单蒂横行腹直肌肌皮瓣和腹部游离皮瓣单侧乳房重建术后满意度的比较研究

丁雨钦　丁凯景　杨红健.浙江省肿瘤医院乳腺外科，浙江杭州　30000；2.杭州市第七人民医院精神科，浙江杭州　30000

单蒂横行腹直肌肌皮瓣和腹部游离皮瓣单侧乳房重建术后满意度的比较研究

丁雨钦1丁凯景2▲杨红健1
1.浙江省肿瘤医院乳腺外科，浙江杭州310000；2.杭州市第七人民医院精神科，浙江杭州310000

［摘要］目的 比较单蒂横行腹直肌肌皮瓣和腹部游离皮瓣重建术后乳腺癌患者满意度。方法 收集2011年9月～2015年10月采用单侧带蒂TRAM或游离腹部皮瓣并完成BREAST-Q的单侧乳房重建术患者的一般资料和临床数据。采用BREAST-Q评定比较乳房满意度、手术满意度、胸部和腹部健康状况。 结果 带蒂TRAM皮瓣重建患者乳房满意度得分高于游离腹部皮瓣重建患者，差异有统计学意义（P=0.02）。术后＜3年患者的乳房满意度评分也存在类似差异。然而，在术后≥3年两组间患者间则差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 行单侧带蒂TRAM皮瓣乳房重建的患者较单侧游离腹部皮瓣重建者乳房初始满意度更好，但两种重建术的长期满意度无差异。

［关键词］乳房重建术；患者满意度；肌皮瓣；游离皮瓣

自体组织重建术（autologous tissue reconstruction）是目前乳房重建的首选方法。应用自体组织再造的乳房形态自然、柔软、美学效果持久［1，2］，并且能避免假体置入后的远期并发症。腹部作为皮瓣供区具有组织量大，手术时间短，血供丰富，可同时进行腹壁整形，供区可直接拉拢缝合等诸多优点。带蒂TRAM皮瓣（pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap，pedicled TRAM flap）和游离腹部皮瓣（free abdominal flap）目前临床应用较多，本研究采用乳房重建术后生活质量测定量表（BREAST-Questionnaire，BREASTQ）［3］评价和比较接受带蒂TRAM皮瓣和游离腹部皮瓣重建患者的术后满意度及生存质量，探讨两种不同术式对患者影响和效果的差异。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2011年9月～2015年10月我院乳腺外科行改良根治术后进行单侧自体带蒂TRAM皮瓣或游离腹部皮瓣（MS-TRAM皮瓣及DIEP皮瓣）重建术后患者，并完成BREAST-Q访谈。本研究经浙江省肿瘤医院医院伦理委员会审核批准。

1.2研究方法

自编调查表采集患者手术时的年龄、体重指数、随访时间（从行重建术到量表完成）、重建术时间选择（立即或择期）、化疗或放疗史、既往重建术史、预防性乳房切除与否等。

1.3手术方法

1.3.1带蒂TRAM皮瓣手术方式该术式皮瓣设计以对侧腹直肌为蒂。术中在下腹部深筋膜和肌膜层次间游离皮瓣，将腹直肌从腹直肌前鞘表面分离出。后在蒂部同侧分离、显露腹直肌外侧皮肤血管穿支，确认腹壁下动静脉完整通畅。通过胸部正中的胸腹部隧道将皮瓣翻转至患侧乳腺组织缺损处覆盖。

1.3.2腹部游离皮瓣手术方式此种术式应用显微外科技术行乳房再造，术中通过游离的皮瓣、肌皮瓣来重建乳房，选用的供区皮瓣同样为腹直肌TRAM皮瓣。术中沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面由外向内分离皮瓣，通过寻找自腹直肌前鞘穿出的腹壁下深血管的穿支。选出优势侧穿支，并分离至腹壁下深血管的起始处作为血管蒂离断。受区血管通常选取肩胛下血管或胸廓内血管。通过显微镜下血管吻合术吻合游离皮瓣动静脉，确保皮瓣血供后逐层吻合皮瓣组织。

