新式缝合术与宫腔填塞术在剖宫产出血中的比较

吴晓兰 郑高明

新式缝合术与宫腔填塞术在剖宫产出血中的比较

吴晓兰 郑高明

目的 比较新式缝合术（晨笛网压缝合术）与宫腔填塞术在剖宫产产后出血中的应用效果。方法 回顾性分析2014年1月至2015 年3月90例剖宫产产后出血患者的临床资料。常规止血方法无效后采用2种方法进行手术为观察组：晨笛网压缝合术；对照组：宫腔填塞术（包括球囊填塞或纱布填塞）。比较2组患者的两组治疗效果，手术时间，术中出血量，住院时间。结果 晨笛网压缝合术治疗效果好，术中出血量少，住院时间短，手术时间与宫腔填塞术比较差异无统计学意义。结论 晨笛网压缝合术能较好地控制出血，减少难治性产后出血术中及术后并发症的发生，是一种切实可行的手术方式，对临床有较大的指导意义。

晨笛网压缝合术 宫腔填塞术 难治性产后出血

产后出血（PPH）是产科严重的并发症。目前，PPH 在世界范围内依然是造成孕产妇死亡的主要原因。我国PPH的发生率及PPH所致孕产妇病死率远高于发达国家［1～3］。近年来，PPH 的预防已经取得较大的进展，但产后出血特别是难治性产后出血时有发生。作者应用晨笛网压缝合术控制产后出血，效果显著。现报道如下。

作者单位：611130 成都市第五人民医院

1　临床资料

1.1一般资料 2014年1月至2015年3月本院收治剖宫产术后出血患者90例，剖宫产指征：巨大儿﹑双胎﹑瘢痕子宫﹑头盆不称﹑社会因素（指要求择期手术和对分娩疼痛恐惧者）等。2组妊娠妇女均无妊娠期合并症及并发症。随机分为2组，观察组应用晨笛网压缝合术；对照组应用宫腔填塞术（包括球囊填塞或纱布填塞）。2组在年龄﹑孕周﹑孕次﹑产次比较差异均无统计学意义。

1.2方法 所有妊娠妇女均子宫下段剖宫产手术，麻醉方法均采用腰硬联合麻醉，麻醉有效后，患者仰卧于手术台上，常规消毒﹑铺巾，依次开腹，切开子宫下段，娩出胎儿后，宫体注射缩宫素20U，胎盘娩出后，同时静脉滴注缩宫素10U，常规清理宫腔，如子宫收缩欠佳，持续按摩子宫﹑宫体注射卡前列素氨丁三醇针（欣母沛）。产后出血量＞1000ml，迅速进行处理。45例行宫腔填塞术（包括球囊填塞或纱布填塞）；45例行晨笛网压缝合术［4］。（1）晨笛网压缝合术：缝合线数量比B-Lynch 缝合术增加至2～3条：第1条与B-Lynch 缝合术缝线走向基本一致，所不同的是左右两边入针点与出针点选择在距切口下方3cm+横向距宫体边缘3cm处；第2条缝合线左右两边入针点与出针点选择在切口上方纵向距切口3cm+横向距第1条缝线3cm处；若第2条缝线宫体距离＞9cm，则进行第3条缝线缝合，两边入针点与出针点选择在距第2条缝线打结联线上方3cm+距第2条缝线3cm处。晨笛网压缝合术选择的是不穿透宫腔的褥式缝合：缝线在宫体表面及宫壁组织间“出入”间隔“行走”，针头只穿过子宫浆膜层﹑子宫肌层达子宫内膜基底层，不进入宫腔（不伤及子宫内膜功能层）。需要特别注意的是，当第1条缝线在距宫底边缘4cm+距宫侧边缘4cm的前壁（或后壁）出针后，缝线须在宫底表面垮行，以避开对两侧宫角部输卵管开口的损伤。网压缝合术入针点与出针点，相互间距3cm，构成均匀分布在宫体表面的“网点”，收紧缝线，即形成对子宫的整体性压迫。由于网点间隙分布的应力均匀，更有利于子宫新的血液循环建立，充分减少远期由于血循环障碍引起的子宫疼痛及局部坏死。观察患者生命体征平稳后常规关腹。（2）球囊填塞术［5］：经子宫切口将Bakri 球囊放入，导管经宫颈内口置入，助手经阴道在宫颈外口接，通过宫颈内外口两边的牵拉将球囊放置到位（球囊底部接触宫颈内口），按照正常的操作缝合切口，缝合时不要刺破球囊；助手从开关阀充入无菌溶液，通过引流管观察止血情况，直至止血，最大容量不＞500ml，留置时间不＞24h，接着将导管固定于患者大腿，阴道后穹窿填置纱布，将引流孔与一只集液袋相连，以监测止血效果。球囊放置后1h复查B超排除宫腔内积血。如宫腔内有积血或放置后球囊脱出，则取出，根据患者的情况确定是重新放置Bakri球囊或其他处理方式。（3）纱布填塞术［6］：选取纱条厚4～6层，宽约6～8cm，长约1.5～2m的未脱脂棉纱布条。将纱布条浸于碘伏加生理盐水后挤干，使用卵圆钳或手将无菌纱条填塞至患者子宫腔。一端由子宫底部自上向下﹑自左向右对宫腔进行填塞，另一端由阴道上自下向上﹑自左向右，对宫腔进行填塞，并汇合于子宫切口，将多余纱条剪掉，将两端进行缝合。将整个子宫腔与阴道上段必须填满纱条，需紧且匀，并不留缝隙。于术后24～48h后，补液加宫缩剂时将填塞纱条由阴道取出。

