食物性状对鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人误吸的影响

范丽婵，周惠嫦，陈丽珊



食物性状对鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人误吸的影响

范丽婵，周惠嫦，陈丽珊

[目的]探讨改变食物性状对鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人误吸的影响。[方法]将鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人60例随机分为两组。对照组可自主选择食物进食，试验组根据病人吞咽X线荧光透视检查法(VFSS)结果调整食物的性状后进食，比较两组病人误吸情况。[结果]对照组误吸率为26.7%，试验组误吸率为3.3%，两组误吸率比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]适当改变食物性状可有效降低鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人的误吸率。

鼻咽癌；吞咽障碍；食物性状；误吸

鼻咽癌目前主要的治疗方式为放疗。吞咽困难是鼻咽癌病人放疗期间或放疗后常见的并发症，可严重影响病人的生活质量，导致营养缺乏、消瘦、脱水、误吸、吸入性肺炎等，部分病人可死于肺炎、恶病质[1]。尽早改善病人的吞咽功能，指导病人正确选择合适的食物性状，以补充足够的营养及预防误吸的发生，对吞咽困难病人的康复有重要意义。我们对30例鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人进行食物性状的调整，以减少病人的误吸，取得满意的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我科2015年1月—2015年8月住院和门诊治疗的鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人60例，其中住院病人23例，门诊病人37例，男36例，女24例。入选标准：①年龄30岁～70岁；②可经口进食，吞咽障碍程度分级为6级～9级(3餐均可经口摄取)；③能积极配合完成试验和随访过程；④签署知情同意书。剔除标准：①吞咽障碍程度分级≤5级；②明显的口腔或咽喉部疾病影响吞咽者；③合并肺炎病人；④依从性差和拒绝配合者，不能完成随访过程者。将60例病人随机分为试验组和对照组，两组病人性别、年龄、吞咽功能分级等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法所有入选病人均给予吞咽训练、神经肌肉电刺激、球囊扩张术1个疗程(18次)，治疗结束后及停止治疗1个月后均进行吞咽X线荧光透视检查(video floroscopic swallowing study，VFSS)。接受一个疗程吞咽训练后进行VFSS检查时，试验组病人进食流质和糊状食物(安射力320的碘伏醇造影剂与米糊的比例分别为5∶1、3∶1、1∶1)，根据病人情况选择最佳的食物性状。对照组则根据自己喜好自由选择各种性状的食物进食。观察食物经过口腔及咽部时会厌谷和梨状窝有无滞留、残存、误吸情况。随访1个月后，所有病人再进行第2次VFSS检查，检查时对照组根据自己喜好自由选择各种性状的日常食物进食，试验组进食调整性状后的食物(即经过指导后病人近1个月的日常食物)，观察两组误吸情况。

1.2.1对照组给予常规护理及常规健康教育。①康复训练：张口锻炼，鼓腮、缩腮锻炼，叩齿锻炼，颈部肌肉锻炼。②保持口腔清洁卫生：睡前和每次进餐后均要漱口，避免食物残渣遗留在口腔内，导致细菌滋生和增加误吸风险。③进食时保持环境安静，集中注意力，避免边进食边聊天；食物种类以高热量、高蛋白、高维生素易消化为主，食物温度适当，避免过冷过热。④进食时注意一口量及低头吞咽的技巧，每次吞咽后反复做空吞咽动作。⑤进食后忌立即平卧，30 min后方可采取卧位，卧位时保持床头抬高10°～20°，每天20：00后不进食。

1.2.2试验组在对照组基础上，根据病人VFSS结果，由护士与治疗师共同指导病人进行食物性状调整后进食。调整方法：使用凝固粉或藕粉增加食物黏稠度，使用搅拌机将熟食(果蔬类、肉类、谷麦类等)混合搅碎，使食物的性状变得均一。这类食物的特点是密度均匀、黏性适当、不易松散，通过咽和食管时易变形，而且不易残留。

1.2.3观察指标误吸的临床观察[2]：进食过程中或吞咽后嗓音发生改变，吞咽中或吞咽后有咳嗽，呼吸时闻及痰鸣音，洼田饮水试验3级及以上，进食后出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降，发热，血白细胞计数升高，胸部X线片提示肺炎，咳嗽咳痰增多。结合VFSS检查，若病人在进食后出现上述指标中任何1项，即提示病人存在误吸。

