美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读

袁莉莉，李光辉

·编译·

美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南解读

袁莉莉，李光辉*

念珠菌病； 美国感染病学会； 指南； 更新

编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药，制定合理的给药方案，美国感染病学会（IDSA）组织相关学科的专家对2009年版念珠菌病处理临床实践指南进行了更新。该指南发表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。尽管该指南的更新乃是基于大量新的循证医学证据，对念珠菌病处理进行了更为详尽的介绍，对指导临床正确合理诊断处理念珠菌病具有重要参考价值，但由于国情的差异，在临床应用中应该结合本国实际情况加以运用。

念珠菌属引起的侵袭性感染很大程度上与医疗相关操作有关，是医院感染的主要病原真菌之一，病死率高。至少有15种念珠菌能引起人类疾病，但超过90 %侵袭性感染通常由5种常见的病原真菌所致，分别为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。2004年1月美国感染病学会（IDSA）发布侵袭性念珠菌病和黏膜念珠菌病的诊疗指南，2009年在2004年版的基础上予以修订，2016年IDSA发布新的念珠菌临床实践指南，内容包括念珠菌血症、重症监护病房（ICU）念珠菌病、新生儿念珠菌病、中枢神经系统感染以及黏膜感染等，推荐意见共140条。指南中涉及的儿科相关内容均得到美国儿科学会（APP）和儿科感染病学会（PID）的审阅和认可，同时指南也得到美国真菌病研究组（MSG）的支持。

指南的循证证据分级依据的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法将证据质量分为四级：高、中、低和极低，将推荐等级分为强或弱。

CLSI和EUCAST是目前两个国际性的药敏折点设定组织，而折点的设定需要最低抑菌浓度（MIC）、药动学/药效学数据和动物模型资料。新指南在折点的判读方面作了更新，抗真菌药物对5种常见念珠菌的药敏折点，见表1。

以下对治疗指南作一概述。

表1　抗真菌药物对常见念珠菌的药敏折点

1　非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗

1. 初始治疗推荐：棘白菌素类（卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg；米卡芬净每日100 mg；阿尼芬净首日200 mg，继以每日100 mg）（强推荐，证据级别高）。

2. 静脉滴注或口服氟康唑首日800 mg （12 mg / kg），继以每日400 mg（6 mg / kg）可作为棘白菌素类的备选方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者（强推荐；证据级别高）。

3. 建议对所有血源性和其他临床分离的念珠菌进行吡咯类药物敏感性试验。对于前期使用棘白菌素类治疗的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，应该进行棘白菌素类药物敏感性试验（强推荐；证据级别低）。

4. 如果分离的念珠菌对氟康唑敏感（如白念珠菌）并且患者病情稳定，初始抗真菌治疗后随访血培养阴性，可以由棘白菌素类改为氟康唑继续治疗（通常在5～7 d内）（强推荐；证据级别中）。

5. 如为光滑念珠菌感染，除非药物敏感性试验提示对氟康唑或伏立康唑敏感，才可更换为更高剂量的氟康唑每日800 mg（12 mg / kg）或伏立康唑2次 / d，每次200～300 mg（3～4 mg / kg） （强推荐；证据级别低）。

6. 如果患者不能耐受或无法获得上述抗真菌药物或耐药，可以选用两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg（强推荐；证据级别高）。

7. 使用两性霉素B含脂制剂治疗5～7 d后，对氟康唑敏感的念珠菌感染患者，病情稳定，且在抗真菌治疗后随访血培养阴性时，推荐更换为氟康唑继续治疗（强推荐；证据级别高）。

8. 对于可疑吡咯类和棘白菌素类药物耐药的念珠菌感染患者，推荐使用两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg（强推荐；证据级别低）。

9. 给予伏立 康 唑2次 / d，每次400 mg （6 mg / kg），继以200 mg（3 mg / kg）维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；证据级别中）。伏立康唑口服制剂推荐用于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯治疗方案（强推荐；证据级别低）。

10. 所有非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者在诊断后的1周内均应由眼科医师进行详细的眼科检查（强推荐；证据级别低）。

