加服米非司酮配伍米索终止早期妊娠临床效果分析

张瑞红，申彩云，高静，张瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亚武警新疆总队医院妇产科，新疆乌鲁木齐　830091

加服米非司酮配伍米索终止早期妊娠临床效果分析

张瑞红，申彩云，高静，张瑞琴，胡保琴，唐翠珠，祖力皮亚
武警新疆总队医院妇产科，新疆乌鲁木齐830091

目的探讨药流在传统剂量上加服米非司酮的临床效果。方法收集该院2015年1—12月438例早孕要求药物流产的妇女病例，随机分为3组：对照组A为140例，服用米非司酮6片，配伍米索3片；研究组B共151例，服用米非司酮8片，配伍米索3片；研究组C共147例，服用米非司酮10片，配伍米索3片。服用后3 d查看绒毛，观察阴道流血，复查B超和血HCG下降。结果A组急性阴道大出血需清宫8人，占5.7%，高于B和C组；A组（38.6%）较B（7.3%）和C组（5.4%）的阴道流血时间长，清宫率高。结论加服米非司酮后，联合米索终止早孕完全流产率高，阴道出血少，清宫率低，临床取得满意效果。

米非司酮；加服；药物流产；疗效

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of medical abortion in the traditional dose of mifepristone.Methods Collected 438 cases of early pregnancy abortion women in our hospital from January to December in 2005，were randomly divided to 3 groups，the control group A （n=140）taking mifepristone 6 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group B（n=151）taking mifepristone 8 pieces，combined with misoprostol 3 tablets；research group C （n=147）taking mifepristone 10 pieces，combined with misoprostol on 3.View the villi after 3 days，observation of vaginal bleeding，review of B ultrasound and blood HCG decreased.Results The acute vaginal bleeding in group A （38.6%），there are 8 people requiring emergency uterine curettage，accounted for 5.7%，than group B（7.3%）and C （5.4%）.control group A than study group B and C vaginal bleeding time long，dilatation and curettage rate high.Conclusion Mifepristone combined with misoprostol to terminate early pregnancy abortion rate is high，less bleeding，lower rate of evacuation，clinical result is satisfactory.

［Key words］Mifepristone；Plus drug；Abortion；Efficacy

米非司酮与米索前列醇已成为最常用的药流方案［1-4］。传统米非司酮药物流产不良反应较多，出现阴道大出血急诊清宫以及不全流产清宫时有发生，完全流产成功率低，阴道出血时间长，病人对此不满，主观上医生也不愿给早孕妇女做药流，而是更倾向于无痛人流，出血少，时间短，医患纠缠少。随着多次妊娠的增多，疤痕子宫再次妊娠，还有胎盘部位滋养细胞肿瘤时有发生，人流手术病人也随时会发生术中出血不止危及生命需要急救的情况，增加了不安全事件的发生，如何更加健康有效地减少流产中不安全因素是妇科大夫时常思考、探索的课题。将该院2015年1—12月438例早孕药流妇女随机分为对照组 （传统组）、研究组A、研究组B三组进行药物试验，结果发现，加服米非司酮后阴道急性大出血明显减少，完全流产率提高，清宫率低，效果优于传统方法药流，同时避免了因人流手术造成的子宫内膜机械性创伤和术中急性出血不止的风险，获得显著临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集该院妇产科2015年1—12月要求药物终止妊娠并愿意接受随诊的早孕妇女438例为研究对象。研究对象限于年龄在17～45岁，B超提示为宫内孕，孕囊小于3 cm，有胎芽，大部分停经时间在49 d以内，个别患者月经周期长，停经在60 d以内，B超提示孕囊小于3 cm，胎芽胎心可见均纳入药流范围，带器妊娠不入选，药流前常规妇检、化验白带常规、抽血查血常规+血型（ABO+RH）、术前监测、病毒系列和血HCG，妇检中发现子宫过度后倾后屈，建议人工流产，无青光眼，哮喘、心，肝、肾等急慢性器质性病变，无米非司酮、米索前列醇等过敏禁忌。A组年龄18～45岁，G1P0～G5P2（1次剖宫产史35例，2次剖宫产史10例），孕囊1.1～2.9 cm；B组年龄17～45岁，G1P0～G6P3（1次剖宫产史38例，2次剖宫产史13例），孕囊1.2～3.0 cm；C组年龄18～44岁，G1P0～G4P2（1次剖宫产史37例，2次剖宫产史12例），孕囊1.1～3.0 cm，3组研究对象年龄、孕产次、孕囊直径大小随机分配，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2药物流产方案

