城市公立医院改革“路在何方”

郑峰斌　郑炜　陈慧娟

摘 要：采用随机抽取内蒙古自治区四家盟市三级医院，通过实地考察、统计，结合医院编制床位与实际开放床位、门诊人次和出院人次、全成本核算、药占比与药品成本率、平均住院日、病床使用率、次均诊疗费用、人均住院费用、医院人员经费、卫生材料、固定资产折旧成本率等因素，对城市公立医院进一步深化改革提出调研分析建议。

关键词：公立医院改革 影响因素 调研分析

中图分类号：F270 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）01-069-03

公立医院改革是我国推进医院改革的重要任务，是解决广大民众“看病难、看病贵”问题的关键一环。2009年3月中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的重点》明确提出要推进公立医院改革试点。

2012年初至2014年4月，国务院分两批共确定1011个县级试点公立医院开展综合改革。2015年4月，国务院办公厅33号文件<<关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见>>细化和实化改革政策。同时，国务院办公厅38号文件<<关于城市公立医院综合改革试点的指导意见>>发布，城市公立医院改革正式启动。

笔者采用随机抽取内蒙古自治区四家盟市三级医院，通过实地考察、统计，结合医院编制床位与实际开放床位、门诊人次和出院人次、全成本核算、药占比与药品成本率、平均住院日、病床使用率、次均诊疗费用、人均住院费用、医院人员经费、卫生材料、固定资产折旧成本率等因素，对城市公立医院进一步深化改革提出调研分析建议。

一、公立医院“公益性”与医院的过快扩张

通过表1统计数据发现，四家盟市三级医疗机构，平均编制床位675张，但实际开放床位925张，超过编制床位数37%。普遍存在一种情况，均超过核定的编制床位数。

2014年初国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，针对性要求各地严控公立医院扩张。

公立医院快速扩张，使医疗费增长过快，挤压了基层医疗机构和非公立医院生存空间，不利于分级诊疗制度的建立，不利于更好地满足群众就医需求。除“叫停”公立医院新增床位审批，《紧急通知》还禁止公立医院举债建设，禁止豪华装修，严控大型医用设备配置。对严重超过编制床位数、没有批准开展的建设项目、扩大建设规模和提高建设标准等的项目医院，给予通报批评，暂停等级评审、大型医用设备配置许可审批或财政资金安排，还要追究负责人责任。

二、公立医院建设与患者需求

通过表2统计数据分析，四家盟市三级医院，2013年平均门（急）诊50.46万人次，2014年平均门（急）诊53.95万人次，增长6.9%；2013年平均出院2.71万人次，2014年平均出院3.07万人次，增长13.3%。

据报载，2004—2013年，我国的卫生医疗机构年增长率1.5%，医护和医技人员的增长为4.9%，床位数增长7.34%。同期，全国医院总诊疗人次由39.91亿增加到73.14亿人次，年均增长率6.96%；住院人数由6657万人增加到1.91亿人，增加了近2倍，年均增长率12.42%。

透过这两组数字，医疗卫生资源的增长落后于群众治疗需要的实际非常明显。全国各地陆续深入开展的公立医院改革进程中，无法忽略的一个问题在于，当前的医疗市场资源依旧不够优化，不能满足患者需求。但同时，公立医院快速和无序扩张主要表现在大型医用设备配置和床位规模两方面。截至2010年底，仅全国县级医院拥有1000张床位的是45家，到2012年已经达112家。

目前医改的方向是保基本，强基层。无序快速扩张是现象，这种现象的本质在很大程度上和利益机制有关，长期以来公立医院没有建立完善、合理的补偿机制，这是改革需要注意的问题，也是应该深层次改革破解的问题之一。公立医院规模扩张过快过大，忽视了医院内部机制建设，粗放式发展和管理等问题，不利于医院提高服务质量和管理水平。公立医院改革，亟须正视医院内部管理和机制建设等粗放式发展问题。

