吸入布地奈德预防良性气道狭窄的疗效观察

贡瑞霞　崔静稳　张俊娟　王雪娜　季业



·论著·

吸入布地奈德预防良性气道狭窄的疗效观察

贡瑞霞崔静稳张俊娟王雪娜季业

目的插管后预防应用布地奈德吸入治疗，抑制肉芽组织生长，以降低气管狭窄的发生率。方法重症监护室行气管插管机械通气成人患者，随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组：拔除气管插管及撤呼吸机后(气管切开者)雾化布地奈德，2次/d；对照组：撤机后雾化0.9%氯化钠溶液4 ml,2次/d。2组疗程均为15 d。分别于拔管后1个月、6个月行气管镜检查，比较2组气管气管狭窄的发病率。结果拔除气管插管后，立即行气管镜检查，2组均有2例发现有小溃疡形成，试验组继续给予布地奈德雾化吸入治疗，2例患者均未出现喘憋等症状，1个月后复查，气促指数评分分为0级，气管镜检查，溃疡已愈合，继续雾化布地奈德2个月，未发现气管溃疡及气管狭窄。对照组2例患者继续给予0.9%氯化钠溶液雾化吸入，1个月后复查，气促指数评分为1级，气管镜检查，发现小的肉芽组织，气管1级狭窄，为30%，予冷冻治疗后继续观察，拔管后2个月复查，气促指数评分为1级，气管镜检查，发现肉芽组织，气管1级狭窄，为20%， 再次处理肉芽后，继续给予0.9%氯化钠溶液雾化入，再次复查仍有肉芽组织生长，反复予介入治疗。最终肉芽组织消失。试验组气管狭窄的发病率为0，对照组气管狭窄发病率为6.7%。结论雾化吸入布地奈德可抑制肉芽组织生长，降低气管狭窄的发病率。

布地奈德;肉芽组织;气管狭窄

良性气道狭窄病因主要有气管支气管内膜结核、气管插管及气管切开后、外伤、淀粉样变、复发性多软骨炎、先天性气道狭窄、气道重建后等,我国以气管插管、气管切开、气管、支气管内膜结核为主。随着机械通气的广泛应用，气管插管、气管切开导致的气管狭窄在临床上有着较高的发病率，气管狭窄可引起不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息危及生命。手术治疗创伤大，风险高，目前球囊扩张、冷冻、支架植入、电灼烧、激光消融、氩等离子体凝固术、光动力治疗等。虽然上述治疗方法能较快打开气道，缓解症状， 但也存

在很多并发症，如肉芽组织增生、纤维化、瘢痕形成,导致气道再狭窄，据报道气管再狭窄率70%[1],反复治疗导致气管塌陷,彻底治疗失败[2]。增加了患者的痛苦和经济负担。故如何抑制肉芽组织增生、瘢痕形成,是研究的重点，目前国内外研究了很多治疗肉芽组织增生的药物，如细胞毒性药物是如丝裂霉素C、紫杉醇、中药等[3-5],虽然能抑制瘢痕组织增生,但由于不良反应大,临床未能推广使用。本研究目的是拔气管插管后患者，应用布地奈德吸入治疗，抑制肉芽组织生长，以降低气管狭窄的发生率，提高患者生活质量。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年1月我院重症监护室收治的成人患者60例，年龄18～70岁，均因各种原因需行气管插管机械通气患者。入选者插管时间超过48 h，并成功拔管的患者。患者随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组:男17例，女13例；平均年龄(50±5)岁；对照组:男19例，女11例；平均年龄(52±5)岁。排除标准：喉部手术后及任何咽喉疾病。

1.2方法

1.2.1记录所有气管插管患者的插管型号，插管的时间。

1.2.2拔除气管插管后当天行气管镜检查(外径6 mm 的奥林巴斯BF-1T260)检查，了解有无气管狭窄及气管内的病变。如气管内已有肉芽增生，记录其大小、形态。

1.2.3试验组：拔除气管插管及撤呼吸机后(气管切开者)雾化布地奈德(生产企业：AstraZeneca Pty Ltd)2 mg，2次/d，雾化完毕，0.9%氯化钠溶液漱口。如发现气管溃疡及气管狭窄，延长至3个月，据病情而定。对照组：撤机后雾化0.9%氯化钠溶液4 ml,2次/d,2组疗程均为15 d，如发现气管溃疡及气管狭窄延长至3个月，据病情而定。2组均以壁式氧气驱动雾化，面罩吸入，氧流量5～6 L/mim。

1.2.4分别于拔管后1、2、3、4、5、6个月末行气管镜检查，观察气管狭窄的发病率。如患者出现胸闷、喘憋等症状随时行支气管镜检查。

1.3气促指数评分标准根据美国胸科协会评级标准,气促指数评分分为0级(正常)、1级(快步行走出现气促)、2级(平常速度行走出现气促)、3级(平常速度步行因气促而停止行走)和4级(轻微活动即可出现气促)。气管狭窄的标准 Myer-Cotton分类系统：Ⅰ级：≤50%；Ⅱ级：51%～70%；Ⅲ级：>70%，有尚可察觉的管腔；Ⅳ级：完全阻塞没有管腔。