将药流患者随机分为A、B、C三组。A组140例，传统服法，空腹口服米非司酮50 mg（25 mg/片，国药准字H10950347），1次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h顿服米索前列醇（国药准字H20000668）600 μg，米非司酮共6片（1盒）。B组151例，就诊当晚10：00左右空腹口服米非司酮50 mg，2片；第2天2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h顿服米索前列醇600 μg，米非司酮共8片；C组147例，就诊当晚10：00左右空腹口服米非司酮100 mg，4片，第2天，2片/次，2次/d，第3天早8：00空腹2片米非司酮后1 h顿服米索前列醇600 μg，米非司酮共10片，第3天留院观察阴道出血和查看绒毛流出情况，见绒毛团排除后肌注10 U缩宫素 （国药准字H31020862）1支，回家口服消炎药及益母草（国药准字Z20050784）1周，观察阴道流血，禁忌生冷辛辣饮食，禁同房2周，营养饮食注意休息。

1.3随诊

药流术后7～10 d来院复诊复查B超，抽血查HCG，问诊阴道流血量和时间，随访至宫腔内未见异常，血HCG降至正常，待月经来潮。

1.4统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组药流完全流产成功率比较

由表1可知，相比A组，B、C组完全流产率均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；相比C组，B组完全流产率差异无统计学意义（P＞0.05）；B组有1例流产失败率，C组无流产失败，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　3组药流流产效果比较［n（%）］

2.23组药流急性大出血急诊清宫比较

A组药流当日发生急性大出血患者（大于500 mL）5例，急诊清宫血止。另3例药流术后2周左右在家突发无痛性阴道较多出血，顺腿流（大于300 mL），来院急诊清宫。其中，1例清宫术中仍有阴道持续流血，血HCG为800 μg/mL，较药流前（7 591 μg/mL）下降大于10%；住院观察，抗炎、缩宫对症，住院1周，加服米非司酮25 mg，1片/d，共6 d，血HCG复查为21 μg/mL，门诊随访至转阴。

B组药流当日仅1例患者午后出现阴道较多出血，给予缩宫素静滴后，阴道出血明显减少，患者不清宫，7 d后诉阴道持续少量出血，复查B超宫内有3 cm不均质回声，血HCG为556μg/mL，药流前为6 432μg/mL，给予清宫。C组药流术后无1例急性阴道大出血。

表2　3组药流术后相关指标比较［n（%）］

2.37 d左右B超复查宫内残留比较

由表2可知，A组140例中，有68例 （48.6%）B超提示有0.3～4.0 cm大小不等的不均质混合回声，有9例提示周围血流丰富，血HCG下降5%～20%，25例要求清宫，43例（包括9例宫内残留物周围血流丰富患者）给予米非司酮25 mg，1片/d，1周后复查B超和血HCG下降情况；B组151例复查B超20例（13.2%）宫内有0.5～3.0 cm无回声区或者不均质混合回声，血HCG值下降5%～10%，9例要求清宫，11例中4例B超提示无回声服用血府逐瘀丸7～10 d后复查，7例给予米非司酮25 mg，1片/d，1周后复查；C 组147例中复查B超18例（12.2%）显示宫内有小于3 cm不等大小的不均质回声，血HCG值下降4%～10%，7例要求清宫，11例中6例给予米非司酮25 mg，1片/d，1周后复查，5例服用血府逐瘀丸7～10 d复查B超和血HCG。

