肠球菌血流感染50例临床研究

侯喜琴，马晓波，林贵兰，张 轶，李 珣

肠球菌血流感染50例临床研究

侯喜琴1，马晓波1，林贵兰1，张 轶2，李 珣1

目的 分析肠球菌血流感染的临床特征及病原菌分布，为临床诊疗提供依据。方法 回顾性分析2013年1月-2014年12月厦门某三甲医院的50例肠球菌血流感染患者资料。细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃的VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统。药敏结果统计采用WHONET 5.6软件。结果 50例肠球菌血流感染患者中分离的病原菌包括26株粪肠球菌和24株屎肠球菌；患者基础疾病包括肿瘤17例、2型糖尿病5例、急性胆管炎3例等。易感因素包括导管留置29例、手术19例、低蛋白血症6例、粒细胞减少5例、入住ICU 7例、使用呼吸机5例。23例患者存在原发感染病灶，其中感染肠球菌例数/感染例数比56.5%（13/23）：尿路感染6/7、手术部位感染4/4和胆道感染1/4等。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。粪肠球菌对青霉素和氨苄西林全部敏感，而屎肠球菌对奎奴普丁-达福普汀100 %敏感。对高浓度氨基糖苷类敏感的粪肠球菌菌株分别为庆大霉素50.0 % （13/26）、链霉素65.4 % （17/26）；屎肠球菌为庆大霉素25.0 %（6/24）和链霉素62.5 %（15/24）。46例在血培养结果回报前经验性使用了抗菌药物，41例经验抗菌治疗不合适（占89.1 %）。32例患者根据药敏结果针对性的调整用药，17例好转，2例死亡。结论 对于肠球菌血流感染，临床经验抗菌治疗常不合适，预后并不理想；粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的敏感性存在一定差异，及时根据药敏结果针对性抗菌治疗对感染的控制及患者的预后有着积极的意义。

血流感染； 肠球菌； 药敏试验

当微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除能力时即造成血流感染。血流感染是临床医学急症，应尽快采集血液进行培养［1］。血流感染具有较高的病死率，是临床抗感染常见的棘手问题。早期恰当的初始抗菌治疗对降低病死率至关重要，然而对不同的病原菌效果可能不同。由于肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，初始抗菌治疗选择可能无效。我们对50例肠球菌血流感染患者的临床特征和病原菌对抗菌药物的耐药情况分析如下。

1　材料与方法

1.1研究对象

对2013年1月-2014年12月厦门某三甲医院的50例肠球菌血流感染患者进行回顾性分析，患者的诊断参照“临床微生物学血培养操作规范”［1］和《血流感染实验诊断与临床诊治》［2］，患者体温＞38 ℃或＜36 ℃，同时血培养分离到肠球菌。收集患者的临床资料及病原学资料纳入分析。

1.2方法

血培养标本采集和送检遵循《全国临床检验操作规程》（第3版）和“临床微生物血培养操作规范”。细菌的鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃的VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统。抗菌药物的药敏结果判读标准参照CLSI 2013年版［3］。质控菌株为粪肠球菌ATCC 29212。

1.3统计学处理

药敏结果统计采用WHONET 5.6软件处理。

2　结果

2.1一般情况

50例肠球菌血流感染患者中男性33例，女性17例，年龄1 d～92岁（＞80岁11例，＜1岁10例）。科室分布为内科20例、外科18例、儿科10例和ICU 2例，检验出的病原菌包括26株粪肠球菌和24株屎肠球菌。。

2.2基础疾病及易感因素

50例肠球菌血流感染患者中，基础疾病涉及内、外、妇、儿等各科疾病，其中包括肿瘤17例、糖尿病5例、急性胆管炎3例等。屎肠球菌血流感染患者的基础疾病包括14例肿瘤、2例肠梗阻、3例急性胆管炎、2例尿路感染、1例脓毒症休克、3例糖尿病；粪肠球菌血流感染患者的基础疾病包括3例肿瘤、8例肺炎、2例糖尿病、3例低体质量早产儿、2例剖宫产或清宫术后、2例肾盂肾炎。其中，7例肠球血流感染发生于消化道肿瘤术后。