11. 血培养应该每天或隔日进行，以确定念珠菌血症转阴的时间（强推荐；证据级别低）。

12. 对于无明显迁徙病灶的念珠菌血症，建议疗程为念珠菌从血液清除并且念珠菌血症临床症状缓解后2周（强推荐；证据级别中）。

2　非粒细胞缺乏念珠菌血症患者是否拔除中心静脉导管？

13. 念珠菌血症患者感染来源考虑为中心静脉导管且导管可以被安全拔除时，应尽早拔除；但需个体化（强推荐；证据级别中）。

3　粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗

14. 初始治疗推荐：棘白菌素类药物（卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg；米卡芬净每日100 mg；阿尼芬净首日200 mg，继以每日100 mg）（强推荐；证据级别中）。

15. 两性霉素B含脂制剂（每日3～5 mg / kg）为有效方案，但因其潜在毒性临床少用（强推荐；证据级别中）。

16. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），继以每日400 mg（6 mg / kg），可用作非危重症和无吡咯类暴露患者的备选方案（弱推荐；证据级别低）。

17. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），可用于持续粒细胞缺乏、病情稳定、敏感菌株感染且血培养转阴患者的降阶梯治疗（弱推荐；证据级别低）。

18. 伏立康唑首日每次400 mg（6 mg / kg） ，每日2次，继以每次200 mg（3 mg / kg） ，每日2次，可用于需要覆盖曲霉的情况（弱推荐；证据级别低）。粒细胞缺乏念珠菌血症患者，病情稳定、念珠菌已从血液中清除，并且分离的念珠菌对伏立康唑敏感，推荐伏立康唑用于降阶梯治疗（弱推荐；证据级别低）。

19. 克柔念珠菌感染时建议使用棘白菌素类、两性霉素B含脂制剂或伏立康唑（强推荐；证据级别低）。

20. 无迁移病灶的念珠菌血症推荐最短疗程为2周，自血培养转阴和临床症状缓解后开始计算（强推荐；证据级别低）。

21. 在粒细胞缺乏恢复前，眼科检查极少发现脉络膜和玻璃体感染；因此，扩瞳眼底检查应在粒细胞缺乏恢复后1周内进行（强推荐；证据级别低）。

22. 粒细胞缺乏念珠菌血症患者其感染源并非主要来自中心静脉导管（如：胃肠道来源）。导管的拔除应基于患者个体差异而定（强推荐；证据级别低）。

23. 对于持续性念珠菌血症患者，如预计长期粒细胞缺乏可考虑输注粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推荐；证据级别低）。

4　慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗

24. 初始治疗：两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg或棘白菌素类（米卡芬净每日100 mg；卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg；阿尼芬净首日200 mg，继以每日100 mg）治疗数周后改口服氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），主要用于对氟康唑敏感的念珠菌病感染患者（强推荐；证据级别低）。

25. 治疗应持续到影像学病变吸收，通常需要数月。抗真菌治疗过早中断可导致复发（强推荐；证据级别低）。

26. 如果患者需要接受化疗或造血干细胞移植，慢性播散性念珠菌病应当及时治疗，抗真菌治疗应该在高风险期持续应用以预防复发（强推荐；证据级别低）。

27. 对于持续发烧的患者，可考虑短期（1～2周）使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素（弱推荐；证据级别低）。

5　经验治疗在ICU非粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位

28. 对于有侵袭性念珠菌病高危因素及不明原因发热的危重患者，应当根据临床危险因素和侵袭性念珠菌感染的标志物和（或）无菌部位的培养结果等进行评估，及时给予经验治疗（强推荐；证据级别中）。对于有上述危险因素和有感染性休克临床症状的患者应尽早开始经验抗真菌治疗（强推荐；证据级别中）。

29. 在ICU非粒细胞缺乏患者疑似念珠菌病的首选经验治疗是棘白菌素类（卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg；米卡芬净每日100 mg；阿尼芬净首日200 mg，继以每日100 mg）（强推荐；证据级别中）。

30. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），继以每日400 mg（6 mg / kg），可作为近期无吡咯类暴露、且无氟康唑耐药菌株定植患者的备选方案（强推荐；证据级别中）。

31. 两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg，可用于不能耐受其他抗真菌药物的患者（强推荐；证据级别低）。