1.4乳房重建术后生活质量测定量表

BREAST-Q是评价乳房重建患者术后身体形象和健康相关生活质量的测量量表。本研究采用以下模块：（1）乳房满意度：满意的乳房位置与外观、形状、对称性、舒适度和手感；（2）手术满意度：乳腺手术后的整体满意度包括是否达到预期、影响、决策和遗憾；（3、4）健康的胸部/腹部：解决术后的疼痛、症状和功能［10］。评分为0～100分，评分越高则表明术后满意度、生理功能、生活质量越好。

1.5统计学方法

临床及实验数据采用EpiData3.1软件双录入核对后转入SPSS17.0软件并对数据进行统计分析。正态分布的计量数据采用t检验，非正态分布资料、等级资料采用χ2检验、秩和检验等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1整体人口统计数据和特点

138例患者在完成单侧带蒂腹直肌皮瓣或游离腹部皮瓣乳房重建术后填写BREAST-Q（表1），84例（60.9%）患者接受了带蒂腹直肌皮瓣重建，54例（39.1%）接受了腹部游离皮瓣重建。带蒂皮瓣组患者的治疗时长较游离腹部皮瓣组长（P＜0.01），平均年龄较大（P= 0.047），且更能接受即刻重建（P=0.04）。接受游离腹部皮瓣术的患者更有可能肥胖（P=0.02），并经历化疗和放疗治疗（P＜0.01）。两组间的乳房重建术病史无显著差异（P＞0.05）。

表1　人口统计学和临床样本描述

2.2BREAST-Q评分

所有患者中，单蒂横行腹直肌肌皮瓣术组患者BREAST-Q的4项分量表得分较高（表2），包括乳房满意度、手术满意度、胸部健康状况、腹部健康状况。然而，这种差异在只有乳房满意度一项差异有统计学意义（P=0.02），反映患者对乳房位置与外观、形状、对称性、舒适性和手感的满意度较为满意。

2.3重建术后<3年和≥3年组的BREAST-Q评分

为校准两组间完成BREAST-Q用时的显著统计学差异，两组患者被分成术后＜3年和≥3年两组进行比较。在＜3年组中，单蒂横行腹直肌肌皮瓣组在4项分量表中得分均高于腹部游离皮瓣组，尤其在乳房满意度一项中得分差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。然而≥3年组中，不同术式的两组间4项分量表得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

3　讨论

多项研究表明，乳房重建对患者生活质量和心理健康存在积极影响。女性接受乳腺切除术后的重建能改善自我形象、提高性能力、降低抑郁率［4-6］。最近有研究表明，接受自体组织重建的患者长期生活质量较采用扩张器/假体者更好［1，2，7］。选择自体重建的患者有更佳的长期预后生活质量，然而选择各种自体组织之间存在的预后差异却不明确。

表2　BREAST-Q评分［±s，（n）］

表2　BREAST-Q评分［±s，（n）］

注：胸部健康数据两组各缺失1人。胸部健康两组数据缺失2例和1例

组别　乳房满意度　手术满意度　胸部健康　腹部健康单侧带蒂腹直肌皮瓣组游离腹部皮瓣组t / Z 值P 值6 9 . 8 7 ± 1 9 . 8 9 （8 4 ）6 2 . 1 3 ± 1 6 . 6 6 （5 4 ）2 . 0 1 0 0 . 0 2 7 6 . 2 6 ± 2 3 . 6 2 （8 4 ）7 5 . 1 7 ± 2 1 . 1 3 （5 4 ）0 . 0 6 0 0 . 7 9 7 5 . 7 6 ± 1 4 . 0 9 （8 3 ）7 1 . 0 6 ± 1 7 . 5 1 （5 3 ）1 . 2 9 1 0 . 1 0 7 3 . 6 0 ± 2 1 . 7 5 （8 2 ）7 3 . 0 0 ± 2 3 . 0 3 （5 3 ）0 . 0 4 4 0 . 8 8

表3　<3年组的BREAST-Q评分［±s，（n）］

表3　<3年组的BREAST-Q评分［±s，（n）］

组别　乳房满意度　手术满意度　胸部健康　腹部健康单侧带蒂腹直肌皮瓣组游离腹部皮瓣组t / Z 值P 值7 2 . 6 ± 1 5 . 2 （2 4 ）6 1 . 1 ± 1 6 . 2 （3 1 ）3 . 4 5 1 ＜0 . 0 1 8 0 . 8 ± 1 8 . 4 （2 3 ）7 1 . 6 ± 2 3 . 2 （3 0 ）1 . 2 2 0 0 . 1 3 7 3 . 1 ± 1 5 . 1 （2 3 ）6 8 . 9 ± 1 8 . 8 （3 1 ）0 . 1 1 3 0 . 3 8 7 4 . 7 ± 1 9 . 8 （2 3 ）6 9 . 3 ± 2 5 . 4 （3 1 ）0 . 1 0 1 0 . 4 0