易感因素包括导管留置（29例，中心静脉置管13例，尿管留置23例）、术后（19例）、低蛋白血症（6例）、粒细胞减少（5例）、入住ICU （7例）、使用呼吸机（5例）。23例患者存在原发感染病灶，其中感染肠球菌例数/感染例数比56.5%（13/23）：尿路感染6/7、切口感染4/4、胆道感染1/4、静脉导管相关感染1/1、腹腔感染1/3。

2.3实验室检查

45例患者在送检血培养前后进行了全血细胞计数，其中27例中性粒细胞绝对计数增高，而5例中性粒细胞减少（4例粒细胞缺乏）。21例检测降钙素原（PCT） 的患者中15例升高（＞0.5 μg/L），其中9例PCT ＞2 μg/L。13例患者检测了C反应蛋白（CRP），11例升高，CRP＞10 mg/L。

2.4细菌药敏试验结果

体外药敏结果显示，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。粪肠球菌对青霉素和氨苄西林全部敏感而屎肠球菌几乎全部耐药。屎肠球菌对奎奴普丁-达福普汀100 %敏感。粪肠球菌对氟喹诺酮类抗菌药物的敏感率也远高于屎肠球菌（环丙沙星73.1 %对 4.2 %，左氧氟沙星61.5 %对 4.2 %），见表1。粪肠球菌对红霉素的敏感率高于屎肠球菌，而后者对四环素的敏感率要高于前者。高浓度氨基糖苷类筛选试验显示，敏感粪肠球菌为：庆大霉素50.0 %（13/26）、链霉素65.4%（17/26）；屎肠球菌为：庆大霉素25.0 % （6/24）和链霉素62.5 %（15/24）。

2.5抗菌治疗及预后观察

50例患者中，46例在血培养结果回报前经验性使用了抗菌药物，其中最常使用的是头孢菌素（25例，54.3 %）如头孢哌酮和头孢噻肟。由于肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类（筛选高浓度耐药除外）、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑天然耐药。据此判读，46例中37例（80.4 %）经验使用抗菌药物对肠球菌属感染无效，加上2例青霉素类和2例喹诺酮类耐药，41例（89.1 %）经验抗菌选药不合适。2例死亡病例的初始治疗选药（头孢唑林或阿奇霉素）也对肠球菌属无效，虽然根据药敏结果调整为万古霉素治疗，但可能因感染严重最终因多脏器功能衰竭死亡。

在经验用药能覆盖肠球菌属的5/50例患者，3例根据药敏调整用药，预后为4例好转、1例自动出院。32/44例患者根据药敏结果针对性的调整用药，32患者中2例死亡，13例转院或自动出院，17例好转。12/44例调整用药未针对肠球菌的，仅2例好转，其余均转院或自动出院。另有1/50例患者未进行任何抗菌治疗自动出院。见表2。

相比于粪肠球菌血流感染的预后（好转、未愈各占50.0 %），屎肠球菌血流感染的预后相对较差（37.5 %好转、63.5 %未愈）。

表1　粪肠球菌和屎肠球菌对常见抗菌药物的体外药敏结果Table 1 Antimicrobial susceptibility of E. faecalis and E. faecium strains to commonly used antimicrobial agents

表2　肠球菌血流感染患者的药物治疗Table 2 Antomicrobial therapy of enterococcal bloodstream infections n （%）