32. 对疑似侵袭性念珠菌病经验治疗有改善的患者推荐疗程为2周，与念珠菌血症的疗程相同（弱推荐；证据级别低）。

33. 对经验抗真菌治疗4～5 d无临床应答的患者及抗真菌治疗后始终无侵袭性念珠菌感染证据，或具有很高阴性预测值的非培养检测结果阴性时，应考虑停止抗真菌治疗（强推荐；证据级别低）。

6　ICU侵袭性念珠菌感染的预防

34. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），继以每日400 mg（6 mg / kg），可用于侵袭性念珠菌病高发成人ICU中的高危患者（超过5 %）。（弱推荐；证据级别中）。

35. 棘白菌素类可作为备选方案（卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg；阿尼芬净首日200 mg，继以每日100 mg；米卡芬净每日100 mg）（弱推荐；证据级别低）。

36. 推荐ICU患者每日用氯己定沐浴，业已证明可以减少包括念珠菌血症的发生率（弱推荐；证据级别中）。

7　新生儿念珠菌病包括中枢神经系统感染的治疗

7.1新生儿侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的治疗

37. 两性霉素B脱氧胆酸盐每日1 mg / kg，治疗新生儿播散性念珠菌病（强推荐；证据级别中）。

38. 对未接受过氟康唑预防的患者，氟康唑每日12 mg / kg静脉滴注或口服，为恰当备选方案（强推荐；证据级别中）。

39. 两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg亦为备选方案，但应慎用，尤其是泌尿系统受累患者（弱推荐；证据级别低）。

40. 棘白菌素应慎用，一般仅限于补救治疗或耐药或因为其毒性无法使用两性霉素B脱氧胆酸盐或氟康唑的情况（弱推荐；证据级别低）。

41. 血培养或尿培养念珠菌阳性的患儿，建议行腰椎穿刺和视网膜检查（强推荐；证据级别低）。

42. 若血培养持续阳性，建议进行CT或泌尿生殖道、肝脏和脾脏部位的超声检查（强推荐；证据级别低）。

43. 强烈建议拔除深静脉置管（强推荐；证据级别中）。

44. 对于没有明显转移病灶的念珠菌血症患者推荐疗程为2周，自血培养转阴和临床症状改善时开始计算（强推荐；证据级别低）。

7.2新生儿中枢神经系统念珠菌感染的治疗

45. 初始治疗推荐两性霉素B脱氧胆酸盐静脉滴注，每日1 mg / kg（强推荐；证据级别低）。

46. 备选方案为两性霉素B含脂制剂每日5 mg / kg（强推荐；证据级别低）。

47. 氟胞嘧啶25 mg / kg每日4次，可作为补救治疗用于对初始两性霉素B治疗无效者，但易发生不良反应（弱推荐；证据级别低）。

48. 初始治疗有效者降阶梯治疗推荐氟康唑每日12 mg / kg，用于氟康唑敏感菌株（强推荐；证据级别低）。

49. 治疗应持续至所有的症状、体征、脑脊液和影像学异常恢复（强推荐；证据级别低）。

50. 与中枢神经系统感染相关的装置，包括脑室切开引流和分流装置，应尽可能的移除（强推荐；证据级别低）。

7.3新生儿ICU念珠菌感染的预防

51. 在侵袭性念珠菌病发生率高（＞ 10 %）的医疗机构，如果新生儿出生体质量低于1 000 g，考虑预防性静脉滴注或口服氟康唑3～6 mg / kg，每1周2次，治疗 6周（强推荐；证据级别高）。

52. 出生体质量小于1 500 g的新生儿，如氟康唑无法获取或耐药，备选方案为口服制霉菌素10万单位，每日3次，疗程6周（弱推荐；证据级别中）。

53. 口服乳铁蛋白（100 mg / d）可能对体质量低于1 500 g的新生儿有效，但美国无该药供应（弱推荐；证据级别中）。

8　腹腔内念珠菌感染的治疗

54. 对有腹腔内感染临床证据及有念珠菌感染高危因素的患者，包括最近腹部手术、吻合口漏或坏死性胰腺炎的患者，应考虑经验性抗真菌治疗（强推荐；证据级别中）。

55. 腹腔内念珠菌感染的治疗应包括控制感染源、适当的引流和（或）清创（强推荐；证据级别中）。

56. 抗真菌治疗的选择同念珠菌血症或ICU非粒细胞缺乏患者的经验性治疗（见第1和5节）（强推荐；证据级别中）。

57. 疗程依据感染源是否充分控制和临床治疗反应而定（强推荐；证据级别低）。

9　从呼吸道分离出念珠菌是否需要治疗

58. 自呼吸道分泌物分离的念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗（强推荐；证据级别中）。

