组合性人工肾对维持血液透析患者预后的影响

肖健　马兵　石平　刘仙蓉　张雪芹



·论著·

组合性人工肾对维持血液透析患者预后的影响

肖健马兵石平刘仙蓉张雪芹

目的分析组合性人工肾对维持血液透析患者预后的影响。方法选择2015年1～6月收治的维持血液透析患者84例，随机分为2组， 42例给予组合性人工肾(HD+HP)透析患者为HD+HP组，42例采用常规血液透析(HD)患者为HD组，比较透析前、透析3个月后血压、血磷、全段甲旁腺素(iPTH)和皮肤瘙痒及透析充分性，所有患者随访至2015年12月，比较2组患者综合状态和并发症发生率。结果透析12周后HD+HP组血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分均低于HD组(P<0.05)，收缩压低于HD组(P<0.05)，URR和KT/V均高于HD组(P<0.05)。HD+HP组平均随访(20.1±1.3)周，HD组平均随访(19.8±1.2)周。末次随访HD+HP组BMI、URR、ALB和钙磷乘积达标率均高于HD组(P<0.05)。HD+HP组心血管并发症、皮肤骚痒、末梢神经感染异常和肾性骨病或关节病变发生率均低于HD组(P<0.05)。结论组合性人工肾透析更充分，可清除常规血透不能清除的中、大分子毒素，利于血压的控制和钙磷平衡，提高终末期肾衰患者的综合状态，对改善患者的预后有利。

组合性人工肾；维持血液透析；治疗结果

慢性肾脏病及其引起的终末期肾病发病率逐年攀升，全球维持性透析患者人数更是成倍增加，在1990年约为42万，到2000年为106.5万人，到2010年已超过250万人[1]。根据发达国家肾衰发病率估算，我国未来需要维持性血液透析的患者将会逾百万人。我国目前终末肾脏病患者5年生存率仅为18.3%[2]，花费高，预后差，生存质量低，合并症多是维持性血液透析患者存在的共同问题，而以上问题主要是透析不充分，毒素清除不全所致[3,4]。目前常规血液透析主要清除尿素、肌酐等小分子水溶性毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素不能有效清除，导致顽固性高血压、顽固性皮肤瘙痒、肾性骨病等并发症，严重影响患者的生存质量和生存期。有研究显示，组合性人工肾是血液透析(HD)联合血液灌流(HP)，可提高中大分子毒素清除能力，改善神经传导速度，对缓解皮肤骚痒，血压控制等具有明显的作用[5]，但目前国内系统性研究笔者较为少见。为此本研究对组合性人工肾对维持血液透析患者透析充分性、毒素清除、透析后综合状态及并发症发生情况进行观察，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2015年1～6月收治的维持血液透析患者84例，原发疾病分别为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害等。患者随机分为2组， 42例给予组合性人工肾(HD+HP)透析患者为HD+HP组，其中男31例，女11例；平均年龄(51.8±1.9)岁；透析时间6～11个月，平均(8.0±1.4)个月；42例采用常规血液透析(HD)患者为HD组，其中男30例，女12例；平均年龄(49.8±1.4)岁；透析时间5～11个月，平均(7.7±1.1)个月；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者研究方案、研究目的了解并签署知情同意书后实施。

1.2纳入与排除标准

1.2.1入选标准：①透析龄>3个月；②年龄>18周岁；③透析方案固定，近一个月内未行常规血液透析外的血液净化治疗，每周透析2～3次，每次透析时间 4～4.5 h。

1.2.2排除标准:①近三个月内接受过激素、输血或免疫抑制剂治疗；②合并活动性肝炎、急性感染、血管炎及无法控制的心力衰竭等疾病；③近一个月内有外伤或手术史；④观察期间出现全身性感染。

1.3透析方法

1.3.1HD组：透析机为费森尤斯4008B、贝朗Dialog透析机，透析AB液由专人配置(康盛透析干粉)。透析器为金宝SLR，聚矾膜面积为1.4 m2，透析液流速500 ml/min,血流速250 ml/min，清除系数11.3 ml·h-1·mm Hg-1),碳酸氢盐缓冲液,钙离子浓度1.5 mmol/L，低分子肝素抗凝，治疗时间为4～4.5 h。

1.3.2HD+HP组：透析器、透析液等均与HD组相同，先于HA130树脂吸附一次性血液灌流器(丽珠医用生物材料厂)静脉端串联透析器，用2 000 ml 0.9%氯化钠溶液充满灌注器后，再用含20 ml肝素的0.9%氯化钠溶液500 ml充满灌注器和管道闭路循环15 min，同时用手轻拍排除气泡和除去微粒，并使吸附剂尽量膨胀后开始治疗，治疗时血流量为200 ml/min，低分子肝素抗凝。灌流联合透析2 h,待灌流器饱和后取下灌流器继续透析2 h，治疗时间为4～4.5 h。