3　讨论

肠球菌是肠道正常定植菌，当共生状态失衡，肠球菌在黏附素、细胞溶解素、明胶酶多种致病因子的共同作用下引起感染性疾病的发生发展。肠球菌可导致多种感染包括血流感染、心内膜炎、腹腔感染、尿路感染和伤口感染等，主要见于免疫力低下或过量使用抗菌药物的患者。来自国内2个主要耐药监测网CHINET 2010年和Mohnarin 2011年对血流感染的年度报告资料显示，肠球菌感染仅次于金黄色葡萄球菌，居革兰阳性菌的第2位，约占血流感染的7 %［4-5］，是临床不容忽视的重要感染之一。

本资料显示，肠球菌血流感染可见于临床各科的多种患者，且多见于免疫功能低下人群如肿瘤、低蛋白血症、粒细胞减少等，患者常见的易感因素包括导管留置、手术、入住ICU、使用呼吸机等。本次研究中的23例患者存在原发病灶感染，其中13例患者分离到肠球菌（56.5%），包括尿路感染、切口感染、胆道感染、静脉导管相关感染、腹腔感染等。有研究显示，肠球菌属血流感染较多见的是导管相关性血流感染，临床表现以中、重度炎性反应及多脏器功能不全为主［6］。而本资料显示仅1例为导管相关肠球菌血流感染。

7例肠球菌血流感染发生于消化道肿瘤术后。有文献报道肿瘤医院ICU血流感染的肠球菌占13.3 %［7］。因此，对于免疫力降低的患者，尤其是手术涉及消化道时，临床须警惕肠球菌感染的可能性，早期积极的寻找病原学证据对临床的有效抗感染较有帮助。有研究显示CRP在诊断血流感染时，其灵敏度和特异度分别为75.0 %和37.0 %；而在对危重症住院患者研究中，PCT对脓毒症诊断的灵敏度和特异度分别为97.0 %和78.0 %，比CRP更具优势［7］。我们的资料显示15/21例患者PCT升高、其中9例患者PCT ＞2μg/L，11/13例患者CRP＞10mg/L，两项指标对脓毒症的诊断有一定帮助。但有研究表明炎性反应指标无法区分革兰阳性菌还是革兰阴性菌的感染，因此肠球菌血流感染的早期经验抗菌药物治疗依赖于临床医师对感染病原菌的准确判断［7］。

肠球菌的体外药敏结果显示，对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感。青霉素和氨苄西林对粪肠球菌抗菌活性好，而奎奴普丁-达福普汀对屎肠球菌活性好，与文献报道相似［4-5］。可能因为粪肠球菌和屎肠球菌携带青霉素结合蛋白（PBP）的差异，粪肠球菌对多数β内酰胺类耐药在于其与PBP-1和PBP-3的亲和力下降，屎肠球菌则主要与PBP-1和PBP-2的亲和力下降［8］。粪肠球菌对氟喹诺酮类的体外敏感率＞61.5 %，但屎肠球菌仅为4.2 %，因此，氟喹诺酮类不宜作为经验用药的选择。对高浓度氨基糖苷类敏感的粪肠球菌和屎肠球菌为：庆大霉素分别为50.0 %和 25.0%、链霉素为65.4%和62.5 %，提示在治疗肠球菌感染时，联用氨基糖苷类有一定的协同作用。

经验治疗和靶向治疗的结合对血流感染的抗感染治疗有着重要的作用。由于肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑等多种抗菌药物存在天然耐药机制，临床经验性治疗的用药可能对肠球菌无效，因此肠球菌血流感染有着较高的病死率，有文献报道其导致的血流感染、心内膜炎等病死率达21.0%～27.5%。我们的资料显示，50例患者中46例经验性使用了抗菌药物，最常用的是头孢菌素（25例，54.3 %），其中37/46例（80.4 %）经验用药对肠球菌无效。而在经验用药能覆盖肠球菌的5例患者中，4例好转、1例自动出院，表明初始抗菌药物的正确选择对预后有着较高的价值。32/44例患者根据药敏结果针对性的调整用药，32例中 17例好转、2例死亡；另外12/44例调整用药未能覆盖肠球菌，仅2例好转。

总之，肠球菌血流感染是临床棘手的感染之一，临床经验抗菌治疗用药常不能覆盖肠球菌；粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的敏感性存在一定差异，及时根据药敏结果针对性抗菌治疗对感染的控制及患者的预后有着积极的意义。

［1］中华医学会检验医学分会. 临床微生物学血培养操作规范［J］.中华检验医学杂志，2004，27（2）：124-126.

