永久性I125植入近距离放射联合内分泌治疗中-高危前列腺癌

朱伊祎 樊静 朱再生 刘江 刘全启 陈良佑

永久性I125植入近距离放射联合内分泌治疗中-高危前列腺癌

朱伊祎 樊静 朱再生 刘江 刘全启 陈良佑

目的 分析永久性I125植入近距离放射治疗局限性前列腺癌的治疗效果。方法 回顾性分析61例永久性I125植入近距离放疗联合辅助内分泌治疗局限性中-高危前列腺癌患者临床及随访资料。生化复发定义为前列腺特异性抗原最低点加2.0ng/ml。结果 61例患者中，年龄59～87岁，平均 75.3岁。治疗前平均PSA19.6ng/ml。37例中危和24例高危。术后均行辅助内分泌治疗。平均随访39个月，5年总生存率，无生化复发率和肿瘤相关生存率分别为72.9%，73.1%，和92.2%。并发症：需手术治疗（经尿道前列腺切除术）4例（6.6%）；心血管并发症2例（3.3%）。结论 永久性I125植入近距离放疗联合辅助内分泌治疗中-高危前列腺肿瘤疗效可靠，并发症低。

前列腺癌 近距离放射治疗 辅助内分泌治疗 外放疗

永久性I125植入近距离放射治疗（I125-PIB）局限性前列腺癌是目前公认的有效治疗方法，其疗效佳﹑并发症发生率低［1～4］。近年来，我国I125-PIB前列腺癌也发展迅速［1，5］。作者应用永久性I125近距离放疗联合辅助内分泌治疗中-高危前列腺癌患者61例，疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年6月和2015年6月浙江大学金华医院与浙江省中医院收治永久性I125植入近距离放疗联合辅助内分泌治疗局限性中-高危前列腺癌患者61例。年龄59～87岁，平均75.3岁。所有患者均行PSA﹑直肠指诊﹑X线胸片﹑经直肠B超﹑腹部B超﹑前列腺M RI平扫﹑全身骨扫描检查。治疗前平均PSA为19.6ng/ml。临床分期：根据TNM分期系统［6］为T2N0M0为45例，T3N0M016例。合并有严重冠心病（已置入冠状动脉支架＞2个）伴高血压21例，严重COPD13例，严重糖尿病7例，慢性肾功能不全3例，多次腹腔手术2例，多种合并症﹑麻醉ASA评分为4分的极危险患者3例。全部患者经前列腺穿刺活检明确为前列腺癌。肿瘤Gleason评分：≤6﹑7﹑≥8分别为25﹑29﹑7例。危险因素分级：根据D'Amico的分组［6，7］：中危和高危分别为37﹑24例。治疗前患者知情并签署同意书。

1.2仪器设备 放射性粒子三维治疗计划系统：前列腺穿刺固定器﹑模板﹑推进器﹑18G粒子植入针和辅助设备为美国MickRadio-Nuclear公司产品。配有直肠探头的超声诊断仪为丹麦B-K公司产品。放射性I125粒子由中国原子能研究院生产，0.8mm×0.45mm，镍钛合金包壳，放射性活度为0.35～0.5mGi。

1.3手术方法 所有患者均采用超声引导技术治疗［8］。采用标准I125粒子植入技术。使用修改外围加载模式。连续硬膜外或全身麻醉下，截石位，先留置Foley尿管，经直肠B超以5mm层厚扫描前列腺基底至尖部横断面图像，传送至计算机治疗计划系统，按照外周配制技术，调整尿道和直肠周围放射剂量。将植入套管针经模板引导系统经会阴穿刺入前列腺，通过超声引导植入针送至前列腺准确部位，使用植入枪将粒子植入针尖部位，在植入枪后退过程中纵向释入粒子，一枚针位释放完毕后，重复植入其他针位粒子。I125治疗生物学剂量在140～160GY范围﹑一般是145GY。术后均进行辅助内分泌治疗。

1.4内分泌治疗（HT） 采用最大限度雄激素阻断（MAB）：每个月注射LHRH激动剂（醋酸亮丙瑞林3.75mg，或醋酸戈舍瑞林3.6mg）和抗雄激素（比卡鲁胺80mg/d）用于MAB。辅助内分泌治疗6～8个月。

作者单位：310053 浙江省中医药大学第一临床医学院（朱伊祎）310006 浙江省中医院 超声诊疗科（樊静）321000 浙江大学金华医院 泌尿外科（朱再生 刘江刘全启 陈良佑）

1.5随访 生化复发定义［8，9］：为PSA最低值加2ng/ ml，即当PSA值超过最低PSA加上2ng/ml，被认为是生化复发。疾病进展定义为［9］：原发部位局部肿瘤的再次出现。多种影像学检查包括胸部X线片，CT扫描（胸部，腹部），骨显像和盆腔磁共振成像，分别用于生化复发转变为临床复发的诊断。从术后1个月开始，每月复查PSA，了解排尿情况及相关不良反应，每3个月B超检查。