1.4观察指标记录出现气管狭窄患者，气管插管的型号，观察气管插管型号与气管狭窄的关系。

2　结果

2.1一般资料拔除气管插管后，立即行气管镜检查，2组均有2例发现有小溃疡形成，试验组继续给予布地奈德雾化吸入治疗，2例患者均未出现喘憋等症状，1个月后复查，气促指数评分分为0级，气管镜检查，溃疡已愈合，继续雾化布地奈德2个月，未发现气管溃疡及气管狭窄。对照组2例患者继续给予0.9%氯化钠溶液雾化吸入，1个月后复查，气促指数评分为Ⅰ级，气管镜检查，发现小的肉芽组织，气管Ⅰ级狭窄，为30%，予冷冻治疗后继续观察，拔管后2个月复查，气促指数评分为Ⅰ级，气管镜检查，发现肉芽组织，气管Ⅰ级狭窄，为20%， 再次处理肉芽后，继续给予0.9%氯化钠溶液雾化入，再次复查仍有肉芽组织生长，反复予介入治疗。最终肉芽组织消失。

2.22组气管狭窄情况试验组0例发生气管狭窄，对照组2例发生气管狭窄，气管狭窄发生率6.7%拔除气管插管及撤呼吸机后(气管切开者)雾化布地奈德2 mg,2次/d，可减少插管后气管狭窄的发生。见表1。

表1　2组气管狭窄情况　n=30

2.3气管溃疡情况出现气管溃疡患者，气管插管的型号7.5号3个、8号1个。

2.4不良反应试验组患者出现声音嘶哑3例，出现口腔念珠菌感染2例，系患者雾化后未用0.9%氯化钠溶液漱口所致。

3　讨论

随着有创机械通气的广泛应用，气管插管、气管切开等人工气道的建立，插管后的气管狭窄逐年增多。气管狭窄的发生与气管插管的大小、气囊压力、插管时间、感染、创伤、胃食管反流等有关 ，因此在插管时应选择合适的型号，恰当的气囊压力 ，尽量缩短插管时间，控制感染、 减少过度牵拉、吸痰等不必要的损伤，尽量去除诱发因素，减少气管插管的发生。本研究中，气管插管型号偏大的患者，气管狭窄的发生率更高些。

插管后狭窄的治疗方案很多，治疗气管狭窄最常用的方法是外科切除狭窄段和端端缝合术 ，但有术后吻合口再狭窄的可能。随着呼吸内镜的迅猛发展，呼吸介入技术为气管狭窄的治疗提供了新方法，球囊扩张、冷冻、激光、APC及高频烧灼、支架均可用于治疗气管狭窄，以上介入方法，根据气管狭窄的情况可以联合应用，短期效果较好，但有部分远期效果不佳。但有可能导致缺血、部分组织坏死 进而大量炎性介质产生，经过增殖及分化，最后形成气管再狭窄。高频电刀及APC治疗后烧灼部位发生明显的炎性反应，治疗区域表浅部位组织出现凝固坏死 ，黏膜深部的肉芽组织迅速增生，因此治疗一段时间后肉芽组织增生更严重。高压球囊扩张，对狭窄段气道进行机械性扩张，是比较简单、有效的方法，但因瘢痕组织可以弹性回缩，不能维持扩张的疗效。气道瘢痕增生性狭窄或经反复治疗后导致气道再狭窄；支架置入的方法虽能迅速打开气道，缓解症状，但是支架置入后由于异物的刺激可引起分泌物潴留，常规吸痰效果不佳，需要气管镜下间断吸痰，肉芽从网孔中生长可致气道再狭窄，还可能出现支架变形、移位等。增加了患者的痛苦和经济负担。目前良性气道狭窄是使用支架的相对禁忌证[6]。

早期干预，减少良性气管狭窄的发生是非常必要的，机械通气时过高的气囊压力，气管黏膜血流中断，长期的缺血可以导致溃疡，坏死，随后出现黏膜的剥脱和气管软骨炎，后期形成肉芽组织增生、纤维化，最终形成气管狭窄。丝裂霉素C、紫杉醇等局部注射可抑制肉芽组织增生，但因有一定的不良反应，未能推广使用。 氧化苦参碱可以抑制增生性瘢痕成纤维细胞增殖并促进其凋亡,具有潜在的治疗瘢痕作用。研究发现,通过调节TGF-β/Smad 信号传导的氧化苦参碱,可抑制瘢痕成纤维细胞中胶原的合成,来抑制瘢痕成纤维细胞的增殖、分化及细胞外基质合成[7]。曲安奈德作为长效糖皮质激素，可用于局部注射，能减轻组织对炎症的反应，抑制细胞中介的免疫反应及迟发性的过敏反应，可抑制瘢痕增生。陈愉等[3]用内镜介入联合局部注射曲安奈德治疗难治性中心气道狭窄证明是有效的。