10　念珠菌血管内感染包括感染性心内膜炎和植入式心脏装置感染的治疗

10.1念珠菌心内膜炎的治疗

59. 自身瓣膜心内膜炎的初始治疗建议两性霉素B含脂制剂每日 3～5 mg / kg单用或联合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg / kg ，或大剂量棘白菌素类（卡泊芬净每日 150 mg ；米卡芬净每日150 mg或者阿尼芬净每日 200 mg）（强推荐；证据级别低）。

60. 对于氟康唑敏感的念珠菌感染患者，若病情稳定，且血培养阴性，推荐使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），作为降阶梯治疗方案（强推荐；证据级别低）。

61. 对伏立康唑和泊沙康唑敏感而对氟康唑不敏感的念珠菌，口服伏立康唑每次200～300 mg （3～4 mg / kg），每日2次，或泊沙康唑片每日300 mg 作为降阶梯治疗（弱推荐；证据级别极低）。

62. 推荐行瓣膜置换术，术后抗真菌治疗至少6周以上，对于存在瓣周脓肿或其他并发症的患者抗真菌治疗时间需更长（强推荐；证据级别低）。

63. 对于无法进行瓣膜置换术的患者，如分离菌株对氟康唑敏感，建议长期使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），抑制性治疗（强推荐；证据级别低）。

64. 人工瓣膜心内膜炎治疗同自身瓣膜心内膜炎（强推荐；证据级别低）。可用氟康唑每日400～800 mg / kg 长期治疗预防复发（强推荐；证据级别低）。

10.2心内植入物相关感染的治疗

65. 对于起搏器和植入式心脏除颤器相关感染，应移除植入装置（强推荐；证据级别中）。

66. 治疗同自身瓣膜心内膜炎（强推荐；证据级别低）。

67. 如果感染局限在发生器囊袋（generator pockets），取出装置后，至少抗真菌治疗4周（强推荐；证据级别低）。

68. 对于累及导线的感染，电极取出后抗真菌治疗至少6周（强推荐；证据级别低）。

69. 不能取出的心室辅助装置，治疗同自身瓣膜心内膜炎（强推荐；证据级别低）。如果分离菌株对氟康唑敏感，只要植入装置未取出，建议使用氟康唑长期抗真菌治疗（强推荐；证据级别低）。

10.3念珠菌化脓性血栓性静脉炎的治疗

70. 如可能应拔除导管，切开、引流或者切除静脉（强推荐；证据级别低）。

71. 两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg ，或氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），或棘白菌素类（卡泊芬净每日 150 mg ；米卡芬净每日 150 mg 或者阿尼芬净每日 200 mg ），治疗至少持续到念珠菌血症消除后2周（强推荐；证据级别低）。

72. 两性霉素B或棘白菌素类初始治疗有效，临床病情稳定，若念珠菌对氟康唑敏感，可改用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）作为降阶梯治疗（强推荐；证据级别低）。

73. 血栓消失，并且临床和培养结果支持，可以作为停止抗真菌治疗的指征（强推荐；证据级别低）。

11　念珠菌骨关节感染的治疗

11.1念珠菌骨髓炎的治疗

74. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），疗程6～12个月；棘白菌素类（卡泊芬净每日50～70 mg；米卡芬净每日100 mg或阿尼芬净每日100 mg）至少治疗2周，继以氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），疗程6～12个月（强推荐；证据级别低）。

75. 备选方案为两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg，至少2周，继以氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），疗程6～12个月（弱推荐；证据级别低）。