表4　≥3年组的BREAST-Q评分［±s，（n）］

表4　≥3年组的BREAST-Q评分［±s，（n）］

注：表3、表4中缺失数据不计入统计

组别　乳房满意度　手术满意度　胸部健康　腹部健康单侧带蒂腹直肌皮瓣组游离腹部皮瓣组t / Z 值P 值6 8 . 8 ± 2 1 . 5 （6 0 ）6 3 . 6 ± 1 7 . 6 （2 3 ）0 . 2 0 1 0 . 3 0 7 4 . 5 ± 2 5 . 3 （5 8 ）7 9 . 8 ± 1 7 . 5 （2 3 ）0 . 1 2 1 0 . 3 6 7 6 . 8 ± 1 3 . 7 （6 0 ）7 4 . 1 ± 1 5 . 3 （2 2 ）0 . 0 7 7 0 . 4 5 7 3 . 2 ± 2 2 . 6 （5 9 ）7 8 . 3 ± 1 8 . 6 （2 2 ）0 . 1 6 3 0 . 3 5

Hartrampf等［8］在30多年前首先提出的腹部皮瓣是目前自体重建术的主要组织来源。为进一步减少腹部并发症，增加血液供应，改善塑形效果，近30年来术式被不断改良进化，出现了其他皮瓣，包括：游离和（或）保留肌肉（muscle-sparing，MS）的横行腹直肌肌（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）皮瓣［9，10］，带蒂横行腹直肌肌皮瓣（pedicled TRAM flap）［8］，腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP flap）［11，12］，浅表腹壁下动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap）［13］。

Robbins［14］提出的带蒂横行腹直肌皮瓣乳房重建术和后来出现的游离TRAM皮瓣在手术适应证和禁忌证上无明确区别，在具体术式的选择上一直没有明确的界定。带蒂横行腹直肌肌皮瓣的血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉。腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。但手术操作中如果在翻转皮瓣时出现蒂部扭转或因隧道压迫，容易影响皮瓣血运进而出现皮瓣坏死。游离TRAM皮瓣以腹壁下动静脉为蒂，动脉血供来自于腹壁下动脉的穿支，静脉回流至腹壁下静脉。与前者比较，游离皮瓣与原来部位完全游离，在胸部通过显微外科技术吻合腹壁下血管和胸部受区血管。受区血管可选择胸阔内动静脉或者胸背动静脉。在Ⅰ期（即刻）再造时，血管在乳腺癌手术腋窝解剖清扫时已能较好显露，故常选择胸背血管作为受区血管。而对于Ⅱ期（延期）再造时，再次解剖腋窝区组织难度较大，故常选择胸廓内动静脉，且此受区血管对游离肌皮瓣的血管蒂长度要求较前者低。Moran等［15］研究证实，选择胸背血管和胸廓内动静脉作为受区血管，在手术时间、术后恢复和最终整形效果方面同样安全有效，两者无显著性差异。相较前者，由于游离皮瓣重建所需腹直肌肌肉组织少，所以皮瓣供区部位术后并发症少，恢复快。Edsander-Nord等［16］的研究表明游离皮瓣的血供比带蒂肌皮瓣更佳，缺血性并发症少。带蒂TRAM皮瓣需要移取整条肌肉，保留肌肉的TRAM及DIEP皮瓣（游离腹部皮瓣）则不需要，且潜在腹部并发症更少［17-19］。然而由于显微缝合技术的限制，目前临床上得到更好推广的乳房再造方法是采用带蒂TRAM皮瓣［20］。

