13.6）ms vs（50.7±9.6）ms，P＜0.05］.ConclusionIn patients with congestive heart failure，a correlation exists between P wave dispersion and QT dispersion，and these findings may have clinical meanings in patients with CHF in therapeutic，prognostic and pathophysiology of arrhythmias.

P wave dispersion； QT dispersion； Heart failure

101300 北京市，北京市顺义区医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.018

R541.6

A

1672-5301（2016）01-0068-03

2015-09-11）