76. 所有病例均建议进行外科处理（强推荐，证据级别低）

11.2念珠菌关节炎的治疗

77. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），疗程6周或棘白菌素类（卡泊芬净每日50～70 mg；米卡芬净每日100 mg；阿尼芬净每日100 mg）治疗2周，继以氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），治疗至少4周（强推荐；证据级别低）。

78. 备选方案为两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg，治疗2周后改氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），治疗至少4周（弱推荐；证据级别低）。

79. 所有念珠菌关节炎病例建议进行外科处理（强推荐；证据级别中）。

80. 人工装置相关念珠菌关节炎，需取出人工装置（强推荐；证据级别中）。

81. 对于人工装置无法取出但分离菌对氟康唑敏感者，推荐氟康唑每日400 mg（6 mg / kg）（强推荐；证据级别低）。

12　念珠菌眼内炎的治疗

12.1念珠菌眼内炎的常规处理方法

82. 所有念珠菌血症患者均应该做视网膜检查，建议由眼科医师进行，需要确定粒细胞缺乏患者在治疗的第1周内是否发生眼内炎（强推荐；证据级别低）；对于粒细胞缺乏的患者，建议推迟到粒细胞恢复后再进行眼底检查（强推荐；证据级别低）。

83. 眼部感染程度（脉络膜视网膜炎，伴或不伴黄斑受累，伴或不伴玻璃体炎）应由眼科医师判定（强推荐；证据级别低）。

84. 由眼科和感染科医师联合做出抗真菌治疗和外科干预决策（强推荐；证据级别低）。

12.2不伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗

85. 氟康唑 / 伏立康唑敏感株，氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），继 以 每 日 400～800 mg （6～12 mg / kg）或伏立康唑首日每次400 mg （6 mg / kg）每日2次静脉滴注，继以每次300 mg （4 mg / kg） 每日2次，静脉滴注或口服（强推荐；证据级别低）。

86. 氟康唑 / 伏立康唑耐药株，两性霉素B含脂制剂每日3～5 mg / kg静脉滴注单用或联合氟胞嘧啶25 mg / kg，每日4次（强推荐；证据级别低）。

87. 如黄斑受累，抗真菌治疗同上，并予以玻璃体内注射两性霉素B脱氧胆酸盐5～10 µg / 0.1 mL无菌注射用水，或伏立康唑100 µg / 0.1 mL无菌注射用水或生理盐水，以保证较高的抗真菌活性（强推荐；证据级别低）。

88. 疗程至少4～6周，最终需要通过反复的眼科检查确定病变痊愈（强推荐；证据级别低）。

12.3伴玻璃体炎的念珠菌脉络膜视网膜炎的治疗

89. 在不伴玻璃体炎的脉络膜视网膜炎抗真菌治疗基础上，并予以玻璃体内注射两性霉素B脱氧胆酸盐5～10 µg / 0.1 mL无菌注射用水或伏立康唑100 µg / 0.1 mL无菌注射用水或生理盐水（强推荐；证据级别低）。

90. 为降低真菌负荷并清除全身用抗真菌药物难以达有效浓度的真菌脓肿，应考虑玻璃体切除术（强推荐；证据级别低）。

91. 疗程至少4～6周，最终取决于反复的眼科检查病变是否治愈（强推荐；证据级别低）。

13　中枢神经系统念珠菌感染的治疗

92. 初始治疗推荐两性霉素B含脂制剂 每日5 mg / kg单用或联合氟胞嘧啶，每次25 mg / kg，每日4次（强推荐；证据级别低）。

93. 初始治疗有效的患者，降阶梯治疗推荐氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）（强推荐；证据级别低）。

94. 治疗应持续到所有的症状、体征、脑脊液异常和影像学异常恢复（强推荐；证据级别低）。

95. 如可行，建议取出感染的中枢神经系统内置入物，包括脑室引流管、分流管、刺激器、神经假体重建装置和释放化疗药物的高分子聚合晶片（强推荐；证据级别低）。

96. 若脑室内置入物不能取出，可将两性霉素B脱氧胆酸盐0.01～0.5 mg溶解在的5 %葡萄糖溶液2 mL中，通过脑室置入物通路直接脑室内给药（弱推荐；证据级别低）。