1.4观察指标(1)血压：观察时间为12周，于透析前、透析12周透析开始前患者于静息状态下检测3次取平均数；(2)尿素清除率(URR)和尿素动力学指数(KT/V)：URR=100×(1-透析后BUN/透析前BUN)；应用Daugirdas第二代对数公式[6]计算Kt/V=-In(透析后BUN/透析前BUN-0.008×透析时间)+(4-3.5×透析后BUN/透析前BUN )×超滤量/透析后体重,观察时间为12周，每月计算1次，取平均数；(3)皮肤瘙痒评分：透析前、12周后根据皮肤瘙痒范围、频度、严重程度三方面评定，总分为40分，分值越高，瘙痒程度越严重；(4)血磷、全段甲状旁腺素(iPTH)：比较透析前、透析12周后血磷、iPTH水平变化；(5)综合状态比较：所有患者随访至2016年12月，比较2组体重指数(BMI)、URR、血清白蛋白(ALB) 、钙磷乘积达标率；(6)并发症比较：比较末次随访时2组皮肤瘙痒、心血管并发症、末梢神经感染异常及肾性骨病或关节病变发生率。

2　结果

2.12组患者血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分比较2组患者入组时血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。透析12周后HD+HP组血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分均较入组时明显降低(P<0.05)，而且透析12周后2组血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别血磷(mmol/L)入组时12周后iPTH(μg/L)入组时12周后皮肤瘙痒评分(分)入组时12周后HD+HP组3.11±0.381.63±0.27*450.15±52.4221.85±32.16*22.14±3.2211.20±2.11*HD组3.07±0.292.48±0.26*442.34±56.28399.51±40.18*21.85±2.9421.08±3.02 t值0.2263.6480.1939.2910.08211.048 P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与入组时比较，*P<0.05

2.22组透析充分性比较2组患者入组时收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。透析12周后HD+HP组收缩压明显低于HD组(P<0.05)，HD+HP组URR和KT/V均高于HD组(P<0.05)。见表2。

2.32组并发症发生情况比较HD+HP组心血管并发症、皮肤骚痒、末梢神经感染异常和肾性骨病或关节病变发生率均低于HD组(P<0.05)。见表3。

2.42组综合状态比较HD+HP组平均随访(20.1±1.3)周，HD组平均随访(19.8±1.2)周。末次随访HD+HP组BMI、URR、ALB和钙磷乘积达标率均高于HD组(P<0.05)。见表4。

组别收缩压(mmHg)入组时12周后舒张压(mmHg)入组时12周后URR(%)KT/VHD+HP组146.3±11.8127.6±8.2*85.2±6.382.4±5.470.26±8.201.58±0.17HD组144.1±12.3145.6±10.884.9±4.885.1±6.260.24±7.331.30±0.08 t值0.42610.6830.5171.0718.0256.327 P值>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：与入组时比较，*P<0.05

表3　2组患者并发症发生情况比较　n=42,例(%)

表4　2组患者相关指标达标比较　n=42,例(%)

3　讨论

血液透析是根据膜平衡原则将含一定化学成分的透析液和患者血液同时引入透析器内，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、弥散与超滤作用，达到清除毒性物质、代谢产物，纠正水、电解质平衡紊乱的目的[7]。维持性血液透析患者预后差，病死率较高，即使在经济发达国家，患者每年的病死率也接近20%[8]。由于肾功能不全患者常出现食欲不振，恶心、呕吐、腹泻等导致饮食总量减少，大多数患者伴有营养不良、低钙血症、高磷血症等。有研究表明，维持性血液透析患者的预后主要取决于透析是否充分、毒素清除是否完全、血磷水平、营养状况等，而心脑血管并发症、营养不良、高磷血症等是维持性血液透析患者死亡的主要原因[9]。常规血液透析除可清除尿毒症患者血液中的肌酐、尿素、尿酸等小分子毒素、废物和多余水分，还可补充肌体必需的养分和电解质，纠正体液失衡，但对中、大分子毒素清除效果不佳，当其蓄积到一定的程度，会导致血磷、iPTH等水平升高，引发高磷血症及相关并发症，影响患者的生存质量，甚至危及生命[10]。

临床上一般采用延长透析时间或夜间长时间透析的方式来提高中、大分子毒素的清除效果，但作用仍有限，患者的综合状态并无明显改善。HP是通过吸附剂的吸附作用，将尿毒症患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，使其吸附血液中的内源性和外源性毒素后，再将净化的血液回输体内。HP联合HD可清除血液中中、大分子毒素和与蛋白结合的小分子。Winchester等[11]研究表明，HP+HD单次治疗后患者瘦素浓度可降低32%。娄探奇等[12]研究显示，HP+HD可有效清除PIH，对缓解尿毒症患者皮肤瘙痒有显著作用。说明组合性人工肾是清除中、大分子毒素的理想方法。本研究观察42例采用组合性人工肾治疗的终末期肾脏病患者透析相关指标，并与42例HD组患者进行比较，2组患者入组时一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。采用各自的透析方法治疗12周后，HD+HP组血磷、iPTH和皮肤瘙痒评分均低于HD组(P<0.05)，收缩压明显低于HD组(P<0.05)，2组透析充分性指标比较显示，HD+HP组URR和KT/V值均高于HD组(P<0.05)。说明组合性人工肾对提高患者的预后有利。