1.3观察指标 观察治疗效果，手术时间，术中出血量，住院时间。治疗效果评定标准［7，8］，有效：出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常。无效：出血不能控制，生命体征恶化，尿量＜30ml/h 或无尿。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用（±s）表示，术中出血﹑手术时间和住院时间用方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组治疗效果比较 见表1。

表1　两组治疗效果比较

3　讨论

3.1宫腔填塞术在剖宫产产后出血治疗中的局限 PPH是孕产妇死亡的主要原因之一［9］。由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量小于实际失血量，PPH 的实际发生率常大于文献报道的发生率［10］。研究显示，在全世界发展中国家孕产妇死亡事件中，＞30%的患者死于产后出血［11］。目前，临床上尚缺乏对产后大出血的治疗指南，各级医院医师多根据其临床经验及孕产妇的实际情况来选择治疗方法［12］。宫腔纱条填塞术是传统用于治疗产后出血的方法，其原理简单且无创，但其止血效果不理想。宫腔纱条填塞还增加宫腔感染的风险。球囊填塞术是通过产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压，该压力大于子宫动脉压，继而压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血［13］，适用于各种原因引发的宫缩乏力，前置胎盘子宫下段收缩不良，胎盘植入胎盘剥离面持续渗血等，但动脉性出血则不能使用。

3.2晨笛网压缝合术在剖宫产产后出血治疗中的优势 晨笛网压缝合术是本院在经典B-Lynch缝合术基础上的创新术式。1997年B-Lynch等首次报道B-Lynch缝合术治疗产后出血。此基础之上又延伸出许多改良缝合法，较常应用的有：Cho缝合术（从子宫前壁到子宫后壁对宫体部分区域进行多个方形压迫缝合）；Hayman缝合术（对宫体部进行纵形压迫缝合；Bhal 缝合术：对宫体部进行双重U 形缝合）；Pereira 缝合术（围绕子宫四周的多重纵形和横形压迫缝合，缝线并不穿透宫腔）；Ouahba 缝合术（近宫角部和子宫切口上下两侧的压迫缝合）；Hackethal 缝合术（从宫底部到宫颈6～16个间断的水平缝合）。不论经典B-Lynch 缝合术，还是改良缝合术，所主张的均是对宫体可见或术者主观认为出血的部位进行缝合压迫止血，存在的风险是：由于缝合缺乏对子宫整体性压迫，因而对子宫潜在出血点不具备压迫止血作用。晨笛网压缝合术提出治疗产后子宫出血的“应力网”理论，提供应对乏力性产后出血子宫缝合的治疗新策略。该术式对子宫进行整体性缝合，形成从子宫边缘至中心，从基底至浆膜层全面均衡压力，进而达到压迫止血目的，保全患者子宫。晨笛网压缝合术已在实践中应用，针对目前临床治疗方法，无法保全而施行切除子宫的患者，实现保全子宫的目的，取得初步成效。通过更大的平台，进一步扩大适应证范围，争取成为乏力性产后出血终极手术治疗方案。

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Objective To compare the effects of Chendi netlike compression suture（CNCS）and uterine packing in postpartum hemorrhage after cesarean delivery. Methods A total of 90 postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage after cesarean delivery patients with intact clinical data were selected from the hospital from January 2014 to march 2014 and analyzed retrospectively. After the routine hemostatic operation invalid the Patients received CNCS（experimental group）and Uterine packing（control group）.The effectiveness of hemostatic. operative blood loss. operative time and hospital stay were analyzed. Results The patients received CNCS（experimental group）are better effectiveness. shorter operative time，less intraoperative blood loss. But hospital stay，two groups had no signifi cant difference. Conclusion CNCS is better to controls bleeding，and reduce the intractable postpartum hemorrhage（IPH）complications. CNCS is a practical operation mode. It has great signifi cance in guiding clinical.

Chendi netlike compression suture（CNCS） Uterine packing Intractable postpartum hemorrhage（IPH）