三、城市公立医院开展全成本核算及结果分析

通过表3对四家盟市三级医院统计数据分析，2013年四家医院平均开展全成本核算的科室为94个，其中有结余的科室43个，占参加成本核算的45.7%、亏损科室51个，占参加成本核算的54.3%；2014年四家医院平均开展全成本核算的科室为92.5个，其中有结余的科室49.5个，占参加成本核算的53.5%、亏损科室43个，占参加成本核算的46.5%；通过一年全成本核算、开源节流，2014年有结余的科室增加了6.5个，增长7.8%，增收节支效果明显。特别是K市医院亏损科室由2013年36个，降低到2014年11个；结余科室由2013年50个，增加到2014年72个；内部挖潜降耗、开展全成本精细化管理与核算，效果显著。X市医院2013年亏损科室48个，结余科室仅6个，2014年没有变化。虽然该医院门诊楼建设有一定影响，但是内部全成本管理、挖潜降耗的提升空间较大。

通过进一步对四家盟市三级医院全成本核算数据分析，结余科室多集中在医院内科、妇科、检验科、影像科等重点科室；亏损科室主要是中医科、儿科、注射室等。如何提高中医科、儿科、注射室等科室职工积极性和合理提高医疗服务收费标准、提升服务科技含量，需要进一步研究分析。

四、医院药品收入占医疗收入比重、药品成本率对公立医院改革影响

根据现行政策，四所医院尚未执行药品零差率。

1.四所医院的药品收入占医疗收入比重平均值为39.6%，与去年环比平均降低了0.7%；通过统计分析发现，医院药占比符合国家对三级医院药品不超过45%的规定，并且比上年平均值略有降低；T市医院药品收入仅占医疗收入36%，表明该医院药品及抗菌素管理严格、医院收入含金量较高。

2.四家公立医院药品平均成本率33.9%，环比上年平均降低2%；X市医院28.5%，药品成本控制成功，纯利润高于其他三家医院；K市医院38.4%，高于X市医院近10个百分点，该医院应在节约开支、挖掘药品管理潜力方面狠下功夫。

五、出院患者平均住院日、病床使用率对公立医院改革的影响

目前，三级医院出院患者平均住院日规定不超过10天，通过对四所公立医院2014年医院运行指标分析，平均住院日9.6天，符合标准。降低平均住院日可以在实际开放床日内，增加患者住院数量、提高医院救治能力。

四家公立医院病床使用率平均值96%。T市医院92.4%、X市医院91.5%，表明医院内部某些科室空床较多，病床使用率低，应分析原因做相应调整。

六、次均诊疗费用、人均住院费用对公立医院改革的影响

通过对四家医院2014年统计，次均诊疗费用248.03元，与上年环比平均增涨4.9%；其中T市医院次均诊疗费用涨幅4%，绝对值超过平均值达65.3%。W市医院次均诊疗费用虽然低于平均值，但比上年环比增涨24%。

人均住院费用8950.54元，与去年环比平均增涨2.1%，X市医院比上年增涨8.7%，超过平均涨幅；W市医院比上年略有下降，但绝对值超过平均费用15.3%。次均诊疗费用和人均住院费用的上涨增加了患者和财政的负担，对公立医院改革有一定影响。

七、医院人员经费、卫生材料、固定资产折旧成本率对公立医院改革的影响

1.四家公立医院人员经费平均成本率为32.9%，X市医院39.7%，高于平均值6.8%，人员成本较高、职工收入高于其他医院；该医院在全成本核算中，结余科室最少、亏损科室最多，应该重点考虑调整医院绩效工资的发放额度，降低人员成本。

2.四家公立医院卫生材料平均成本率14.9%，W市医院卫生材料的管理控制较好，低于平均值3.2%；K市医院高于平均值2.5%，应该加强卫生材料的管理，降低成本、减少浪费。

3.四家公立医院固定资产折旧平均成本率5.9%，W市医院为4.2%，说明该医院医疗用房和大型设备陈旧、需要进行更新；K市医院固定资产折旧成本率8.5%，高于平均成本率，表明该医院近年医疗用房和大型设备进行了更新，发展潜力较大，但医疗成本较高。

八、城市公立医院建设与民营医院的发展

卫计委发布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，截至2012年底，全国医院总数23170所，其中公立医院13384所，民营医院9786所；总卫生机构人员数911.9万人，总床位数572.5万张。相比1978年医院总数增长了149%，医护人员和医疗床位的增长幅度近150%。比快速增长的医疗服务需要，医院服务体系的增长慢半拍。

“挂号半天，看病5分钟”，是目前医疗市场供求现况，说明我国以公立医院为主体的医疗服务，难以满足国内日益膨胀的医疗需求。民营医院发展慢，是全国医疗行业面临的长期难题。

