品管圈活动在降低血液透析患者透析间期体重中的应用

朱晓影　刘爱霞　连　芬　周美玲.浙江省丽水市人民医院血液净化科，浙江丽水　33000；.浙江省人民医院，浙江杭州　3004

品管圈活动在降低血液透析患者透析间期体重中的应用

朱晓影1刘爱霞1连芬1周美玲2
1.浙江省丽水市人民医院血液净化科，浙江丽水323000；2.浙江省人民医院，浙江杭州310014

［摘要］目的 探讨品管圈活动在血液透析患者透析间期体重管理中的实施效果。方法 应用品管圈管理维持性血液透析患者透析间期体重（IDWG），收集70例患者IDWG增加值，2014年6月数据为活动前组，2014年10月数据为活动后组，比较IDWG增加不合格率。 结果 开展品管圈活动前，维持性血液透析患者IDWG增加不合格率为34.4%，活动后为18.1%。开展品管圈活动前后比较，IDWG增加不合格率明显降低，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论 应用品管圈对患者透析间期体重进行管理，有效降低了患者透析间期体重的增加值。

［关键词］品管圈；血液透析；透析间期体重；管理

维持性血液透析患者透析间期体重（interdialytic weight gain，IDWG）增加值是指每次透析前体重与干体重的差值。IDWG增加应不超过干体重的5%［1］，控制IDWG增加在允许范围，是降低维持性血液透析患者病死率和预防透析相关性低血压等并发症的重要措施［2］。我科于2014年4～10月开展了“降低血液透析患者透析间期体重增加不合格率”为主题的品管圈活动，在维持性血液透析患者IDWG管理中取得了满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6～10月维持性血液透析患者70例，男46例，女24例；年龄16～85岁，平均（55±6）岁；透析时间为3个月以上，平均（28±3）个月；每周透析2次以上，每次4～5 h。2014年6月IDWG为活动前组，10月IDWG为活动后组。对开展品管圈活动前后IDWG增加不合格率进行比较分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 2014年4月成立品管圈，圈员共9名，主管护师4名，护师4名，护士1名。护士长任辅导员，投票选出圈长1名，负责整个活动的管理和安排，圈员负责具体步骤实施。确定圈名为“动静圈”，寓意动脉、静脉血液转换，进行着生命的运动，预示着生命的希望。圈徽由红蓝圆圈、针筒和绿叶组成：圆圈代表患者，红色、蓝色是动脉、静脉，又象征太阳，光环预示明天的美好；针筒、绿叶代表护士；护士微笑着用双手为患者托起明天的太阳，见图1。

1.2.2选定主题在圈长领导下，圈员通过头脑风暴，将工作中经常遇到的问题一一列举，根据上级政策、重要性、迫切性及圈员能力四个方面打分。确定将“降低血液透析患者透析间期体重增加不合格率”为本次品管圈活动主题，将“控制体重增长，一起努力加油”作为活动口号。选题理由：科学合理地实施IDWG管理，防止IDWG增加过多，对提高患者的生存质量和长期存活具有重要意义。

图1　品管圈圈徽

1.2.3衡量指标 IDWG增加不合格：本次透析前体重减去干体重，增加高于5%定为IDWG增加不合格。IDWG增加不合格率：IDWG增加不合格次数占透析总次数的百分比。IDWG增加不合格率的计算公式：IDWG增加不合格率=（IDWG增加不合格总次数/透析总次数）×100%。

1.2.4现状把握 2014年6月圈员收集70例患者1个月共843次IDWG进行查检。将查检的问题汇总，6月份共290次IDWG增加不合格，IDWG增加不合格率为34.4%，计算出累计百分比，见表1。

表1　活动前IDWG增加不合格查检汇总

1.2.5目标设定目标设定=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）。分析最主要原因为水分摄入过多、透析间隔时间延长、透析治疗提前结束，为活动改善重点。此次品管圈活动需患者配合，圈能力进行评价打分，为53.2%。计算出本次活动目标值为18.9%。