随着居民生活水平的提高，人们追求生活质量的同时，整形手术有了越来越多的社会需求。然而因为缺少不同术式间优劣点的循证医学证据，乳房重建术患者常常依赖外科医生做出术式的选择。多数患者和医生喜欢自体重建而非异体，尤其是使用腹部皮瓣，自体重建后的乳房更自然［21］。许多外科医生喜欢显微外科腹部皮瓣，因为他们不需要切取整个横向腹直肌的肌肉，在获取DIEP皮瓣时甚至不需要切除任何肌肉，这样能减少术后疼痛和改善腹部功能［9，22］。然而，另一部分外科医生则喜欢TRAM皮瓣，因为其相对易取得，皮瓣获得率高［23］。本研究的结果能够利用患者反馈的信息帮助外科医生和其他患者选择更适合的手术方式。

本研究中，尽管只在乳房满意度中达到差异有统计学意义，单侧带蒂腹直肌皮瓣重建组BREAST-Q得分均高于单侧游离腹部皮瓣重建组。然而，分层统计后却发现，≥3年两术式组间各项评分却没有显著差异，腹部游离皮瓣组的手术满意度和腹部健康评分甚至高于腹直肌皮瓣组。在术后初期，单侧带蒂腹直肌皮瓣组的满意度更高，随着时间的推移，两组的满意度则趋向平衡，因此两种术式均能达到满意的手术结果。可能是因为选择带蒂皮瓣的患者经历了即时乳房再造，并且不大接受放射治疗，这样乳房表面皮肤并无太大变化；而选择腹部游离皮瓣的患者因经历延迟乳房重建和放射治疗，导致乳房皮肤僵化和二次改变不太美观；因此初始的乳房满意度两者差异较大。未来研究中可进行更长时间的随访，进一步了解选择游离腹部皮瓣重建患者是否在长期的预后上有着比带蒂腹直肌皮瓣重建患者更高的满意度。

自2009年出版以来，BREAST-Q在多项研究中被用来测量乳腺癌切除乳房重建术后患者的满意度。其中较为显著的一项发现是接受自体重建术的患者较异体重建术满意度更高，尤其在长期随访后差异更为显著［24，25］。Hu等［1］发现TRAM重建术的患者较异体重建术能获得更高的审美满意度，差异在长期测量中尤为显著。因自体重建术往往有更优质的手术效果，因此尽管本研究中带蒂TRAM皮瓣和腹部游离皮瓣重建术后满意度有差异，但最终两组均表现出高满意度和较好的重建结果。临床工作中，外科医生可以按需推荐患者以上两种术式的任一种，帮助患者达到预期的手术目的。

［参考文献］

［1］Hu ES，Pusic AL，Waljee JF，et al.Patient-reported aesthetic satisfaction with breast reconstruction during the long-term survivorship period［J］.Plast Reconstr Surg，2009，124（1）：1-8.

［2］Yueh JH，Slavin SA，Adesiyun T，et al.Patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction：A comparative evaluation of DIEP，TRAM，latissimus flap，and implant techniques［J］.Plast Reconstr Surg，2010，125（6）：1585-1595.

［3］Pusic AL，Klassen AF，Scott AM，et al.Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery：The BREAST-Q［J］.Plast Reconstr Surg，2009，124（2）：345-353.

［4］Elder EE，Brandberg Y，Bjrklund T，et al.Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breastreconstruction：Aprospectivestudy［J］.Breast，2005，14（3）：201-208.

［5］Eltahir Y，Werners LL，Dreise MM，et al.Quality-of-life outcomes between mastectomy alone and breast reconstruction：Comparison of patient-reported BREAST-Q and other health-related quality-of-life measures［J］.Plast Reconstr Surg，2013，132（2）：201e-209e.

［6］Andrade WN，Baxter N，Semple JL.Clinical determinants of patient satisfaction with breast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2001，107（1）：46-54.

［7］Saulis AS，Mustoe TA，Fine NA.A retrospective analysis of patient satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction：Comparison of three common procedures［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1669-1678.

［8］Hartrampf CR，Scheflan M，Black PW.Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap［J］.Plast Reconstr Surg，1982，69（2）：216-225.

［9］Nahabedian MY，Dooley W，Singh N，et al.Contour abnormalities of the abdomen after breast reconstruction with abdominal flaps：The role of muscle preservation［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（1）：91-101.

［10］Nahabedian MY，Momen B，Galdino G，et al.Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap：Patient selection，choice of flap，and outcome［J］.Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：466-477.

［11］Allen RJ，Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction［J］.Ann Plast Surg，1994，32 （1）：32-38.

［12］Blondeel PN，Boeckx WD.Refinements in free flap breast reconstruction：The free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery［J］.Br J Plast Surg，1994，47（7）：495-501.