2.414 d左右复查B超宫内残留比较

由表2可知，140例A组中有33例（23.6%）B超提示有2 cm左右不均质回声，血HCG下降±10%，10例要求清宫，23例给予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后复查B超和血HCG下降情况；B组151例中复查B超10例（6.6%），宫内有2 cm不均质回声，血HCG值下降在1%～10%之间，1例要求清宫，9例给予米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d后复查；C组147例中复查B超10例（6.8%），显示宫内有1～2 cm大小不等的不均质回声，血HCG值下降1%～8%，1例要求清宫，7例给予米非司酮25 mg，1片/d，1周后复查，2例B超提示宫内无回声区，血HCG降至正常，阴道出血停止，不予处理，等待月经来潮。

2.5大于20 d血HCG值未转阴例数比较

由表2可知，A组140例中26例 （18.6%）血HCG未转阴，血HCG下降最高达10%（服用米非司酮共6片，期间未加服），继续服用米非司酮12片，1 片/d，复查血HCG转阴，15例血HCG小于200 μg/mL给予米非司酮25 mg，1片/d，每周随访血HCG，待血HCG降至正常时复查B超，11例B超提示宫内无残留物，只是血HCG高于正常，不清宫，给予米非司酮25 mg，每日1片，每周随访血HCG，直至正常；B组151例中，13例（8.6%）血HCG未转阴，9例血HCG小于200 μg/mL，B超提示宫内无残留物，不清宫，服用米非司酮25 mg，1片/d，7～10 d随访血HCG，4例B超提示宫内有2 cm左右残留，血HCG小于150 μg/mL，3例清宫，1例不愿清宫，服用米非司酮6 d，1片/d，7 ～10 d复查；C组147例中，12例（8.2%）血HCG未转阴，9例血HCG小于180 μg/mL，B超提示宫内无回声区，不清宫，服用25 mg米非司酮，1片/d，7～10 d随访血HCG均转阴，3例B超提示宫内有1 cm左右残留，血HCG小于200 μg/mL，患者嫌时间长要求清宫。

由临床诊疗可以看出，B组和C组药流术后清宫率（7.3%、5.4%）明显低于A组清宫率（38.6%），差异有统计学意义（P＜0.05），米非司酮稍微加大剂量2～4片完全流产成功率高、阴道出血少。阴道出血时间比较。

3　讨论

如何安全有效终止意外早孕、人流好还是药流好是病人常问的话题，也是医生常思考探索的问题。剖宫产、多次堕胎、宫腔手术增加了子宫内膜的创伤，在胚胎植入和发育过程中可能会有少量部分滋养细胞侵袭植入子宫肌层，并形成丰富的血流供应，这虽不属于恶性肿瘤，但具有恶性肿瘤的生物学行为，滋养细胞衰而不死，血HCG不能及时转阴，下降缓慢，患者大出血或持续阴道流血，若依传统方法人流或清宫，常发生术中出血多不止需要急救，似乎让医生感到不碰宫腔反而不出血的教训。因此，笔者改变思路，谨慎清宫或者人流，药流中加大米非司酮剂量，由传统的6片增至8～10片，复查血HCG，根据血HCG下降情况看是否增加米非司酮用药时间。结果表明，加大米非司酮剂量后完全流产成功率明显提高（对照组为68.6%，研究组A为92.7%，研究组B为94.6%）。彭梅英等［5-6］临床观察，米非司酮联合米索传统用药方案流产成功率高（62.0%～87.2%），患者急性大出血明显减少甚至无（对照组为5.7%，研究组A为0.7%，研究组B为0），药流不全谨慎清宫（尤其是宫内残留组织周围有丰富血流信号），继续服用米非司酮1个疗程（6片，1次/d）或者2个疗程，消灭潜伏的少量滋养细胞，阴道出血减少，宫内残留物缩小甚至消失，清宫率减少，随访血HCG正常后月经可以正常来潮。