1.2.6解析通过绘制鱼骨图（图2），从患者、医务人员、环境、其他四个方面进行要因分析。①引起水分摄入过多要因分析：口渴是IDWG增加的主要原因，多数因为进食过多的盐分，引起细胞外液渗透压升高，机体通过产生口渴来调节水的摄入量；慢性透析患者口服可乐定、噻嗪类药物后会出现明显口渴感；患者知识缺乏，自我管理能力差，随意性液体摄入，因进食、服药便于吞咽而饮用过多水，为享受液体的美味而饮用饮料等；糖尿病患者比非糖尿病患者更易出现IDWG增加过多，与血糖控制不佳有关，存在非钠依赖性饮水途径；饮食控制不当，部分患者社会活动应酬多，摄入食物过多；负性情绪［3］存在，导致部分患者水、盐摄入过多。②引起透析间隔时间延长的要因分析：部分患者依从性差，不遵守透析处方，随意减少透析次数；有些患者路途较远、家人接送不便致使透析次数减少；透析需要消耗大量资金，给患者本人及家庭带来巨大的经济负担［4］；部分患者因疾病失去劳动能力，减少了生活经济来源，家庭支持度不够，经济困难。③引起血液透析治疗提前结束的要因分析：透析中常见并发症有透析中低血压、透析中恶心、头痛、肌肉痉挛，主要为透析中出现一过性低血容量所致，当症状明显时需要提前结束透析治疗；部分患者治疗时间安排不充分，因其他事情时间冲突而提前结束治疗。

图2　患者透析间期体重增加不合格鱼骨图

1.2.7对策拟定与实施全体圈员根据要因头脑风暴拟定对策，依据可行性、经济性、圈能力进行评分，拟定5个对策进行实施管理。①制定宣教手册：将血液透析、体重控制的重要性等相关知识，制成图文并茂的宣传画挂在透析区域墙上。制定宣教小手册，发放给患者，人手一册。内容包括什么是干体重、IDWG，体重增加过多对机体的影响，口渴原因，口渴时如何处理，如何饮水，限制饮食的必要性，超滤为什么不易设置过高，低血压、肌肉痉挛发生的原因，如何保持大便通畅，如何进行适量的规律运动等相关知识。②建立责任制健康宣教模式：每个品管圈成员负责7～8例患者健康宣教工作。每位透析患者都有固定的责任护士负责，进行至少1周1次的宣教，包括面对面指导、微信宣教、电话随访［5］。检查患者掌握程度，给予患者有效的心理支持，鼓励加强饮食自我管理，减少负性情绪，提高患者医嘱依从性［5］。关注患者IDWG情况，增加高于5%的患者，要与患者一起分析原因，针对性地提出改进措施。如注意饮食清淡，避免过多盐分摄入；减少应酬，减少摄入过多食物，每餐控制食物总量；糖尿病患者注意血糖控制情况；口渴时小口饮水，自制小块冰块解渴等。③透析间期饮食日记干预：维持性血液透析患者了解血液透析自我管理相关信息的途径有限，导致部分患者自我管理行为依从性较低［6］。针对水分摄入过多患者，发给患者饮食记录表单、食物电子称、量杯，教会患者记录透析间期的饮食情况，包括进食时间、食物重量、饮水量。由责任护士负责分析计算出入量，对比IDWG增加，判断患者记录是否正确。根据透析间期饮食日记，与患者分析水分来源，指导进行预防水分摄入过多的饮食调整。④预防透析并发症：透析过程中常见并发症有低血压、肌肉痉挛、恶心、头痛等，有些患者因此提前结束治疗。通过调节透析液钠离子浓度、改变透析超滤模式、降低透析液温度预防低血压的发生［7］。当患者出现肌肉痉挛征兆时，及时停止超滤10～15 min，待患者感觉舒适后再将超滤量调至预脱水量［8］。IDWG增加过多患者，通过延长透析时间、增加透析次数逐步达到干体重。⑤调整患者透析间隔时间：适当调整透析时间安排，尽量平均患者透析间期，以免透析间隔时间延长引起IDWG增加过多。路途远的患者加强沟通，为满足患者来返方便，予调整透析时间安排，增加透析次数，减少透析间隔时间，降低IDWG。

1.3评价方法

2014年10月收集70例患者共889次IDWG，进行查检，分别统计改善前后的IDWG增加不合格率情况。并根据公式，计算目标达标率与进步率。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.4统计学方法