14　念珠菌尿路感染的治疗

14.1无症状念珠菌菌尿

97. 若条件允许，建议去除诱因，如拔除导尿管（强推荐；证据级别低）。

98. 如果患者不具有感染播散的高危因素如粒细胞缺乏、极低体质量新生儿（低于1 500 g）或即将进行泌尿系统手术，不建议抗真菌治疗（强推荐；证据级别低）。

99. 粒细胞缺乏患者和极低体质量新生儿的治疗参照念珠菌菌血症的治疗（见第3和第7节）（强推荐；证据级别低）。

100. 对于需要进行泌尿系手术的患者建议手术前后数天给予口服氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），或两性霉素B脱氧胆酸盐每日0.3～0.6 mg / kg （强推荐；证据级别低）。

14.2症状性念珠菌膀胱炎

101. 对于氟康唑敏感念珠菌，建议口服氟康唑每日 200 mg（3 mg / kg）疗程2周（强推荐；证据级别中）。

102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，建议两性霉素B脱氧胆酸盐每日 0.3～0.6 mg / kg，疗程1～7 d，或者口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg，每日4次，疗程7～10 d（强推荐；证据级别低）。

103. 若为克柔念珠菌感染，建议两性霉素B脱氧胆酸盐每日0.3～0.6 mg / kg 疗程1～7 d（强推荐；证据级别低）。

104. 如果可能，强烈建议拔除导尿管（强推荐；证据级别低）。

105. 针对氟康唑耐药菌导致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日给予两性霉素B脱氧胆酸盐50 mg用灭菌注射用水配成1 L，连续膀胱冲洗5 d（弱推荐；证据级别低）。

14.3有症状的念珠菌肾盂肾炎治疗

106. 对于氟康唑敏感菌株，推荐口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg） ，疗程2周（强推荐；证据级别低）。

107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素B脱氧胆酸盐每日0.3～0.6 mg / kg ，疗程1～7 d单用或联合氟胞嘧啶（每次 25 mg / kg，每日4次） （强推荐；证据级别低）。

108. 氟康唑耐药的光滑念珠菌，也可单用口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg ，每日4次，疗程2周（弱推荐；证据级别低）。

109. 若为克柔念珠菌感染，建议两性霉素B脱氧胆酸盐每日0.3～0.6 mg / kg ，疗程1～7 d（强推荐；证据级别低）。

110. 强烈建议解除尿路梗阻（强推荐；证据级别低）。

111. 对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的患者，如可行应考虑取出或更换（弱推荐；证据级别低）。

14.4伴真菌球形成的念珠菌尿路感染治疗

112. 对于成人患者，强烈建议手术切除（强推荐；证据级别低）

113. 抗真菌治疗同膀胱炎或肾盂肾炎（强推荐；证据级别低）。

114. 如果有肾盂造瘘管，建议两性霉素B脱氧胆酸盐25～50 mg加入200～500 mL灭菌注射用水中进行冲洗（强推荐；证据级别低）。

15　外阴及阴道念珠菌病的治疗

115. 单纯性念珠菌阴道炎的治疗，局部抗真菌药物是最佳选择（强推荐；证据级别高）。

116. 单剂氟康唑口服150 mg，可作为单纯性念珠菌阴道炎的备选方案（强推荐；证据级别高）。

117. 对于严重的急性外阴阴道炎，推荐氟康唑150 mg，每72小时给药1次，共2～3次（强推荐；证据级别高）。

118. 对光滑念珠菌外阴阴道炎，通常口服吡咯类药物无效，推荐将硼酸置于明胶胶囊内，经阴道局部给药，每日600 mg，疗程14 d。（强推荐；证据级别低）。

119. 针对光滑念珠菌感染的另一备选方案是制霉菌素阴道栓剂，每日10万U，疗程14 d（强推荐；证据级别低）。

120. 针对光滑念珠菌感染的第3种方案是每日单用17 %氟胞嘧啶霜或联合3 %两性霉素B霜剂，疗程14 d（弱推荐；证据级别低）。

121. 复发性念珠菌阴道炎，先局部或口服氟康唑治疗10～14 d，然后氟康唑150 mg每周1次，治疗6个月（强推荐；证据级别高）。

16　口咽部念珠菌病的治疗

122. 轻症患者，克霉唑锭剂每次10 mg，每日5次，或咪康唑口腔黏膜黏附片50 mg置于犬齿窝上方的口腔黏膜表面，每日1次，疗程7～14 d（强推荐；证据级别高）。

