急性脑梗死后侧支循环建立的特点及影响因素

刘淑云 陈安强 李丹 赵增霞 张爽 刘相城

急性脑梗死后侧支循环建立的特点及影响因素

刘淑云 陈安强 李丹 赵增霞 张爽 刘相城

目的 探讨急性脑梗死患者侧支循环建立的特点及其影响因素。方法 选择急性脑梗死患者242例，检测所有患者血清C反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（FIB）、同型半胱氨酸（HCY）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并进行脑血管数字减影血管造影检查（DSA）检查，分析侧支循环形成特点和影响因素。结果 242例急性脑梗死患者中，前循环病变侧支循环开放率高于后循环病变（χ2=16.228，P=0.000）；不同程度脑动脉狭窄患者侧支循环开放率差异有统计学意义（χ2=9.618，P=0.000）。吸烟、糖尿病、高血压病发生率及血清HDL-C水平在有、无侧支循环患者之间差异有统计学意义（P＜0.0.5）；多因素 logistic 回归分析显示吸烟、高血压是影响急性脑梗死患者脑动脉侧支循环形成的危险因素，血清HDL-C水平升高是侧支循环形成的保护因素。结论 急性脑梗死患者前循环病变侧支循环开放率高，随着脑动脉狭窄程度的加重侧支循环的开放率增加，吸烟和高血压可能是影响侧支循环开放的危险因素，而高HDL水平促进侧支循环的开放。

急性脑梗死 侧支循环 狭窄 闭塞

脑梗死是常见神经系统疾病之一，其发病的主要原因为脑动脉粥样硬化狭窄或闭塞［1］，急性脑梗死发生后多伴有脑动脉侧支循环的建立和开放，并有效改善梗死区的脑组织缺血，有利于减小神经损伤的范围，延缓永久性神经损伤的发生，降低二次梗死的风险，改善患者的预后［2，3］。了解脑梗死后侧支循环建立的特点及影响因素对本病的预防﹑治疗和判断预后具有指导意义［4］。本文探讨急性脑梗死患者侧支循环建立和开放的特点及其影响因素。

作者单位： 518110 广东省深圳市龙华新区中心医院（刘淑云 李丹 赵增霞 张爽 刘相城）550006 贵州省贵阳市第三人民医院（陈安强）

1　临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月至2015年9月深圳市龙华新区中心医院和贵阳市第三人民医院收治的急性脑梗死患者242例，男146例，女96例；年龄38～75岁，平均年龄（59.8±10.4）岁。纳入标准：（1）符合中华医学会神经病学分会制定的缺血性脑卒中的诊断标准［5］。（2）首次发病。（3）症状出现后＜72h 行CT或MRI检查确定责任病灶。排除标准：（1）发病时间＞2周。（2）出血性脑血管疾病。（3）脑血管畸形﹑动脉炎﹑夹层动脉瘤等其它原因导致的缺血性脑血管疾病。（4）风湿性心脏病﹑房颤等心源性因素导致的脑栓塞。（5）严重感染﹑恶性肿瘤﹑结缔组织病﹑血液系统疾病及心肝肾等重要脏器严重器质性疾病患者。

1.2方法 （1）临床资料收集：入院后次日患者采集空腹静脉血，送检验科进行C反应蛋白（CRP）﹑纤维蛋白原（FIB）﹑同型半胱氨酸（HCY）﹑总胆固醇（TC）﹑三酰甘油（TG）﹑低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）﹑高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），收集所有患者的一般资料，包括年龄﹑性别﹑吸烟史﹑饮酒史﹑高血压史﹑糖尿病史。每天吸烟≥10支，持续时间≥6个月或戒烟时间＜6个月记为吸烟；饮白酒≥250ml/d，持续时间≥12个月或戒酒时间＜6个月记为饮酒；既往有明确的高血压病史或入院后2次血压＞140/90mmHg记为高血压；具有多饮多食﹑无法解释的体重降低等糖尿病症状，且空腹血糖＞7.0mmol/L或糖耐量试验中葡萄糖负荷后2h血糖＞11.1mmol/L记为糖尿病。（2）脑血管DSA检查：所有患者于发病后＜2周进行脑血管DSA检查，患者仰卧，常规准备后应用改良的Seldinger技术进行股动脉穿刺，穿刺成功后用5F pigtail导管进行主动脉弓造影，找到弓上大血管的开口位置，然后以单弯导管进行颈总动脉﹑锁骨下动脉选择性脑血管造影，造影剂采用先灵（广州）药业有限公司生产的碘普罗胺注射液（60.34g/100ml），采用高压注射器团注，注射速率：主动脉弓15ml/s，颈动脉和锁骨下动脉均为3ml/s，图像采集速率为44帧/ s，采用北美症状性颈动脉狭窄试验法［6］评估脑动脉狭窄程度，狭窄率=（狭窄远端正常血管管径-狭窄段血管管径）/狭窄远端正常血管管径×100%。轻度狭窄：狭窄率≤49%≥30%；中度狭窄：狭窄率≥50%≤69%，重度狭窄：狭窄率≥70%≤99%；闭塞：狭窄率100%。侧支循环开放分级：Ⅰ级指前交通动脉和后交通动脉（见图1﹑2）；Ⅱ级指眼动脉逆流和软脑膜侧支循环开放（见图3）；Ⅲ级为新生血管。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0统计软件。计量资料（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料以%表示，组间比较用χ2检验，侧支循环建立的影响因素采用多因素 logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　前交通动脉侧支循环开放