［13］Grotting JC.The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction［J］.Ann Plast Surg，1991，27（4）：351-354.

［14］Robbins TH.Post-mastectomy breast reconstruction using a rectus abdominis musculocutaneous island flap［J］．Br J Plast Surg，1981，34（3）：286-290.

［15］Moran SL，Nava G，Behnam AB，et al.An outcome analysis comparing the thoracodorsal and internal mammary vessels as recipient sites for microvascular breast reconstruction：A prospective study of 100 patients［J］.Plast Reconstr Surg，2003，111（6）：1876-1882.

［16］Edsander-Nord，Rjdmark J，Wickman M.Metabolism in pedicled and free TRAM flaps：A comparison using the microdialysis technique［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（2）：664-673.

［17］Selber JC，Nelson J，Fosnot J，et al.A prospective study comparing the functional impact of SIEA，DIEP，and muscle-sparing free TRAM flaps on the abdominal wall：part I.Unilateral reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（4）：1142-1153.

［18］Mizgala CL，Hartrampf CR Jr，Bennett GK.Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery：5-to 7-year follow-up of 150 consecutive patients［J］.Plast Reconstr Surg，1994，93（5）：988-1004.

［19］Petit JY，Rietjens M，Ferreira MA，et al.Abdominal sequelae after pedicled TRAM flap breast reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，1997，99（3）：723-729.

［20］Chevray PM.Update on breast reconstruction using free TRAM，DIEP，and SIEA flaps［J］.Semin Plast Surg，2004，18（2）：97-104.

［21］Clough KB，O'Donoghue JM，Fitoussi AD，et al.Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction：Ⅱ.Tram flap reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2001，107（7）：1710-1716.

［22］Garvey PB，Buchel EW，Pockaj BA，et al.DIEP and pedicled TRAM flaps：A comparison of outcomes［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（6）：1711-1721.

［23］Israeli R，Funk S，Reaven NL.Comparative analysis of 18-month outcomes and costs of breast reconstruction flap procedures［J］.Plast Reconstr Surg，2014，133（3）：471-479.

［24］Eltahir Y，Werners LL，Dreise MM，et al.Which breast is the best？Successful autologous or alloplastic breast reconstruction：Patient-reported quality-of-life outcomes［J］. Plast Reconstr Surg，2015，135（1）：43-50.

［25］Liu C，Zhuang Y，Momeni A，et al.Quality of life and patient satisfaction after microsurgical abdominal flap versus staged expander/implant breast reconstruction：A critical study of unilateral immediate breast reconstruction using patient-reported outcomes instrument BREASTQ［J］.Breast Cancer Res Treat，2014，146（1）：117-126.

▲通讯作者

［中图分类号］R737.9

［文献标识码］A

［文章编号］1673-9701（2016）19-0013-04

收稿日期：（2016-02-29）

［基金项目］浙江省自然科学基金项目（LY12H16030）

Comparative study on satisfaction of unipedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap and abdominal free flap in unilateral breast reconstruction

DING Yuqin1DING Kaijing2YANG Hongjian1
1.Department of Breast Surgery，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310000，China；2.Department of Psychiatry，Hangzhou Seventh People's Hospital，Hangzhou310000，China

［Abstract］Objective To compare the satisfaction of patients after unilateral breast reconstruction by unipedicled transverse rectus abdominis myocutaneous（TRAM）flap and abdominal free flap.Methods General material and clinical data of patients who were given unilateral breast reconstruction by unipedicled TRAM flap or abdominal free flap with completed BREAST-Q from September 2011 to October 2015 were selected.BREAST-Q was used to evaluate the satisfaction of patients towards breast reconstruction，operation，and health condition of breast and abdomen.Results The satisfaction of patients towards breast reconstruction was significantly higher in patients who were given unipedicled TRAM flap than in patients with abdominal free flap（P=0.02）.The satisfaction scores in three years after operation showed similar tendency.However，after more than 3 years of operation，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Conclusion The initial satisfaction of patients towards breast reconstruction is higher in patients who were given unipedicled TRAM flap than in patients with abdominal free flap，but the long-term satisfaction of patients shows no difference.

［Key words］Breast reconstruction；Satisfaction of patients；Myocutaneous flap；Free flap