透明质酸钠注射结合补肾祛痰方治疗肥胖患者膝骨关节炎的临床研究

唐剑邦，　吴宇峰，　高大伟，　郑炜宏，　何君源

（广东省中山市中医院，广东中山　510280）

透明质酸钠注射结合补肾祛痰方治疗肥胖患者膝骨关节炎的临床研究

唐剑邦，吴宇峰，高大伟，郑炜宏，何君源

（广东省中山市中医院，广东中山510280）

【目的】探讨膝关节腔内注射透明质酸钠结合补肾祛痰方治疗肥胖患者膝骨关节炎的临床疗效。【方法】将80例肥胖型膝骨关节炎患者随机分为对照组和治疗组各40例，对照组给予膝关节腔内注射透明质酸钠，治疗组在对照组基础上加服补肾祛痰方。连续治疗5周后，采用视觉疼痛模拟评分（VAS）、西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分比较2组治疗前后及组间的疗效差异。【结果】（1）治疗后，2组VAS及WOMAC评分均较治疗前显著降低（P＜0.01），且治疗组的降低作用均优于对照组（P＜0.05）。（2）治疗组的总有效率为92.5%，对照组为77.5%，治疗组的疗效优于对照组（P＜0.05）。【结论】透明质酸钠结合补肾祛痰方可显著改善肥胖型膝骨关节炎患者的膝关节功能和症状。

肥胖；膝骨关节炎；补肾祛痰方；透明质酸钠

膝骨关节炎（osteoarthritis，OA）是多因素导致的以膝关节软骨破坏为主并同时累及关节周围骨骼、肌肉、韧带和滑膜的一种慢性退行性关节病变［1］，主要的病理表现为膝关节软骨丢失、软骨下骨硬化和囊性变以及骨赘形成引起关节疼痛、肿胀和进行性功能障碍。膝骨关节炎的发病率和患病率均非常高，尤其在老年人群中患病率超过37%［2］，尤以肥胖患者为主，严重影响了患者的生产、生活能力和生活质量，并且导致了巨大的医疗卫生支出［3］。既往多采用口服非甾体消炎止痛药镇痛，但远期效果一般且多伴有严重胃肠道副作用。本研究从2014年3月至2016年2月采用关节腔注射透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH）配合自拟补肾祛痰方治疗肥胖型膝骨关节炎患者，取得满意效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象及分组

本研究病例均为中山市中医院骨伤科2014年3月至2016年2月收治的肥胖型膝骨关节炎患者，共80例。采用随机数字表法将符合要求的病例随机分为对照组和治疗组，每组各40例。

1.2诊断标准

参照美国风湿病学会2001年提出的膝骨关节炎诊断标准［4］：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（负重位）提示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数（WBC）＜2 000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵时间≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可诊断。

1.3病例选择标准

①符合上述膝骨关节炎诊断标准；②排除合并其他关节病、发热或感染病例；③体质量指数（BMI）＞28 kg/m2；④自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组给予膝关节腔内注射透明质酸钠治疗。用法：患者仰卧，常规消毒皮肤，患膝处于屈曲90°位，选择髌韧带外侧为穿刺点，行关节腔穿刺，证实在关节腔后（如有关节积液可先行抽出积液），注射透明质酸钠2 mL（20 mg，国药准字Had0067379，山东博士伦福瑞达制药有限公司出品），每周1次，连续5周。

1.4.2治疗组在对照组基础上加用自拟补肾祛痰方口服治疗。补肾祛痰方药物组成：法半夏10 g、陈皮15 g、苍术10 g、骨碎补15 g、川牛膝10 g、熟地黄15 g、续断15 g、杜仲15 g、川芎10 g、甘草5 g。上述药物水煎服，每日1剂，连服5周。

1.5观察指标

1.5.1视觉疼痛模拟评分（VAS）VSA评分是将疼痛的程度用0至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度挑选一个数字代表疼痛程度。