图2　前交通动脉侧支循环开放

图3　前脑膜吻合血管开放

2　结果

2.1脑动脉侧支循环开放情况 242例急性脑梗死患者中152例（62.8%）出现侧支循环开放，其中单纯初级侧支开放59例（38.8%），单纯次级侧支循环开放50例（32.9%），初级和次级侧支循环联合开放43例（28.9%）。所有242例患者中，脑动脉狭窄位于前循环162例，其中116例（71.6%）出现侧支循环开放，脑动脉狭窄位于后循环80例，其中36例（45.0%）出现侧支循环开放，前循环病变侧支循环开放率高于后循环病变（χ2=16.228，P=0.000）。差异有统计学意义，见表1。

表1　脑动脉侧支循环开放情况（n）

2.2不同程度脑动脉狭窄患者侧支循环开放情况 242例急性脑梗死患者经DSA检查发现脑动脉中度狭窄116例，重度狭窄78例，完全闭塞48例，脑动脉中度狭窄患者侧支循环开放56例（48.2%），重度狭窄患者侧支循环开放53例（68.0%），完全闭塞患者侧支循环开放43例（89.6%），不同程度脑动脉狭窄患者侧支循环开放率差异有统计学意义（χ2=9.618，P=0.000），随着脑动脉狭窄程度的加重，侧支循环开放率增加。

2.3影响急性脑梗死患者侧支循环建立的因素 无侧支循环患者吸烟﹑糖尿病﹑高血压病发生率及血清HDL-C水平与有侧支循环患者差异均有统计学意义（P＜0.0.5），而两组性别﹑年龄﹑饮酒率﹑冠心病及血清CRP﹑FIB﹑HCY﹑TG﹑TC﹑LDL-C水平差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。以建立侧支循环为因变量，上述有统计学意义的因素为自变量，多因素 logistic 回归分析显示吸烟﹑高血压是影响急性脑梗死患者脑动脉侧支循环形成的危险因素，血清HDL-C水平升高是侧支循环形成的保护因素，见表3。

表2　影响急性脑梗死患者侧支循环建立的单因素分析（±s）

表2　影响急性脑梗死患者侧支循环建立的单因素分析（±s）

因素　有侧支循环（n=152）无侧支循环（n=90） t/χ2值　P值性别 男（n）　93　48　1.433　0.231女（n）　59　42年龄（岁）　61.7±10.5　59.3±10.8　1.721　0.087吸烟（n）　78　62　7.159　0.008饮酒（n）　70　43　0.068　0.795糖尿病（n）　25　26　5.261　0.022高血压病（n）　63　55　8.784　0.003冠心病（n）　28　21　0.845　0.358 CRP（mg/L）　10.68±3.04　11.32±3.11　1.569　0.118 FIB（g/L）　3.45±1.01　3.27±0.95　1.370　0.172 HCY（μmol/L）　10.81±2.96　11.26±3.12　1.120　0.264 TG（mmol/L）　1.91±0.62　1.85±0.60　0.765　0.445 TC（mmol/L）　4.41±1.24　4.59±1.35　1.056　0.292 LDL-C（mmol/L）　2.26±0.98　2.48±1.04　1.650　0.101 HDL-C（mmol/L）　1.42±0.45　1.07±0.38　6.186　0.000

表3　影响侧支循环形成的多因素logistic 回归分析

3　讨论

侧支循环是连接脑动脉的血管吻合支，生理状态下大脑前﹑后循环各动脉间血流压力平衡，这些侧支通路和吻合支不开放，当脑动脉狭窄或闭塞时，血流动力学发生改变，病变血管内的压力下降甚至消失，血管间的压力差增大，血流经扩张的侧支或吻合血管灌注到病变血管的供血区，从而建立起侧支循环，使缺血区脑组织的血液供应得到部分代偿［7］。侧支循环是维持梗死区域脑功能的重要基础，可有效减轻相应的神经功能缺损症状［8］。