1.2.4统计学方法采用SPSS 13.0 统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果(见表1)

表1　两组病人误吸率比较　例(%)

3　讨论

误吸是指进食(或非进食)时，在吞咽过程中有数量不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道。临床上误吸可分为显性误吸和隐匿性误吸，显性误吸因临床症状典型易于诊断，但发生率更高的隐匿性误吸则常因隐匿而被漏诊[3]。吞咽障碍最大的危险是发生误吸，鼻咽癌放疗可致后组颅神经麻痹导致舌肌、软腭、咽缩肌等咽推进结构运动障碍及咽腔感觉消失，迷走神经食管支麻痹可致食管上段括约肌失弛缓，均可导致食物无法顺利进入食管，滞留于口咽部，产生鼻腔反流或误吸[4]。放疗后的病人咳嗽反射减弱或消失，导致“隐蔽”的误吸常难以被发现而被低估或不被报道，也因此得不到正确的评价[5]。许多鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人经过治疗后，吞咽功能有所改善，但由于鼻咽癌放疗后的吞咽障碍是进展性的，对于部分气道保护机制较差，尤其是存在隐性误吸的病人，自主选择食物性状存在较大的误吸风险。有研究者调查了85例鼻咽癌放疗病人吞咽困难导致的误吸情况，在进食流质饮食时发生率可达到64.7%，进食浓稠食物时为35.3%，泥状食物为11.8%，软食为5.9%[6]。一般来说，正常食物最难吞咽，流质最易吸入气管[7]。由于鼻咽癌放疗病人唾液腺受放射性损伤，唾液分泌障碍，进食多为混合稀流质和普通食物，食物性状不均一，这种不均一的食物增加了误吸的风险。有文献报道，不同性状的食物混在一起，需要较高的咀嚼能力，而且不易形成内聚力强的食团，吞咽时部分食物容易过早落入咽部，进入气道[8]。因此，吞咽功能尚不理想的病人应当避免将性状不同的固体食物混杂在一起，如液体和固体混杂的食物。本研究中，试验组根据病人VFSS结果，由护士与治疗师指导病人调整食物的性状后进食，误吸的发生率明显低于对照组。由此可见，鼻咽癌放疗后吞咽障碍病人适当调整食物的性状可有效地减少误吸的发生，是一种经济、实用、安全的方法。

[1]陈伟雄，王跃建，张剑利，等.鼻咽癌放疗后吞咽困难的外科治疗初探[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16(3)：200-203；207.

[2]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社，2009：165-265.

[3]杜杰，郑松柏．误吸的诊断进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2011，10(6)：563-565.

[4]罗素玲，王跃建．鼻咽癌放疗后患者的主观及客观吞咽评估研究进展[J]．当代医学，2012，18(10)：22-24.

[5]邹敏，席淑新，曾长娟，等．鼻咽癌放疗后吞咽困难患者的生活质量及护理研究进展[J]．护理学杂志，2013，28(18)：93-96.

[6]Ng LKY，Lee KYS，Chiu SN，etal.Validation of the total dysohagia risk score (TDRS) as a predictive measure for acute swallowing dysfunction induced by chemoradiotherapy for head and neck cancers[J].Radiother Oncol，2010，97(1)：132-135.

[7]黄丹，李冰洁.脑卒中患者误吸风险评估进展[J].中国康复理论与实践，2012，18(1)：62-63.

[8]魏鹏绪．基于VFSS/MBS的吞咽困难饮食调整策略[J]. 中国康复理论与实践，2007，13(8)：745-747.

(本文编辑范秋霞)

Influence of food traits on aspiration of nasopharyngeal carcinoma patients with dysphagia after radiotherapy

Fan Lichan,Zhou Huichang,Chen Lishan

(First People’s Hospital of Foshan City of Guangdong Province,Guangdong 528000 China)

佛山市卫生局医学科研课题，编号：2015251。

范丽婵，主管护师，专科，单位：528000，广东省佛山市第一人民医院；周惠嫦、陈丽珊单位:528000，广东省佛山市第一人民医院。

R459.3

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.034

1009-6493(2016)07B-2528-02

2015-12-11；

2016-06-10)