采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2014年10月70例患者889次IDWG，共161次IDWG增加不合格。改善前后查检比较见表2，水分摄入过多、透析间隔时间延长、透析治疗提前结束作为此次活动的改善重点，与改善前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。IDWG增加不合格率为18.1%，与改善前IDWG增加不合格率34.4%比较（表3），差异有统计学意义（χ2=59.625，P＜0.01）。经计算，目标达标率105%，进步率47.4%。

表2　活动前后IDWG增加不合格查检汇总比较［n（%）］

表3　活动前后IDWG增加不合格率比较

3　讨论

开展品管圈活动，提高了护士科学解决问题的能力。活动开展前，全科护士接受了系统的品管圈知识培训。整个过程，全体圈员积极踊跃，无论是何学历和职称，都能主动阐述自己观点，在讨论会上出谋献策。人人参与管理工作，可将品管圈手法应用于活动各个环节，提高了全科护士整体素质及解决问题的能力。

IDWG增加值直接影响透析充分性及心血管并发症，又很难控制在标准范围内［9］，降低IDWG增加值是本次活动目标。通过现状把握，将查检的问题进行汇总分析。得出引起IDWG增加过多三个主要原因是水分摄入过多、透析间隔时间延长、透析治疗提前结束，作为此次活动改善重点。圈员发挥头脑风暴，制定了5个对策，实施并取得效果。通过此次活动，降低了维持性血液透析患者IDWG增加不合格率，由活动前的34.4%降到了活动后的18.1%（P＜0.01），完成了既定目标。

应用品管圈活动，提高了患者自我管理能力。刘仁香［10］研究指出知信行模式是提高维持性血液透析患者对IDWG控制的认知程度、有效程度的有效方法。本次活动的重点是改善患者的透析间期自我管理，需要患者的积极配合。通过建立责任制健康宣教模式，反复宣教饮食控制的重要性。并根据每个患者不同情况进行个体化宣教，提高患者学习的主动性，树立改变不合理饮食的信念。对于水分摄入过多患者，通过饮食日记的填写、分析、调整，让患者参与到IDWG自我管理，提高了患者主动控制饮食的自觉性，降低进食盲目性［11］。透析过程，通过实施各项干预措施，有效减少了透析中低血压、肌肉痉挛等并发症的发生，减轻了患者透析治疗的不适感，增加了对护理人员的信任。

随着社会的进步和医学模式的转变以及人们健康观念的更新，护理质量管理在提高医疗服务水平、促进患者康复、满足患者需求中起着越来越重要的作用［12，13］。品管圈是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序［14，15］，是一种具有护理特色的，与社会同步发展的群体文化。它的每一种行为都需要圈员共同讨论投票产生，充分体现了每位圈员的重要性，增加了圈员之间的沟通和交流。应用品管圈实施患者IDWG管理，护士与血液透析患者之间形成了一种指导合作性关系，针对患者透析问题进行交流的过程有助于护患沟通，提高患者满意度［16］，提高了患者自我管理能力，降低了IDWG增加值。由圈员们共同合作努力，探讨和实施关于加强血液净化护理工作的计划、实施过程及效果确认，更好地提升了管理的品质。

［参考文献］

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［中图分类号］R473.5

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）19-0157-04

收稿日期：（2015-06-19）

［基金项目］浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYA026）

Application of quality control circle activity in interdialysis body weight reduction of hemodialysis patients

ZHU Xiaoying1LIU Aixia1LIAN Fen1ZHOU Meiling2
1.Department of Hemopurification，Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China；2.Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou310014，China

［Abstract］Objective To discuss the application effect of quality control circle（QCC）activity in interdialysis body weight management of hemodialysis patients.Methods Quality control circle was used to manage the interdialysis weight gain（IDWG）of hemodialysis patients.The IDWG values of 70 patients were collected and data before June 2014 were divided into the pre-activity group，while data after October 2014 were divided into the post-activity group.The unqualified rates of IDWG were compared between the two groups.Results Before the QCC activity，the unqualified rate of IDWG in maintenance hemodialysis patients was 34.4%，which was significantly lower to 18.1%after QCC ac tivity（P＜0.01）.Conclusion Application of QCC in interdialysis body weight management of hemodialysis patients can effectively reduce the IDWG value of patients.

［Key words］Quality control circle；Hemodialysis；Interdialysis weight；Management