1.6统计学方法 采用SPSS.16软件包。生存率﹑无生化复发率和肿瘤相关生存率用Kaplan-Meier法。

2　结果

61例患者植入粒子59～111粒，平均78粒。全部患者获得随访，随访时间12～82个月，平均39.7个月。3﹑5﹑7年总生存率分别为89.6%，72.9%，33.4%，无生化复发率分别为：89.2%﹑73.1%﹑67.9%；肿瘤相关生存率分别95.6%﹑92.2%﹑92.2%（见图1）。发生临床复发3例（4.92%），发生肺部转移1例；2例发生盆腔淋巴结及骨骼多发转移。并发症：术后近期尿路刺激征15例（24.6%），急性尿潴留9例（17.8%）；多于术后6个月逐渐缓解。4例（6.6%）I125-PIB后7﹑13﹑22﹑26个月发生尿潴留，需要经尿道前列腺切除术（TURP）。直肠刺激征5例（8.2%）﹑血便3例（4.9%），均对症治疗6～12个月后逐渐缓解。心血管并发症2例（3.3%），分别于I125-PIB后29个月（并加MAB治疗8个月）和33个月（未行MAB治疗）发生急性心肌梗死，均行冠状动脉支架置入术治愈。

图1　生存率：1.肿瘤相关生存率，2.无生化复发率，3.总生存率

3　讨论

I125-PIB对局限性前列腺癌治疗，通过经直肠超声及计算机治疗计划系统，精确植入粒子，可实现三维适行内放疗，取得良好的效果，相比外放疗，其不良反应较低，患者易于接受［10～13］。Konaka等［14］相关研究：对于中-高危前列腺癌单独使用放疗对于肿瘤的治疗不充分，联合内分泌治疗能明显改善治疗效果。本组中-高风险患者是常规进行辅助HT治疗。本组总体5年总生存率，无生化复发率和肿瘤相关生存率分别为86.7%，76.7%和96.5%。相应的中危和高危患者无生化复发率为67.5%和65.2%。这些结果较文献报道［10～12］低。这可能与本组临床分期较高；术前未进行新辅助内分泌治疗等有关。作者认为：随着人口寿命延长﹑人口老龄化，患者多高龄或合并多种较严重的内科疾病，本组59%（36/61），为避免前列腺癌根治术带来的手术风险及术后的并发症，安全微创的近距离放疗在临床的应用将会越来越多。在我国，前列腺癌确诊时属于较高临床分期的患者较多，对于不愿手术或手术风险较大的中-高危前列腺癌患者，可选择近距离放疗联合辅助内分泌治疗。

文献报道I125-PIB术后泌尿生殖系统并发症较多［15］。本组患者术后近期尿路刺激征24.6%，急性尿潴留17.8%；6.6%排尿困难需行TURP手术。可见，近距离放疗术后患者以尿频等为主要不良反应，且多于术后6个月逐渐缓解。本组4例TURP患者年龄分别是71﹑73﹑79﹑76岁，前列腺长＞5cm；术前3例有急性尿潴留需要留置导尿病史。其中71岁患者，于I125-PIB后7个月进行TURP手术，术后发生反复多次前列腺部出血和急迫性尿失禁，经多次内科保守治疗5个月，才逐渐好转。其余3例均＞12个月再进行TUR-P手术，恢复较快。可见，对该类患者，I125-PIB术后易发生排尿困难并发症，应先进行TURP后再I125-PIB为佳；对I125-PIB术后须要TURP手术患者，建议I125-PIB术后＞12个月再进行TURP手术。文献报道：直肠出血的发生率7%～20%［16］。本组直肠刺激征8.2%﹑血便4.9%，均对症治疗6～12个月后逐渐缓解。随访发现：多数I125-PIB术后的直肠出血是痔疮，与I125-PIB相关较少。可见，大多数的近距离放射治疗后直肠出血无需手术干预治疗。心血管并发症：有学者认为是与HT治疗相关，即使患者未合并心血管疾病和糖尿病，仍会增加心血管事件的风险［17］。本组中-高危患者，联合辅助HT占45%，但心血管并发症为3.31%，较西方报道［18］低。作者认为：心脑血管并发症与种族有关（黄种人缺血性心脏疾病病死率较白种人低已被证明［19］），与辅助HT关系不密切。可见，对于我国（黄种人）的中-高危前列腺癌，近距离放疗联合辅助HT可能是一个较合适的选择，不仅疗效明显，并发症较低，而且患者多能耐受，与根治术比较，能明显改善患者生活质量。

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Objectives To analyze the oncological outcomes of iodine-125 permanent implant brachytherapy in clinically localized prostate cancer. Methods Between 2008 and 2015，61 patients with clinically localized prostate cancer were treated with the iodine-125 permanent implant brachytherapy. Results Of the 61 patients，Age was average 75.3（rang 59 to 87）years old，The average PSA was 19.6 ng / mL. 37 cases were intermediate risk and 24 had high-risk disease. All patients were treated with adjuvant hormonal therapy. The biologically effective dose was 145 Gy. Median follow up was 39 months. Of these patients，At 5 years，overall survival，biochemical recurrence-free survival and cancer-specifi c survival were 72.9%，73.1% and 92.2%，respectively. Complications Required surgery （transurethral resection of the prostate）4（6.6%）； cardiovascular complications in 2cases （3.3%）.Conclusions The iodine-125 permanent implant brachytherapy with adjuvant endocrine results in excellent oncological outcomes and acceptable complications in the intermediate-risk and high-risk patients.

Prostate cancer brachytherapy Adjuvant hormonal therapy External beam Radiation therapy