长期血透患者主要并发症为心血管疾病、贫血、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、感染及营养不良。而患者钙、磷、URR、KT/V、PTH水平与病死率有关。由于HD+HP组患者透析较HD组充分，控制了血液中毒性物质的蓄积，因此并发症发生率明显降低。本研究观察了2组患者心血管疾病、肾性骨病等相关并发症显示，HD+HP组心血管并发症、皮肤骚痒、末梢神经感染异常和肾性骨病或关节病变发生率均低于HD组(P<0.05)。据我国2011年透析资料登记显示，长期维持血液透析患者ALB达标率仅为36.9%。本研究中HD组患者ALB达标率为40.48%，与全国登记资料相符。而HD+HP组末次随访，ALB达标率为66.67%，明显高于HD组和全国平均水平，同时患者BMI、URR和钙磷乘积达标率均明显高于HD组，说明组合性人工肾可减少长期血透患者相关并发症，改善患者的综合状态，对提高预后具有积极的作用。

血液净化作为终末期肾脏病有效的治疗手段之一,其治疗效果己得到公认。随着新型血液净化技术的出现,使尿毒症患者血液中毒性物质的清除更加彻底。组合型人工肾可清除体内中、大分子毒素，有效降压，并纠正钙磷代谢紊乱，从而阻止或减少了继发性甲

状旁腺功能亢进血症引起的多脏器损害的发生。

1刘丽,汪吉平,单新莉,等.组合型人工肾治疗尿毒症性皮肤瘙痒的疗效观察及护理.中华全科医学,2014,12:302-303,306.

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3林玲,汪贤聪,夏悦,等.组合型人工肾治疗维持性血透患者合并急性湿疹1例.中国中西医结合皮肤性病学杂志,2013,12:259.

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6Navab KD,Elboudwarej O,Gharif M.Chronic inflammatory disorders and aeeelerated atheroselerosis:ehronic kidney disease.Curr Pharm,2011,17:17-20.

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10毛明英,李明鹏,陈德政,等.组合型人工肾对长期透析患者的睡眠质量影响.四川医学,2013,34:1104-1106.

11Winchester JF，Ronco C，Brady JA，et al．The next step from high-nux dialysis：application ofsorbent technology.Blood Purification，2002，20:81-86.

12娄探奇，王成，石成刚,等．3种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究.中国血液净化，2004，3：330-333．

Effects of combination artificial kidney on the prognosis of patients with maintenance hemodialysis

XIAOJian,MABin,SHIPing,etal.

DepartmentofNephropathy,CentralHospitalofGuangyuanCity,Sichuan,Guangyuan628000,China

ObjectiveTo observe the effects of combination artificial kidney on the prognosis of patients receiving maintenance hemodialysis.MethodsEighty-four patients who underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to June 2015 were randomly divided into two groups, in whom 42 patients were treated by combination artificial kidney dialysis (HD+HP group),however,the other 42 patients were treated by conventional hemodialysis (HD group),and the changes of blood pressure, blood phosphorus, parathyroid hormone (iPTH), itch of skin and dialysis efficiency were observed and compared between two groups,with follow-up until December 2015 for all the patients,the general status and incidence of complicatioms were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of blood phosphorus,iPTH, skin itch scores and systolic pressure in HD+HP group after 12-week dialysis were significantly lower than those in HD group (P<0.05),however, the levels of URR and KT/V were significantly higher than those in HD group (P<0.05). The average follow-up time in HD+HP group was (20.1±1.3) weeks,which in HD group was (19.8±1.2) weeks. The levels of BMI,URR,ALB and up to the standard rate of calcium-phosphorus product in HD+Hp group at the last folow-up were significantly higher than those in HD group (P<0.05). The incidence rates of cardiovascular complications, skin itch, peripheral nerve infection, renal osteopathy or arthropathy in HD+HP group were significantly lower than those in HD group (P<0.05).ConclusionThe effects of combination artificial kidney dialysis are superior to those of conventional hemodialysis,which can remove the middle or macromolecular toxins that can not be removed by conventional hemodialysis, moreover, which can control blood pressures and calcium-phosphorus balance,improve the general status and prognosis of patients with terminal stage renal failure.

combination artificial kidney; maintaining blood dialysis; treatment outcome

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.017

628000四川省广元市中心医院肾病内科

R 459.5

A

1002-7386(2016)17-2619-04

2016-02-11)