中国医院协会发布的《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告》显示，2013年底我国民营医院共有10166所，比上年增加1302所，增长率为14.69%。民营医院机构数占到全国医院总量的43.24%。但是民营医院诊疗人次和出入院人数仅占全国医院总数量的10%。

2010年国务院办公厅发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，2013年末国务院又发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，2014年初《关于加快发展社会办医的若干意见》出台，社会资本进入医疗服务行业大门被视为正式开启。

在积极政策的引导下，资本市场中嗅觉灵敏、操作灵活的资金积极参与。民营医疗机构或社会资本在特色专科医院和高端医疗服务两个方面较易成功，还可关注公立医院尚未开展的如月子中心等领域。

虽然引入社会资本进入医疗体系已是一种必然，但如果民营医院医疗服务质量和技术水平不高，病人减少，赚钱机会就会降低。投资医院无法在短期内获得丰厚回报，一个医院的成熟发展需要漫长的过程和综合实力与技术配套。2003年以来，因政府对公立医院资金投入不足，有些地方政府允许公立医院通过委托经营、股份制或整体出售等办法，引进社会资本，并给予3年免税政策等优惠条件。

九、城市公立医院“公益性”与运行机制

2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求“从改革方案设计、制度建立到卫生服务体系建设都要遵循公益性和社会效益原则”，文件中多次提到“公益性”。

我国公立医院由政府投入或举办，体现了医院的“公益性”。但是医生医疗行为、奖励分配模式、社会风气、经济利益因素等对“公益性”有一定影响。

1.医院内部分配制度对“公益性”的影响。医院采用“收入—支出=结余x提成比例”的分配办法，或在实际工作中改按工作量核算，即“工作量x单价”实际结果仍然是收入。收入越多个人收益越高的核算模式刺激了对患者的大检查和大处方，造成过度消费和医疗资源的严重浪费。其结果直接影响了公立医院“公益性”。

2.社会舆论对医院“公益性”的影响。医院个别医疗事故的过度炒作和指责，影响了人们对医院这一特殊行业的认知和医疗行为的理解，全国恶性伤医案件的发生，迫使医生对患者全面检查，以防止出现医疗纠纷而自保，造成医疗资源浪费、对“公益性”产生影响。

3.政府投入不足与“公益性”的影响。现阶段，政府补助仅占城市公立医院收入的5%～8%，仅够离退休人员工资。在职人员的工资、绩效完全需要医院创收来解决。医院为保证职工待遇，调动其积极性，不同程度地提高了绩效工资发放比例，有的地区已超过工资。其结果也影响了公立医院的“公益性”。

4.医疗服务价格与医院“公益性”。医院背靠计划经济体制，医疗服务价格由政府严格控制；医院面对着市场经济体制，使用的药品、卫生材料、水暖电等随行就市。被人为压低、“扭曲”的的医疗服务价格也成了医院寻租的空间。医院或医生通过额外的收费弥补损失，给医生红包成为常态。这种非正常的医患关系，破坏了信任，也为暴力伤医事件埋下隐患。

十、城市公立医院开展分级诊疗落实与县级公立医院改革

当前，在我国进一步深化公立医院改革过程中，为减少大医院规模迅速扩张、“大小病”通治的现象，结合实际提出实行分级诊疗制度。

分级诊疗制度应注意提升基层医院医疗服务能力建设，使基层医院达到治疗病种大于2000种，平均住院日少于8天，开展手术种类多于400种等技术要求。应注意分工协作，实现双向转诊，达到城乡万名居民拥有2～3名全科医生。应注意推动医保报销制度改革，实行报销差异化管理，引导群众小病在基层的理念。

总之，医改是一道世界性难题。城市公立医院改革和县级公立医院改革又是医改的重点和难点。目前，全国已基本实现了医疗保险制度全覆盖，建立起适合国情的全球最大的基本医疗保障体系。而解决看病难、看病贵的关键一环，还要建立起符合行业特点的薪酬和绩效评价机制，把医务人员开展医疗服务技术难度、质量、数量及患者满意度等作为奖励标准，全面深化我国公立医院改革取得成效。

参考文献：

[1] 郑炜等.取消药品加成与县级公立医院改革影响因素调研.经济师，2015（2）

[2] 牟璇.中国医改破局进行时：“挂号十天看病十分钟”难题待解.经济与社会发展研究，2014（3）

（作者单位：内蒙古医科大学附属医院 内蒙古呼和浩特 010050）

（责编：若佳）