1.5.2西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）可视化量表［5］指导患者回答48 h内关节的每个情况，共3大部分。评分说明：没有困难0；轻微1；中等2；非常3；极端4。疼痛：（1）在平地上走路时；（2）上下楼梯时；（3）晚上睡觉时；（4）坐起或者躺下时；（5）站立时。僵直：（1）早晨刚醒来时；（2）在以后时间内坐、卧或休息之后时。进行日常活动的难度：（1）下楼时；（2）上楼时；（3）从座位上站起来时；（4）站立时；（5）向前弯腰时；（6）在平地上行走时；（7）进出小轿车或者上下公共汽车时；（8）购物时；（9）穿袜时；（10）起床时；（11）脱袜时；（12）躺在床上时；（13）进出浴缸时；（14）坐着时；（15）坐马桶上或从马桶上站起来；（16）干重体力家务活时；（17）干轻体力家务活时。

1.6疗效判定标准

疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则》［6］。临床痊愈：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少≥95%，关节活动正常。显效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少≥70%，关节活动不受限。有效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少≥30%且＜70%，关节活动改善。无效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少＜30%，关节活动无变化。

1.7统计方法

采用SPSS 20.0软件进行数据的统计分析。计量资料用均数 ±标准差（±s）表示，治疗前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较用Wicoxon秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1基线资料比较

治疗组40例患者中，男性9例，女性31例；年龄43～85岁，平均（59.1±5.6）岁；单膝23例，双膝17例；病程5个月～10年，平均（2.5± 0.4）年。对照组40例患者中，男性8例，女性32例；年龄45～83岁，平均（60.3±7.6）岁；单膝27例，双膝13例；病程6个月～11年，平均（2.1 ±0.3）年。2组患者的性别、年龄、病位、病程等方面资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组的基线特征基本一致，具有可比性。

2.22组治疗前后VAS及WOMAC评分比较

表1、表2结果显示：治疗前，2组VAS及WOMAC评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组VAS及WOMAC评分均较治疗前显著降低（P＜0.01），但治疗组的降低作用均优于对照组，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1　2组治疗前后VAS评分比较Table 1　Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

表1　2组治疗前后VAS评分比较Table 1　Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组N 40 40治疗前7.76±1.53 7.83±1.62治疗后2.65±1.06①②4.02±1.12①

表2　2组治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

表2　2组治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment　（±s，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组N 40 40治疗前57.13±9.67 55.93±8.62治疗后15.89±8.87①②25.01±7.42①

2.32组临床疗效比较表3结果显示：治疗组总有效率为92.5%，对照组为77.5%；治疗组的疗效优于对照组，组间比较（经Wicoxon秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3　2组临床疗效比较Table 3　Comparison of therapeutic effect of the two groups　n（p/%）

3　讨论

3.1膝关节穿刺点的选择

常用的膝关节穿刺点有髌上、髌下内外侧四点。作者的体会是穿刺点以髌下外侧穿刺点最常用。因为膝骨关节炎患者之髌股关节常有病变，导致髌股关节骨赘形成，关节软骨磨损而致间隙狭窄，加之髌股关节形成的内外侧夹角不大，穿刺时极易刺伤骨质而致患者膝关节剧痛。膝骨关节炎绝大多数是胫股内侧间室的病变，内侧的骨赘形成和关节间隙的狭窄同样会造成穿刺的困难和骨质的易损性，而采用髌下外侧穿刺点可避免这些问题。

3.2透明质酸钠治疗膝骨关节炎的机理

其机理主要有以下几点［7］：（1）提高关节腔内HA的含量，覆盖于关节软骨和滑膜的表面，修复已破坏的生理屏障，防止软骨基质进一步丢失，保护关节软骨。（2）增强关节滑液的含量，润滑关节腔，增加关节的活动度。（3）通过分子筛作用，限制炎性介质的扩散，对关节软骨起化学保护作用。（4）促进滑膜细胞合成自身HA，同时进入软骨表层与蛋白多糖结合，修复软骨。（5）对痛觉感受器的稳定以及屏蔽痛觉受体以减轻疼痛。

3.3现代医学对膝骨关节炎与肥胖的认识

肥胖被看作是导致OA发生发展的一大因素。在研究肥胖与OA的关系中，越来越多的学者们发现肥胖是一种全身系统性的低度炎性状态，脂肪组织也被认为是真正的内分泌器官，可以分泌一系列细胞因子，比如白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α），并且还可分泌一类被称作脂肪因子（adipokines）的类激素物质，包括 leptin、adiponectin、resistin等［8］。这些脂肪因子被看作是联系肥胖和关节炎的潜在系统性因子［9］。