曾有研究表明布地奈德局部雾化可以最大程度减少全身应用带来的不良反应[8,9]，有效的治疗鼻息肉[10]和炎症性肠病[11,12]。苗雅[13]报道显示吸入布地奈德可以促进炎症吸收，使浸润增值期病灶缩小，间接扩张支气管，辅助治疗支气管结核。Roh等[14]研究发现，吸入布地奈德治疗先天性气管狭窄患者气管重建后的肉芽肿，是一种有效的方法 。

吸入用布地奈德是局部抗炎作用很强的糖皮质激素，它可抑制气道内炎性反应。减轻局部组织水肿，减少黏液分泌。雾化吸入的布地奈德经过雾化后变成直径适中的药粒，沉积在呼吸道黏膜上，增加了局部的药物浓度，进而增强局部抗炎作用，减轻局部呼吸道黏膜的水肿。而且很少入血或入血后在肝脏灭活，全身不良反应少见。布地奈德通过抑制纤维细胞增生和成纤维细胞活动，减少胶原纤维和细胞间物质的形成，从而减轻或防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。病变疗程一般认为3个月，但据经验认为部分癜痕体质的患者疗程6个月或更长的时间可能获得更好的治疗效果。最近的一项研究评估局部吸入布地奈德的影响，证明6个月内85%的肉芽肿好转，没有明显不良反应[15]。从而因气管插管产生的肉芽肿，在考虑其他医疗或手术干预之前，可以用局部吸入剂类固醇作为第一线治疗 。温开兰等[16]研究显示布地奈德雾化可以减轻咽喉部炎性反应从而缓解疼痛。

本研究结果显示虽然2组均出现气管内溃疡病例，但对照组未用布地奈德雾化治疗，有2例发生气管狭窄，气管狭窄的发生率为6.7%，去除肉芽组织后再次雾化0.9%氯化钠溶液，气管内再次出现肉芽组织；而拔管后吸入布地奈德组，未出现插管后气管狭窄。

综上所述，拔除气管插管撤呼吸机后，雾化吸入布地奈德可抑制肉芽组织生长，降低插管后气管狭窄的发生率。

1Smith ME,Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal：are two applications better than one？Laryngoscope,2009,119：272-283.

2王洪武. 金属支架置入治疗气道再狭窄及发生再狭窄的相关因素. 中国组织工程研究与临床康复,2008,12：2551-2555.

3陈愉,伍惠仪,李时悦.局部注射曲安奈德结合常规介入方法治疗难治性良性中央气管狭窄疗效及安全性的初步探讨.中华结核和呼吸杂志,2012,35：415-418.

4王婷,张杰.局部应用紫杉醇抑制细胞增殖治疗瘢痕性气管狭窄的前景.中华结核和呼吸杂志,2012,35：867-869.

5崔嘉,张杰,王娟,等. 局部应用丝裂霉素C 对良性瘢痕增生性气管狭窄抑制作用的初步研究.中华结核和呼吸杂志,2012,35：901-906.

6王广发. 良性中心气道狭窄应谨慎选择气道金属支架治疗. 中华结核和呼吸杂志,2010,33:419-421.

7杨平,吴志宏,黄静,等.氧化苦参碱通过TGF-β-Smad 信号通路人增生性瘢痕成纤维细胞增殖及功能.中国美容整形外科杂志,2010,21：557-559.

8Bacharier LB, Raissy HH, Wilson L, et al. Long-term effect of budesonide onhypothalamic-pituitary-adrenal axis function in children with mild to moderateasthma. Pediatrics,2004,113:1693-1699.

9Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al. Effect of inhaled glucocorticoids inchildhood on adult height. N Engl J Med,2012,367:904-912.

10Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs,2001,61:573-578.

11Trow TK, Morris DG, Miller CR, et al. Granulomatous bronchiolitis of Crohn’s disease successfully treated with inhaled budesonide.Thorax,2009,64:546-547.

12De Cassan C, Fiorino G, Danese S. Second-generation rticosteroids for thetreatment of Crohn’s disease and ulcerative colitis: more effective and less sideeffects.Dig Dis,2012,30:368-375.

13苗雅.布地奈德吸入辅助治疗支气管结核的临床疗效观察.防痨杂志,2013,35：151-152 .

14Roh HJ, Goh EK, Chon KM, et al. Topical inhalant steroid budesonide, pulmicortnasal therapy in intubation granuloma.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

15Sue RD,Susanto I.Long-term complications of artificial airways.Clin Chest Med,2003,24:457-471.

16温开兰，杨孟昌，蒋蓉，等.布地奈德联合利多卡因雾化吸入降低双腔气管导管插管对咽喉部相关并发症的作用. 昆明医科大学学报,2015，36：105-109.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.032

053000河北省衡水市第四人民医院呼吸内科

R 562.12

A

1002-7386(2016)17-2666-03

2016-02-23)

项目来源：衡水市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：201421Z)