123. 轻症患者备选方案为制霉菌素混悬液（100 000 U / mL），每次4～6 mL，每日4次，或制霉菌素锭剂每次1～2片（每片200 000 U ） ，每日4 次，疗程均为7～14 d（强推荐；证据级别中）。

124. 中重度感染患者，口服氟康唑每日100～200 mg，疗程7～14 d（强推荐；证据级别高）。

125. 对氟康唑治疗后复发病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg或泊沙康唑混悬剂每次400 mg，每日2次，治疗3 d后改为每日400 mg，疗程28 d（强推荐；证据级别中）。

126. 氟康唑治疗后复发病例备选方案为伏立康唑每次200 mg，每日2次，或两性霉素B脱氧胆酸盐口服混悬液，100 mg / mL，每日4次（强推荐；证据级别中）。

127. 氟康唑治疗后复发病例的另一备选方案是静脉滴注棘白菌素类（卡泊芬净首日70 mg，之后每日50 mg；米卡芬净每日100 mg；或阿尼芬净首日200 mg，之后每日100 mg）或静脉滴注两性霉素B脱氧胆酸盐，每日0.3 mg / kg（弱推荐；证据级别中）。

128. 通常不需长期抑制性治疗。但复发性感染病例如需要长期抑制治疗，可予氟康唑每周3次，每次100 mg（强推荐；证据级别高）。

129. 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，强烈建议抗逆转录病毒治疗以减少念珠菌感染复发（强推荐；证据级别高）。

130. 义齿相关的念珠菌病，抗真菌治疗的同时，消毒义齿（强推荐；证据级别中）。

17　食管念珠菌病的治疗建议

131. 通常需要全身抗真菌治疗。内镜检查前可以诊断性抗真菌治疗（强推荐；证据级别高）。

132. 口服氟康唑每日200～400 mg （3～6 mg / kg），疗程14～21 d（强推荐；证据级别高）。

133. 无法耐受口服治疗的患者，静脉滴注氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），或棘白菌素类（米卡芬净每日150 mg；卡泊芬净首日70 mg，继以每日50 mg或阿尼芬净每日200 mg）（强推荐；证据级别高）。

134. 无法耐受口服治疗的次选备选方案是两性霉素B脱氧胆酸盐每日0.3～0.7 mg / kg（强推荐；证据级别中）。

135. 患者一旦耐受口服，应考虑降阶梯口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg）（强推荐；证据级别中）。

136. 氟康唑治疗后复发的病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg，或伏立康唑口服或静脉滴注每次200 mg（3 mg / kg），每日2次，疗程14～21 d（强推荐；证据级别中）。

137. 氟康唑治疗后复发病例备选方案，推荐棘白菌素类（米卡芬净：每日150 mg；卡泊芬净：首日70 mg，继以每日50 mg；或阿尼芬净：每日200 mg）治疗14～21 d，或两性霉素B脱氧胆酸盐，每日0.3～0.7 mg / kg，疗程21 d（强推荐；证据级别高）。

138. 氟康唑治疗后复发病例，可用泊沙康唑混悬液每次400 mg，每日2次，或泊沙康唑缓释片剂，每日300 mg（弱推荐；证据级别低）。

139. 复发性食管念珠菌病病例，长期抑制治疗予以氟康唑每次100～200 mg，每周3次（强推荐；证据级别高）。

140. HIV感染患者，强烈建议抗逆转录病毒治疗，以减少念珠菌感染复发（强推荐；证据级别高）。

Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America

YUAN Lili，LI Guanghui. （Infection Control Unit，Huashan Hospital，Fudan Unirversity，Shanghai 200040，China）

R518.7

A

1009-7708（2016）04-0521-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.027

复旦大学附属华山医院医院感染管理科，上海 200040；*抗生素研究所。

袁莉莉（1984—），女，硕士，住院医师，主要从事医院感染防控工作。

李光辉，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。

2016-03-02

2016-03-07