［2］周庭银，倪语星，王明贵，等. 血流感染实验诊断与临床诊治［M］. 2版. 上海：上海科学技术出版社，2014.

［3］The Clinical and Laboratory Standards Institute，Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］. Twenty - Third Informational Supplement，2013，M100 - S23.

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［8］王立，刘长庭. 临床肠球菌属耐药特点和毒力基因的研究进展［J］. 检验医学与临床，2014，11（9）：1259-1261.

Clinical study of 50 cases of enterococcal bloodstream infection

HOU Xiqin，MA Xiaobo，LIN Guilan，ZHANG Yi，LI Xun.（Department of Laboratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Xiamen University and Teaching Hospital of Fujian Medical University，Xiamen Fujian 361003，China）

Objective The clinical data and pathogenic characteristics of enterococcal bloodstream infections were reviewed to provide evidence for appropriate clinical diagnosis and antimicrobial therapy. Methods The data of 50 cases of bloodstream infection caused by Enterococcus were collected from a tertiary hospital in Xiamen from January 2013 to December 2014. Identification and antimicrobial susceptibility testing of the bacterial isolates were performed by VITEK2-Compact automatic system. Antimicrobial susceptibility data were analyzed with WHONET 5.6 software. Results The pathogens of the 50 cases included 26 strains of E. faecalis and 24 strains of E. faecium. The underlying diseases were tumor （17 cases），type 2 diabetes mellitus （5） and acute cholangitis （3）. Predisposing factors included indwelling catheter （29 cases），surgery （19），hypoproteinemia （6），neutropenia （5），ICU stay （7） and ventilator use （5）. Primary site of infection was identified in 23 patients，56.5% （13 in 23 cases） of which were due to Enterococcus，including urine （6 in 7 cases），incision （4 in 4 cases），or bile （1 in 4 cases）. All the enterococcal strains were sensitive to vancomycin，linezolid and tigecycline. All the E. faecalis isolates were sensitive to penicillin and ampicillin，while all the E. faecium isolates were sensitive to quinupristindalfopristin. The proportion of high-level aminoglycoside sensitive strains was 50.0% sensitive to gentamicin （13/26）and 65.4 % sensitive to streptomycin （17/26） in E. faecalis，compared to 25.0% sensitive to gentamicin （6/24） and 62.5%sensitive to streptomycin （15/24） in E. faecium. Empirical antimicrobial therapy was prescribed in 46 cases before knowing blood culture results，of which 41 （89.1%） were inappropriate. Antimicrobial therapy was adjusted in 32 cases based on antimicrobial susceptibility tests. Seventeen patients improved and 2 died. Conclusions For enterococcal bloodstream infections，empirical antibiotic therapy is often inappropriate with unsatisfactory outcome. There are some differences in the antimicrobial susceptibility between E. faecalis and E. faecium. Timely evidence-based antibacterial therapy has positive effect on infection control and patient outcome.

bloodstream infection； Enterococcus； antimicrobial susceptibility testing

R378.1

A

1009-7708（2016）04-0394-04

10.16718/j.1009-7708.2016.04.003

国家自然科学基金（81302529），福建省自然科学基金（2014D007）。

1. 厦门大学附属第一医院暨福建医科大学教学医院检验科，福建厦门 361003；2.厦门大学附属第一医院同民分院暨厦门市第五医院。

侯喜琴（1964—），女，学士，主任技师，主要从事临床微生物检验和临床遗传学检验工作。

李珣，E-mail：xli2001@xmu.edu.cn。

2015-08-30

2015-12-21