本资料结果显示前循环脑动脉狭窄或闭塞后侧支循环开放率高于后循环，脑血管狭窄或闭塞后首先开放的是Ⅰ级侧支循环，即前交通动脉和后交通动脉，当血液灌注量不能够满足梗死组织的血液供应时，才开放Ⅱ﹑Ⅲ级侧支循环，因此，Ⅰ级侧支循环是脑动脉狭窄或闭塞后主要代偿途径，前﹑后交通动脉是侧支循环的主要途径，本资料显示前﹑后交通动脉的开放比例相对较高。前循环脑动脉狭窄或闭塞后主要的代偿通路为Wills 环附近前﹑后交通动脉，其次为软脑膜动脉。后循环脑动脉病变后主要代偿通路为后交通动脉和软脑膜动脉，Ⅰ级侧支循环开放相对较少，这与脑血管病变导致的脑干或小脑梗死病情较重﹑预后较差是一致的。本资料还比较不同程度脑动脉狭窄患者侧支循环开放率，发现随着狭窄程度的加重，侧支循环开放率显著增加，脑动脉在轻度或中度狭窄时，主要依靠自身调节维持血液灌流量，侧支循环开放较少，而当狭窄程度进一步加重或闭塞时，自身调节难以满足相应区域脑组织的血液供应，脑血管血流动力平衡被破坏，需要更多的侧支循环开放才能满足该区域的血液供应，因此侧支循环代偿性开放比例显著增加。孙旭文等［9］的研究表明脑动脉狭窄程度越重，侧支循环开放及出现多条侧支循环的比例也越高，侧支循环是否开放和开放数量与脑动脉的狭窄程度呈正相关，与本资料结果一致。

影响急性脑梗死后侧支循环开放的因素较多，除供血动脉的狭窄程度外，高血压﹑冠心病﹑糖尿病﹑吸烟﹑高脂血症等脑梗死的危险因素均可对侧支循环的建立产生影响，本资料结果显示吸烟﹑高血压病和血HDL-C水平降低是影响急性脑梗死患者侧支循环开放的危险因素，血液动力学改变是侧支循环开放的必要条件，吸烟可通过多种机制造成血小板聚集﹑使血液处于高凝状态，导致血液动力学发生改变。另外烟草中的尼古丁等有害物质还可对血管壁造成损伤，降低血管的舒缩功能和大动脉的弹性，加快动脉硬化的进程［10］。高血压病是急性脑梗死患者常见的基础疾病，高血压抑制脑动脉狭窄或闭塞后的软脑膜侧支重塑，从而对侧支循环的开放有抑制作用，动物研究表明一氧化氮合酶（eNOS）活性对动脉生成起重要作用，而eNOS缺乏的小鼠缺血皮层软脑膜吻合血管明显减少，进一步表明持续的血压升高对血管内皮细胞功能产生损害，不利于侧支循环的开放［11］。高HDL-C水平可减少血管内皮祖细胞的凋亡，增加NO的表达，从而促进新生血管的生长，对侧支循环的建立和开放具有促进作用［12］。

综上所述，急性脑梗死患者前循环病变侧支循环开放率高，所致脑动脉狭窄程度的加重侧支循环的开放率增加，吸烟和高血压可能是影响侧支循环开放的危险因素，而高HDL水平促进侧支循环的开放。

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5中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146～153.

6North American Sympomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med， 1991，325（7）：445～453.

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8Liu LP，Xu AD，Wong LK，et al. Chinese consensus statement on the evaluation and intervention of collateral circulation for ischemic stroke. CNS Neurosci Ther，2014，20（3）：202～208.

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10张岐平，陈英道，李育英，等.急性脑梗死后侧支循环建立的影响因素临床分析. 中风与神经疾病杂志，2015，32（1）：12～16.

11Cui X，Chopp M，Zacharek A，et al. Role of endothelial nitric oxide synthetase in arteriogenesis after stroke in mice.Neuroscience，2009，159（2）：744～750.

12黄光坚，钟维章，陈渊，等，大脑中动脉闭塞患者侧支循环开放与脑梗死的关系及其影响因素.中风与神经疾病杂志，2014，31（5）：436～440.

Objective To explore the specificity and influencing factors of the establishment of collateral circulation after acute cerebral infarction. Methods 242 patients with acute cerebral infarction were selected and underwent serum C reactive protein（CRP），fi brinogen（FIB），homocysteine（HCY），total cholesterol，total cholesterol（TC），three acyl glycerol（TG），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），and high density lipoprotein cholesterol（DSA）examination. The characteristics and infl uencing factors of collateral circulation were analyzed. Results Anterior circulation lesions in collateral circulation rate was higher than that of the posterior circulation disease in 242 Patients with acute cerebral infarction（χ2=16.228，P=0.000）；There were statistically signifi cant differences in collateral circulation rate of patients with different cerebral artery stenosis（χ2=9.618，P=0.000）. There was statistically signifi cant difference in Smoking，diabetes and hypertension occurrence rate and serum HDL-C level between the patients with collateral circulation or not（P＜0.0.5）. Smoking and hypertension were risk factors to form acute cerebral infarction cerebral artery collateral circulation in patients and elevated levels of serum HDL-C was a protective factor to form collateral circulation were shown by multivariate logistic regression analysis. Conclusion Opening rate of anterior circulation lesions collateral circulation in patients with acute cerebral infarction is high，with the degree of cerebral artery stenosis increasing，the opening rate increased，smoking and high blood pressure may be risk factors for infl uence of collateral circulation，and high HDL levels can promote the opening of the collateral circulation.

Acute cerebral infarction Collateral circulation Stenosis Occlusion