3.4中医对膝骨关节炎与肥胖的认识

膝骨关节炎属中医“膝痹”范畴，中医认为，该病以肝肾亏虚为基础，以虚为本，并有痰、瘀之实，属本虚标实之痹痿兼证［10］。关节软骨主要由关节滑液来营养，关节液属中医“津液”范畴。而痰则是津液代谢的病理产物，由此推测关节积液与痰之间存在着某种必然的联系。自古有“肥人多痰”之说，清代叶天士指出：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”，阐明肥胖人的病理属性是本虚标实，气虚阳虚为本，多痰多湿为标。“肥人多痰湿”，肥胖之人常因过食膏粱厚味，损伤脾胃，健运失职而聚湿生痰。苏庆民［11］研究发现：肥胖人群中痰湿体质的发生率为73.37%，痰湿体质与肥胖的相关度为67.06%。研究发现，膝骨性关节炎患者多体型肥胖，且爱好活动，有长期慢性劳损史。体胖年高之人，脾失健运，肝肾渐已不足，水湿不化，水不归源，留而生湿，化而成痰，痰随气机升降而流注，内达脏腑，至筋骨皮肉关节，无处不到。而痰的来源主要是脾肾虚弱。肾主蒸化水液，肾阳不足，气化失职水液聚而成痰；脾主运化水液，脾失健运，运化失常则水湿内停，所以脾肾虚弱则痰湿易于内生；瘀血停滞，久而化痰。痰湿阻滞，则气血运行不畅，加重瘀血。湿邪困脾，运化失常，则气血生化无源，肾精肝血无以补充，加重肝肾亏虚。所以痰湿一旦形成，既是病理产物，也是致病因素，故云“百病皆由痰作祟”［12］。

基于以上认识，本研究采用自拟补肾祛痰方治疗肥胖型膝骨关节炎患者，方中半夏、陈皮、苍术燥湿化痰，牛膝、熟地黄、续断、杜仲补肝肾、强筋骨，川芎行气燥湿、活血止痛，甘草调和药性，诸药合用，共奏补肾祛痰之功效。研究结果显示：治疗组的疗效优于对照组（P＜0.05），且治疗组对VAS及WOMAC评分的降低作用均优于对照组（P＜0.05），表明透明质酸钠结合补肾祛痰方可显著改善肥胖型膝骨关节炎患者的膝关节功能和症状。

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［12］陈卓夫，刘定安，舒海奇，等.化痰软坚片治疗骨性关节炎的实验研究［J］.中医正骨，2002，14（7）：3.

【责任编辑：陈建宏】

Clinical Study of Intra-articular Injection of Sodium Hyaluronate Combined with Formula for Tonifying Kidney and Resolving Phlegm in Treating Obesity Patients with Knee Osteoarthritis

TANG Jianbang，WU Yufeng，GAO Dawei，ZHENG Weihong，HE Junyuan
（Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 510280 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm for the treatment of the obesity patients with knee osteoarthritis.Methods Eighty cases of obesity patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group and treatment group，40 cases in each group.The control group was treated with injection of sodium hyaluronate into the knee joint cavity，and the treatment group was treated with injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm.After treatment for 5 continuous weeks，visual analogue scale（VAS）scores and Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）scores were observed for comparing the therapeutic efficacy of the two groups.Results（1）After treatment，VAS scores and WOMAC scores of the two groups were obviously decreased（P＜0.01 compared with those before treatment），and the decrease of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.05）.（2）The total effective rate of the treatment group was 92.5%，and that of the control group was 77.5%，the difference being significant（P＜0.05）.Conclusion Injection of sodium hyaluronate into knee joint cavity combined with formula for tonifying kidney and resolving phlegm is effective on improving the knee joint function and relieving symptoms of the obesity patients with knee osteoarthritis.

obesity；knee osteoarthritis；formula for tonifying kidney and resolving phlegm；sodium hyaluronate

R274.9

A

1007-3213（2016）04-0465-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.005

2016-03-10

唐剑邦（1980-），男，副主任医师；E-mail：85945915@qq.com

吴宇峰（1971-），男，主任医师；E-mail：41070351@qq.com

国家中医药管理局科研立项项目（编号：JDZX2015268）