米非司酮终止早孕不仅作用于蜕膜组织，使蜕膜细胞变性坏死，也可直接作用于滋养细胞，诱导和促进滋养细胞凋亡。米非司酮在受体水平拮抗孕激素生物学效应，对胚胎及其支持组织的代谢和形态结构产生多方面的影响［2］。有研究认为，米非司酮可通过非孕激素途径而影响滋养细胞的增殖和凋亡［8-10］。此外，米非司酮还能增强局部组织对前列腺素的敏感性，发挥软化宫颈的作用［11］；米索前列醇与胚胎死亡没有直接关系，只是促进子宫平滑肌的收缩，使坏死脱落的胚胎组织排出，孕囊排出后继续应用米非司酮一段时间，诱导和促进残留的活性滋养细胞凋亡，从而减少流血时间。

担心意外受孕历来是生育期妇女的一个痛点，随着二胎政策的放开，高龄孕妇的增加，有过1～2次甚至更多剖宫产分娩史（疤痕子宫合并妊娠）的患者，人流增加了子宫创伤、子宫内膜炎性反应、术中出血不止随时要做子宫动脉栓塞，甚至是子宫切除危及生命的风险，尤其是疤痕处妊娠，如果没能及早明确按正常早孕行人流，更会带来出血性休克危及生命的高风险事件，同时增加医患纠纷。米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产终止早孕起效快，安全性高，不良反应少，取得满意临床效果。临床中发现，米非司酮加大剂量到8～10片，再加3片米索，则排出绒毛时间短，阴道出血少，完全流产成功率高，清宫率明显降低，值得进一步研究和推广。

［1］Smith P S，Pe a M，Dzuba I G，et al.Safety，efficacy and acceptability of outpatient mifepristone-misoprostol medical abortion through 70 days since last menstrual period in public sector facilities in Mexico City［J］.Reproductive Health Matters，2015，22（44S1）：75-82.

［2］Raghavan S，Maistruk G，Shochet T，et al.Efficacy and acceptability of early mifepristone-misoprostol medical abortion in Ukraine：results of two clinical trials［J］.European Journal of Contraception&Reproductive Health Care the Official Journal of the European Society of Contraception，2013，18（2）：112-119.

［3］李金芝.米非司酮配伍米索前列醇加用中药终止早孕的临床效果［J］.大家健康：学术版，2016（6）：203-204.

［4］王爱珍，丁吉丽.米非司酮与米索前列醇合用在早期药物流产中的效果探究 ［J］.中国妇幼保健，2016，31（6）：1231-1232.

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［7］杨永红，赵磊.早孕合并子宫肌瘤药物流产临床观察［J］.中外医学研究，2016（9）：138-139.

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［11］张俊绘.米非司酮联合米索前列醇用于早期妊娠流产的效果分析［J］.内蒙古医学杂志，2013，45（8）：908-911.

Mifepristone Combined with Misoprostol for Termination of Early Pregnancy Clinical Effect Observation

ZANG Rui-hong，SHEN Cai-yun，GAO Jing，ZHANG Rui-qin，HU Bao-qin，TANG Cui-zhu，ZU Li-piya
Department of Obstetrics and Gynecology，Xinjiang General Hospital of armed police force，Urumqi，Xinjiang，830091 China

R719.31

A

2096-1782（2016）07-0113-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.07.113

张瑞红（1969.5-），女，甘肃甘谷县人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：从事妇产科常见病多发病诊疗。

张瑞琴（1965-5），女，甘肃甘谷人，大专，副主任医师，从事妇产科研究工作，E-mail：378948366@qq.com。

2016-04-05）